吞咽障礙的臨床治療

1、吞咽障礙的臨床治療湖北省中醫(yī)院推拿科/康復(fù)醫(yī)學(xué)科丁 勇定義定義 吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。 正常吞咽過(guò)程口腔期咽腔期食道期吞咽障礙常見(jiàn)癥狀 吞咽時(shí)或吞咽后咳嗽、嗆咳 飲食或飲水時(shí)發(fā)生哽噎 食物粘著于喉嚨內(nèi)的感覺(jué) 喉嚨內(nèi)有塊狀物的感覺(jué) 在吞咽時(shí)可能會(huì)有疼痛癥狀 原因不明的肺炎，且反復(fù)發(fā)生影響吞咽能力的因素 疾病 結(jié)構(gòu)異常 藥物影響 焦慮、抑郁 環(huán)境因素改變?cè)u(píng)估評(píng)估過(guò)程 攝食前評(píng)價(jià) 攝食時(shí)觀察 實(shí)驗(yàn)室(功能性)檢查評(píng)估方法 吞咽障礙臨床檢查法 口腔功能評(píng)估 吞咽功能評(píng)估 反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn) 飲水試驗(yàn) 攝食-吞咽過(guò)程的評(píng)估臨床功能性檢查食道

2、吞鋇造影檢查（Barium Esophagram）氣鋇雙重食道造影檢查（Air Contrast Esophagram）吞咽X線熒光透視檢查或吞咽造影檢查（Video floroscopicSwallowing Study，VFSS）吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)吞咽電視內(nèi)窺鏡檢查（VideoendoscopySwallowing Study，VESS）測(cè)壓檢查（Manometry）咽部熒光核素掃描檢查（Bolus Scintigraphy）超聲波檢查（Ultrasonography）表面肌電圖（Surface Electromyography，sEMG）吞咽障礙VFSS表現(xiàn)滯留(Pooling) 吞咽

3、前，內(nèi)容物積聚在會(huì)厭谷或梨狀竇時(shí)的狀況殘留(Residuals) 吞咽完成后內(nèi)容物仍留在會(huì)厭谷或梨狀竇的狀況溢出(spillage) 在會(huì)厭谷或梨狀窩的內(nèi)容物積聚超過(guò)其容積，流出來(lái)的狀況時(shí)序及協(xié)調(diào)性(timing & coordination) 吞咽過(guò)程中，口、咽、食道三者之間的相互關(guān)系及吞咽時(shí)間, 嚴(yán)重者出現(xiàn)返流誤吸、滲漏(aspiration , Penetration) 滲漏: 食物或液體進(jìn)入喉前庭。 誤吸: 食物或液體通過(guò)喉前庭進(jìn)入氣道、肺環(huán)咽肌功能障礙(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)環(huán)咽肌不能及時(shí)松弛或發(fā)生肌肉痙攣表現(xiàn)形式: 松弛/開(kāi)放缺乏 松

4、弛/開(kāi)放時(shí)間不當(dāng) 松弛/開(kāi)放不完全發(fā)生率 腦干病變中由于CPD引起的吞咽障礙高達(dá)80% Martino R, et al. Stroke, 2005. 傳統(tǒng)康復(fù) 現(xiàn)代康復(fù)治療 傳統(tǒng)康復(fù)傳統(tǒng)康復(fù)v 理論基礎(chǔ)直接經(jīng)過(guò)咽喉部的經(jīng)直接經(jīng)過(guò)咽喉部的經(jīng)脈：脈：任脈任脈“起于中極之下起于中極之下. . 循腹里，上關(guān)元，至咽循腹里，上關(guān)元，至咽喉喉” ，足太陰足太陰脾經(jīng)脾經(jīng)“上膈，挾咽，連舌本散舌下上膈，挾咽，連舌本散舌下” ，足陽(yáng)明足陽(yáng)明胃經(jīng)胃經(jīng)“其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨” ，足少陰足少陰腎經(jīng)腎經(jīng)“其直者其直者. . 入肺中，循喉嚨，挾舌本入肺中，循喉嚨，挾舌本”,足厥陰

