血小板生理與功能

1、會計學(xué)1血小板生理與功能血小板生理與功能p所有的血細胞都來源于造血干細胞，血小板來源于巨核細胞， 是成熟的巨核細胞脫落下的一小塊胞質(zhì)；p巨核細胞是骨髓的造血細胞中數(shù)量最少，僅占髓樣有核細胞 總數(shù)的0.05%，但其產(chǎn)生的血小板卻對機體的止血功能極為重要。p一個成熟的巨核細胞可產(chǎn)生1000-6000個血小板p巨核細胞的增殖至少受兩種調(diào)節(jié)因子的作用，巨核細胞刺激因子（Meg-CSF）和促血小板生成素（TPO）血小板膜受體血小板膜受體配體配體表達表達分子量分子量功能功能糖蛋白Ib/IX/V假性血友病因子(vWF)、凝血酶細胞膜結(jié)構(gòu)125/22/82膜骨架鏈接結(jié)構(gòu)糖蛋白IIb/IIIa纖維蛋白原、假性血

2、友病因子、玻璃鏈接蛋白細胞膜結(jié)構(gòu)、血小板激活和分泌時在膜表面表達125/95聚集，粘附（次要）糖蛋白Ia/IIb膠原細胞膜結(jié)構(gòu)160/130粘附糖蛋白VI膠原細胞膜結(jié)構(gòu)61聚集FcIIAIgG細胞膜結(jié)構(gòu)/血小板-內(nèi)皮細胞相互作用蛋白酶激活受體-1/4凝血酶/P2Y1/P2Y2/P2X1二磷酸腺苷/血栓素A2受體血栓素/血小板內(nèi)皮相互作用P-選擇素P-選擇素糖蛋白受體-1細胞膜結(jié)構(gòu)，血小板激活和分泌時表達140血小板-內(nèi)皮相互作用血小板內(nèi)含物特征主要成分與功能顆粒每個血小板中有幾十個顆粒，呈圓形，直徑0.15-0.30pm,外有界膜包圍，呈中等電子密度血小板第4因子，血小板球蛋白，轉(zhuǎn)化生長因子，

3、纖維蛋白原、膠原組織活化肽III、FIII、蛋白S等致密顆粒直徑250-300nm，每個血小板中有4-8個致密顆粒，致密顆粒有較高的電子密度ADP、ATP、5-羥色胺、鈣離子和焦磷酸鹽溶酶體（顆粒）數(shù)目較少，有外界膜包圍，在形態(tài)上很難與顆粒區(qū)別開來含有組織蛋白酶DEO，并含有十多種酸性水解酶 GP IIb/IIIa 受體有纖維蛋白原、假性血友病因子和玻璃鏈接蛋白等，人工合成的RGD能夠競爭性抑制GP II/IIIa與其受體的結(jié)合，從而抑制血小板的聚集。 來源：從骨髓成熟的巨核細胞胞質(zhì)裂解脫落下來的具有生物活性的小 塊胞質(zhì) 數(shù)量：(100300)109L 形態(tài)：雙面微凸的圓盤狀， 體積小，無細胞

4、核，直徑23m 婦女在月經(jīng)期可減少50%75%，幼兒含量稍低 血小板約2/3在末梢血循環(huán)中，1/3在脾臟中，并在兩者之間相互交換調(diào)節(jié)因子調(diào)節(jié)因子成分成分分子分子量量作用階段作用階段作用機理作用機理巨核系集落刺激因子低分子糖蛋白46000祖細胞階段調(diào)節(jié)巨核系祖細胞的數(shù)量，骨髓中巨核細胞總數(shù)減少時促使該調(diào)節(jié)因子的生成增加促血小板生成素糖蛋白血小板生成階段1、增強祖細胞DNA的合成和增加多倍體的倍數(shù)；2、刺激巨核細胞合成蛋白質(zhì)；3、增加巨核細胞的總數(shù)，最終增加血小板的生成；1.粘附(adhesion)：與非血小板表面2.聚集(aggregation)：與血小板之間3.釋放(release): 釋放內(nèi)

5、含物（ADPAA5-HT等）4.收縮(contraction)：收縮蛋白5.吸附(adsorption)：凝血因子(I、V、XI、XIII)血小板生理特性粘附血管損傷內(nèi)皮下膠原血漿vWFvWF變構(gòu)血小板adhesion 血小板膜糖蛋白GP Ib暴露血小板生理特性聚集GPb/a上的纖維蛋白原受體暴露致聚劑Ca2+纖維蛋白原相鄰的血小板連接血小板aggregation生理性：凝血酶、 TXA2、ADP、腎上腺素、5-HT、組胺等病理性：細菌、病毒、免疫復(fù)合物、藥物等血小板聚集圖 第一聚集時相 第二聚集時相 發(fā)生迅速 發(fā)生緩慢 可逆性聚集 不可逆性聚集 低濃度ADP 中高濃度ADP致聚劑凝血酶凝血酶