5、足厥陰肝經(jīng)肝經(jīng)“挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨后嚨后” 。 另外，其他經(jīng)絡(luò)通過(guò)表里關(guān)系、銜接關(guān)系或直接另外，其他經(jīng)絡(luò)通過(guò)表里關(guān)系、銜接關(guān)系或直接或間接與以上經(jīng)脈相通；還有部分腧穴由于其位于或或間接與以上經(jīng)脈相通；還有部分腧穴由于其位于或靠近咽喉部，為具有靠近咽喉部，為具有“近治作用近治作用”的腧穴；此外，還的腧穴；此外，還有部分經(jīng)外奇穴經(jīng)長(zhǎng)期的實(shí)踐證明有著特殊的治療作有部分經(jīng)外奇穴經(jīng)長(zhǎng)期的實(shí)踐證明有著特殊的治療作用，像夾廉泉等。用，像夾廉泉等。 傳統(tǒng)康復(fù)p推拿p針灸p中藥推拿穴位按壓 取風(fēng)池、翳風(fēng)、百會(huì)、四神聰、廉泉、水溝、合谷、豐隆。 采用持久、力勻、

6、柔和的手法按壓上述穴位，使之產(chǎn)生酸、麻、重、脹等得氣效應(yīng)。 每日按壓2次，每次每穴位按壓5 min，6 d為1個(gè)療程。針灸1.頭針療法 取人中、百會(huì)、四神聰、雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)、角孫、太陽(yáng)、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、啞門(mén)、風(fēng)府、阿是穴等配內(nèi)關(guān)、三陰交 ，人中穴針尖朝向百會(huì)，頻頻捻針，以患者雙眼角出淚濕潤(rùn)為度。針灸2.項(xiàng)針療法（1）項(xiàng)叢五針(風(fēng)府、雙風(fēng)池、雙翳風(fēng))為主穴，急性期配廉泉、外金津玉液；慢性期配頸1-5夾脊、完骨、廉泉、外金津玉液。（2）配合針刺水溝、合谷、通里、豐隆。 每天1次，10次為1個(gè)療程。 針灸3.舌針療法v 點(diǎn)刺金津、玉液v 針刺舌三針，用23寸毫針向舌根方向斜刺115寸（廉泉穴上0.5寸

7、為第一針，又稱上廉泉，左右旁開(kāi)1寸為第2.3針）v 雙側(cè)合谷，用225寸毫針，直刺l寸，用捻轉(zhuǎn)及提插復(fù)合手法快速行針，留針2030分，行針后囑病人練習(xí)吞咽動(dòng)作。 每天1次，10次為1個(gè)療程。針灸4.耳針療法取體穴配耳穴治療體穴取天突、豐隆、水溝、合谷、通里、豐隆。耳穴取神門(mén)、交感、皮質(zhì)下、食道、賁門(mén)，先用探棒在穴區(qū)找壓痛點(diǎn)，用5分毫針進(jìn)針，留針30min，兩側(cè)交替針刺。 每天1次，10次為1個(gè)療程。針灸5.咽后壁點(diǎn)刺法v 選用34寸芒針，點(diǎn)刺懸雍垂兩側(cè)之咽后壁，每側(cè)35點(diǎn)，可有少量出血或無(wú)，不留針。配穴為風(fēng)池、翳風(fēng)、內(nèi)關(guān)、天突、水溝、合谷、豐隆。 每日1次，10次為1療程，針灸6.電針療法 電

8、針刺增音(甲狀軟骨兩側(cè)凹陷處)，扶突透人迎治療,雙增音穴一對(duì)電極，雙側(cè)扶突透人迎一對(duì)電極，用低頻連續(xù)波，留針2030min。 每天1次，10次為1療程。7.針?biāo)幣浜戏ㄡ槾涕_(kāi)竅利咽法和開(kāi)竅取嚏散治療主穴：風(fēng)池、新設(shè)、頸百勞、天牖、三陰交、內(nèi)關(guān)，平補(bǔ)平瀉得氣后留針30min。取嚏散：水蛭、皂角、菖蒲、細(xì)辛、冰片，以2：2：2：2：1比例配制成細(xì)末，取散少許撮鼻吸入取嚏，每日3次，2天為1療程，針刺前應(yīng)用。8.水針療法維生素B1和磷酸川芎嗪混合液穴位注射治療主穴：廉泉、天柱(雙)、啞門(mén)，痰多配穴豐隆(雙)、足三里(雙)；胸悶配穴內(nèi)關(guān)(雙)；腹?jié)M配穴足三里(雙)。選用lOml注射器和五號(hào)注射針頭，廉泉

9、穴針尖向舌根方向刺入，針感至舌體后注藥，天柱、啞門(mén)針感放散至頸部及頭頸后注藥，每天1次，7次為1個(gè)療程。9.背俞穴埋線法 背俞穴埋線 心俞、肝俞、脾俞、肺俞、腎俞，10日埋1次，共治療3次。 針刺風(fēng)池、完骨、舌三針。 舌面及金津、玉液點(diǎn)刺放血。中藥辨證治療氣虛血瘀：癥見(jiàn)吞咽困難，飲水返嗆，或語(yǔ)言不清，或強(qiáng)哭強(qiáng)笑，伴有面色晄白，氣短乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱或細(xì)澀。治則：益氣養(yǎng)血，活血利咽。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：黃芪30g，地龍、歸尾各15g，赤芍12g，川芎、桃仁、紅花、桔梗、白術(shù)、木蝴蝶各10g，甘草6g。陰虛血瘀：癥見(jiàn)吞咽困難，飲水返嗆，或語(yǔ)言不清，或強(qiáng)哭強(qiáng)笑，伴有口干咽燥，手足心熱，舌紅絳或暗

10、紅，苔薄少津或少苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦而數(shù)。治則：滋陰活血利咽。方用會(huì)厭逐瘀湯加減：生地黃15g，玄參、麥冬、赤芍各12g，桃仁、紅花、桔梗、川芎、當(dāng)歸、杏仁各10g，枳殼、甘草各6g。痰瘀互結(jié)：癥見(jiàn)吞咽困難，飲水返嗆，或語(yǔ)言不清，或強(qiáng)哭強(qiáng)笑，伴有口黏多痰，口角流涎，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白或白膩，脈弦滑或沉澀。治則：化痰通絡(luò)，活血利咽。方用化痰通絡(luò)湯加減；白芥子、石菖蒲、郁金各15g，雞血藤、丹參各30g，水蛭、白術(shù)、川芎、桔梗各10g，甘草6g。 現(xiàn)代康復(fù)1.藥物治療 溴吡斯的明60mg tid2.基礎(chǔ)訓(xùn)練(口、顏面功能訓(xùn)練) 可以改善患者進(jìn)食功能，主要包括一些感官刺激、口部運(yùn)動(dòng)等3.電刺激

11、治療 可以立即獲得進(jìn)食功能的改善,即時(shí)效應(yīng)明顯，可作為綜合治療的重要組成部分, 如VitalStim等4.擴(kuò)張治療 解決環(huán)咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難5.攝食直接訓(xùn)練 改良姿勢(shì)或食物質(zhì)地以減少吞咽困難口、顏面功能訓(xùn)練口、顏面功能訓(xùn)練 1.感官刺激熱刺激：增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌張力降低，促進(jìn)感覺(jué)摩擦感：使肌張力正?；駝?dòng)感：增加本體感覺(jué)輸入，使張力正常拍感、掃感：增加口部意識(shí)，刺激低張肌肉口、顏面功能訓(xùn)練口、顏面功能訓(xùn)練 2.口部運(yùn)動(dòng)體操 內(nèi)容 口唇及面頰運(yùn)動(dòng)牙、顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)舌頭運(yùn)動(dòng) 療程最少兩星期每日4-5次，每次5-10分鐘 3.特殊輔助方法 (1)(1)門(mén)德耳森手法門(mén)

12、德耳森手法 ( (Mendelsohn Maneuver)Mendelsohn Maneuver)目的：可幫助提升咽喉以助吞咽功能步驟： 進(jìn)食一小口食物 咀嚼 吞咽 以食指及拇指將環(huán)甲骨上推口、顏面功能訓(xùn)練口、顏面功能訓(xùn)練(2)(2)聲門(mén)上吞咽聲門(mén)上吞咽 ( (Supraglottic Swallow)Supraglottic Swallow)目的：增加病人氣管的保護(hù)步驟： 吸一口氣及維持著 進(jìn)食一口食物 吞咽 呼出口氣及咳嗽 再吞一次 呼吸口、顏面功能訓(xùn)練口、顏面功能訓(xùn)練 (3)(3)用力吞咽及干吞用力吞咽及干吞(Effortful Swallow)(Effortful Swallow)多次

13、干吞，可清凈少量剩余在咽喉的食物口、顏面功能訓(xùn)練口、顏面功能訓(xùn)練作用價(jià)值 可以立即獲得進(jìn)食功能的改善,即時(shí)效應(yīng)明顯 可作為綜合治療的重要組成部分, 如VitalStim等適應(yīng)證 神經(jīng)性吞咽障礙 癌癥(頭、頸、肺) 放療前、中、后 肌肉障礙(環(huán)咽肌)注意事項(xiàng) 電極放置至關(guān)重要電刺激治療 電刺激器操作及技電刺激器操作及技術(shù)參數(shù)術(shù)參數(shù)電極按要求貼于不同解剖部位(舌肌、環(huán)咽肌及咽縮肌)采用雙向方波，波寬700ms固定頻率范圍在30-80HZ刺激強(qiáng)度5-11mA(0-25mA峰值電流輸出，可調(diào)電流)邊刺激邊做空吞咽或邊進(jìn)食VitalStim電刺激治療最常用的放置, 98%可采用伴有原發(fā)性會(huì)厭谷滯留和喉部