6、膠原血栓烷A2(TXA2)最重要的致聚劑血小板聚集反應(yīng)的形式可因致聚劑的種類和濃度不同而有差異ADP：低濃度第一聚集時相； 中濃度第一時相結(jié)束后出現(xiàn)不可逆聚集，第二時相出現(xiàn)由血小板釋放內(nèi)源性ADP所致； 高濃度不可逆聚集；凝血酶：與ADP相似，呈劑量依賴方式，引起單向或雙向血小板聚集膠原：單向不可逆聚集，與內(nèi)源性ADP的釋放和TXA2的形成有關(guān)體外實驗中，血小板聚集會引起懸液的光密度降低，因此可根據(jù)血小板懸液的光密度變化來動態(tài)了解血小板聚集情況A：ADP引起血小板聚集時血小板懸液透光度的增加呈雙相變化，表面血小板先迅速發(fā)生聚集，然后解聚，進而發(fā)生更強的不可逆性聚集；B：膠原引起血小板聚集時血小

7、板懸液透光度呈單相性持續(xù)增高，表明血小板呈單一的不可逆性聚集。膜磷脂花生四烯酸AAPGI2PGG2、PGH2TXA2血小板聚集磷脂酶環(huán)氧化物酶TXA2合成酶PGI2合成酶 cAMP Ca2+ cAMP Ca2+TXA2：血栓烷A2；PGI2：前列環(huán)素；cAMP: 環(huán)磷酸腺苷； ：表示促進；：表示抑制阿司匹林阿司匹林AA作用途徑血小板生理特性釋放ADPATP5-HTCa2+ -血小板巨球蛋白PF4vWF纖維蛋白原等酸性蛋白水解酶組織水解酶血小板粘附活化釋放致密體、-顆粒、溶酶體血小板生理特性收縮血小板生理特性吸附1. 血管收縮 損傷刺激；血管壁的損傷 ；血小板釋放縮血管物質(zhì)，腎上腺素、5-羥色胺

8、、兒茶酚等2. 血小板血栓形成 血小板粘附、聚集在血管受損處,形成止血栓（初步止血） 3. 血液凝固 激活凝血系統(tǒng)，使血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，形成纖維蛋白網(wǎng)加固血小板血栓（有效止血） 第一步第二步第三步在纖維蛋白網(wǎng)的作用下網(wǎng)羅白細胞和紅細胞，形成穩(wěn)固的血栓活化的血小板釋放ADP5-HT等并合成TXA2反過來又作用于血小板的激活血小板通過GPIIb/IIIa受體活化與纖維蛋白原結(jié)合而聚集內(nèi)皮損傷，膠原暴露，血小板通過vWF與膠原粘附凝血系統(tǒng)血小板聚集纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性血小板增生癥原發(fā)性血小板增生癥病因臨床癥狀計數(shù)與功能治療措施原發(fā)性血小板增生癥原因未明的骨髓增殖性疾病，可能原因為放射化學(xué)、病

9、毒、遺傳因素等導(dǎo)致自發(fā)性出血，以腸胃出血為多，脾臟腫大，常伴有消化道潰瘍和血栓等1000-3000109/L血小板形態(tài)和功能異常1、骨髓抑制性藥物，如羥基脲、白消安等；2、干擾素；3、血小板分離術(shù)等繼發(fā)性血小板增生癥常見于慢性感染、惡性腫瘤、急性失血、溶血性貧血、手術(shù)藥物等引起的血小板過多生成一般無癥狀，部分病人有血栓形成外周血小板計數(shù)在4001000109/L和原發(fā)性的治療方法相似，若有血栓形成，采取相應(yīng)的抗血小板治療病因臨床診斷治療方法特發(fā)性血小板減少性紫癜與病毒感染密切相關(guān)，如孢疹病毒、EB病毒等常見于兒童和年輕女性，表現(xiàn)為粘膜出血，皮膚瘀斑紫癜等初始治療：服用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等二

10、線治療：環(huán)孢素A、硫唑嘌呤等繼發(fā)性血小板減少性紫癜血小板生成障礙或無效生成；血小板破壞增加或消耗過多；主要有血栓類微血管疾病等患者有病史，臨床表現(xiàn)為有皮膚粘膜瘀點紫斑，重者可能發(fā)生顱內(nèi)出血輸注血小板懸液、血漿置換治療等血栓性血小板減少性紫癜內(nèi)皮細胞受損，使其抗血栓能力降低皮膚粘膜出血，有不同程度的意識障礙和紊亂血漿置換為首選治療方法WAS綜合征（濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合癥）：一種罕見的遺傳性疾病，發(fā)病率為十 萬分之一，發(fā)病容易導(dǎo)致出血感染，女性攜帶但不發(fā)病，男性發(fā)病極易死亡。血流改變 血流淤滯與渦流血管損傷血小板因素：血小板增多、血小板活化凝血因素：纖溶因素： 纖溶活性降低膠原、微纖維暴露