14、移動(dòng)功能障礙的患者大多數(shù)咽部及喉部運(yùn)動(dòng)缺陷治療口腔期吞咽困難結(jié)合間接訓(xùn)練擴(kuò)張治療概念 采用機(jī)械的方法,使得環(huán)咽肌張力、收縮性和/或彈性正常化,解決環(huán)咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難。適應(yīng)癥 中風(fēng)、放射性腦病等腦損傷所致環(huán)咽肌痙攣 頭頸癌癥術(shù)后疤痕化 放射治療后組織的放射性纖維化方法 用不同直徑的管子, 通過(guò)食管上括約肌, 使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張, 使之張開(kāi)。 通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行擴(kuò)張管種類 水銀擴(kuò)張管 氣囊擴(kuò)張管擴(kuò)張管直經(jīng) 成人 60 mm 兒童 48 mm傳統(tǒng)擴(kuò)張治療工具水銀擴(kuò)張水銀擴(kuò)張管管氣囊擴(kuò)張管氣囊擴(kuò)張管導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù) 球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù) 一般由醫(yī)生、治療師、一般由

15、醫(yī)生、治療師、護(hù)士合作完成此項(xiàng)治療操作。護(hù)士合作完成此項(xiàng)治療操作。 擴(kuò)張前準(zhǔn)備：擴(kuò)張前準(zhǔn)備： 14 14號(hào)乳膠導(dǎo)尿管一條、號(hào)乳膠導(dǎo)尿管一條、 水半杯、水半杯、 10ml 10ml注射器一個(gè)。注射器一個(gè)。 擴(kuò)張前先用棉簽蘸擴(kuò)張前先用棉簽蘸1%1%丁卡因插入鼻丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉。降低鼻黏膜孔以行局部黏膜麻醉。降低鼻黏膜的敏感性的敏感性. . 術(shù)后給予地塞米松術(shù)后給予地塞米松+-+-糜蛋白酶糜蛋白酶+ +慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。減少粘液分泌。擴(kuò)張前準(zhǔn)備擴(kuò)張前準(zhǔn)備擴(kuò)張的程序：操作步驟擴(kuò)張的程序：操作步驟 插管插管 確定確定經(jīng)經(jīng)食道食道入

16、口入口并完全穿過(guò)環(huán)咽肌并完全穿過(guò)環(huán)咽肌 （約30 cm) 注水注水6-7ml6-7ml 拔出管有卡住感覺(jué)拔出管有卡住感覺(jué) 抽出抽出適量適量水水 （如如球囊內(nèi)剩球囊內(nèi)剩 2ml 2ml）后上提 自覺(jué)自覺(jué)有有滑動(dòng)滑動(dòng)感覺(jué)感覺(jué)， 拉出適當(dāng)長(zhǎng)度后長(zhǎng)度后再注再注適量適量水水 上下輕輕移動(dòng)上下輕輕移動(dòng) 充分充分?jǐn)U張狹窄的部位擴(kuò)張狹窄的部位X X光造影下定位、標(biāo)記光造影下定位、標(biāo)記環(huán)咽肌下緣定位造影：環(huán)咽肌下緣定位造影： 7676泛影葡胺溶液泛影葡胺溶液10ml10ml充充盈導(dǎo)尿管球囊后，在盈導(dǎo)尿管球囊后，在X X光光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺(jué)外拉出，直到有卡住感覺(jué)或

17、拉不動(dòng)時(shí)，提示失遲緩或拉不動(dòng)時(shí)，提示失遲緩的環(huán)咽肌下緣所處位置，的環(huán)咽肌下緣所處位置，如箭頭所示。如箭頭所示。環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張時(shí)定位造影：環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張時(shí)定位造影： 7676泛影葡胺溶液泛影葡胺溶液2ml2ml充盈導(dǎo)尿充盈導(dǎo)尿管球囊后，在管球囊后，在X X光透視下，將導(dǎo)光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，球囊通過(guò)環(huán)尿管緩慢向外拉出，球囊通過(guò)環(huán)咽肌時(shí)的狀況。此時(shí)球囊已變形咽肌時(shí)的狀況。此時(shí)球囊已變形呈梨狀，系環(huán)咽肌張力過(guò)高壓迫呈梨狀，系環(huán)咽肌張力過(guò)高壓迫所致。在此處可進(jìn)行球囊擴(kuò)張。所致。在此處可進(jìn)行球囊擴(kuò)張。病例1：治療前：治療前： 進(jìn)食糊狀食物，可見(jiàn)環(huán)咽肌開(kāi)進(jìn)食糊狀食物，可見(jiàn)環(huán)咽肌開(kāi)放不全放不全(

18、(部分失馳緩部分失馳緩) )，咽腔底部有，咽腔底部有大量食物聚集，患者反復(fù)多次吞咽大量食物聚集，患者反復(fù)多次吞咽后后, , 少許食物才能通過(guò)食道上段入少許食物才能通過(guò)食道上段入口進(jìn)入食管中，食物進(jìn)入食道入口口進(jìn)入食管中，食物進(jìn)入食道入口后的流線變細(xì)，并有中斷，如箭頭后的流線變細(xì)，并有中斷，如箭頭所示。此外，可見(jiàn)咽腔底部食物溢所示。此外，可見(jiàn)咽腔底部食物溢入喉前庭，會(huì)厭谷有食物滯留和殘入喉前庭，會(huì)厭谷有食物滯留和殘留。留。 治療后：治療后： 15 15次球囊擴(kuò)張術(shù)后進(jìn)次球囊擴(kuò)張術(shù)后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過(guò)時(shí)團(tuán)通過(guò)時(shí), ,開(kāi)放正常，食開(kāi)放正常，食物流線連續(xù)，未見(jiàn)中斷，物

19、流線連續(xù)，未見(jiàn)中斷，誤吸消失誤吸消失。病例病例2： 治療前治療前: 進(jìn)食糊狀食物，環(huán)進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌完全不開(kāi)放咽肌完全不開(kāi)放( (完全失馳完全失馳緩緩) )?？梢?jiàn)會(huì)厭谷和梨狀竇有?？梢?jiàn)會(huì)厭谷和梨狀竇有食物滯留和殘留食物滯留和殘留, , 咽腔底部咽腔底部有大量食物聚集，食團(tuán)不能有大量食物聚集，食團(tuán)不能通過(guò)食道上段入口進(jìn)入食管通過(guò)食道上段入口進(jìn)入食管中中( (未見(jiàn)食物流線未見(jiàn)食物流線) )。食物溢。食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，圖中可見(jiàn)氣管內(nèi)食物流線。圖中可見(jiàn)氣管內(nèi)食物流線。 治療后治療后: : 4 4次球囊擴(kuò)張治次球囊擴(kuò)張治療后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽療后進(jìn)食糊狀食物，

20、環(huán)咽肌在食團(tuán)通過(guò)時(shí)肌在食團(tuán)通過(guò)時(shí), ,開(kāi)放正開(kāi)放正常，食物流線恢復(fù)，誤吸常，食物流線恢復(fù)，誤吸消失。消失。禁忌證與注意事項(xiàng)嚴(yán)重癡呆并不停說(shuō)話的患者由于使用鼻飼管而嚴(yán)重返流的患者藥物中毒所致吞咽困難的患者帶有心臟起搏器的患者慎用癲癇發(fā)作患者慎用帶有其他植入電極的患者慎用不要在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)禁忌處使用不要直接在腫瘤或感染區(qū)域使用不要直接在頸動(dòng)脈竇使用電極攝食直接訓(xùn)練攝食直接訓(xùn)練食物的形態(tài)及選擇稀流質(zhì)：水、牛奶、果汁、咖啡濃流質(zhì)：麥片飲料、加入加稠劑的水、湯、蛋羹糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等半固體：爛飯、軟面包、米飯等固體：餅干、堅(jiān)果等進(jìn)食時(shí)注意事項(xiàng)緩慢地進(jìn)食一口量：即最適于吞咽的每次攝食入口量進(jìn)食后用水沖去咽喉積聚物兼顧食物的色、香、味及溫度等空吞咽與交互吞咽盡量鼓勵(lì)患者自己進(jìn)食跟食物一起處理藥物藥片磨成粉狀或加入糊狀或飲料內(nèi)藥水加入凝固粉流質(zhì)稠度配方稀流質(zhì)(Thin)清水狀100ml水微稠流質(zhì)(Sightlythick)粥水狀,如番茄汁100ml水+2茶匙凝固粉輕稠流質(zhì)(Mildly Thick)例如:合桃露100ml水+3茶匙凝固粉中稠流質(zhì)(Medium Thick)奶昔狀,如芝麻糊、乳酪100ml水+4茶