11、血小板活化凝血因子釋放血栓形成是機體促凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)失衡的結(jié)果抗凝功能減弱促凝功能增強凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改變3、血栓類疾病阻塞急性事件栓塞慢性缺血動脈粥樣硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂血栓與粥樣斑塊融合血栓形成穩(wěn)定性斑塊體內(nèi)存在4大抗栓系統(tǒng)分別為：抑制血小板聚集系統(tǒng)（抗血小板藥物）滅活X因子和II因子系統(tǒng)（抗凝治療）蛋白C系統(tǒng)（自身固有的抗凝系統(tǒng)）纖溶系統(tǒng)（纖維蛋白溶解）藥物藥物常規(guī)劑量常規(guī)劑量半衰期及代謝半衰期及代謝主要適應(yīng)癥主要適應(yīng)癥藥理學(xué)藥理學(xué)藥物抵抗藥物抵抗阿司匹林負 荷 量 ：325mg；常規(guī)劑量：100mg/d.半衰期為：15-20min，由肝臟水解為乙酸和

12、水楊酸后，隨尿排泄。1.鎮(zhèn)痛解熱；2.抗炎抗風(fēng)濕等；3.抗血栓和血管疾病的阻力等；4.冠脈疾病術(shù)后的血栓的預(yù)防和治療；使環(huán)氧化酶530位上的絲氨酸殘基乙?；茐拿富罨行?，從而阻斷TXA2的生成而起抑制血小板聚集的作用。一次服用325mg即可抑制血小板90%的環(huán)氧化酶活性，血小板是無核細胞，不能重新合成環(huán)氧化酶，因此該抑制是不可逆的，可使血小板功能障礙持續(xù)一周。1.COX-1途徑引起的抵抗：劑量相關(guān)，受代謝的影響；非類固醇抗炎藥物，如布洛芬等；COX-1的基因多態(tài)性；2.COX-2導(dǎo)致的抵抗（阿司匹林對COX-2的作用較?。?.催眠藥、降血脂藥及利尿藥等導(dǎo)致的抵抗；氯吡格雷負 荷 量 ：3

13、00mg/600mg;常規(guī)劑量：75mg/d.主要由肝臟代謝，血中代謝產(chǎn)物主要是羧酸鹽衍生物，其對血小板聚集無影響。該主要代謝產(chǎn)物的消除半衰期為8h。預(yù)防和治療因血小板聚集導(dǎo)致的心腦血管疾病，如心急梗死、卒中、動脈粥樣硬化等血栓或血栓高風(fēng)險疾病。氯吡格雷通過選擇性地修飾ADP受體（P2Y12），使ADP不能與該受體結(jié)合，從而不可逆的抑制血小板膜GP IIb/IIIa受體的激活，以達到抑制血小板的聚集。1.外源性的因素，受代謝的影響，影響CYP3A4（鈣離子拮抗劑）及CYP2C19（質(zhì)子泵拮抗劑等）的藥物或該基因的突變患者均可導(dǎo)致氯吡格雷的低反應(yīng)性；2.內(nèi)源性的因素，劑量相關(guān)，以及年齡等因素；3

14、.藥物的相互作用和疾病，如他汀類藥物和糖尿病，高血壓等；p所有的血細胞都來源于造血干細胞，血小板來源于巨核細胞， 是成熟的巨核細胞脫落下的一小塊胞質(zhì)；p巨核細胞是骨髓的造血細胞中數(shù)量最少，僅占髓樣有核細胞 總數(shù)的0.05%，但其產(chǎn)生的血小板卻對機體的止血功能極為重要。p一個成熟的巨核細胞可產(chǎn)生1000-6000個血小板p巨核細胞的增殖至少受兩種調(diào)節(jié)因子的作用，巨核細胞刺激因子（Meg-CSF）和促血小板生成素（TPO）血小板膜受體血小板膜受體配體配體表達表達分子量分子量功能功能糖蛋白Ib/IX/V假性血友病因子(vWF)、凝血酶細胞膜結(jié)構(gòu)125/22/82膜骨架鏈接結(jié)構(gòu)糖蛋白IIb/IIIa纖

15、維蛋白原、假性血友病因子、玻璃鏈接蛋白細胞膜結(jié)構(gòu)、血小板激活和分泌時在膜表面表達125/95聚集，粘附（次要）糖蛋白Ia/IIb膠原細胞膜結(jié)構(gòu)160/130粘附糖蛋白VI膠原細胞膜結(jié)構(gòu)61聚集FcIIAIgG細胞膜結(jié)構(gòu)/血小板-內(nèi)皮細胞相互作用蛋白酶激活受體-1/4凝血酶/P2Y1/P2Y2/P2X1二磷酸腺苷/血栓素A2受體血栓素/血小板內(nèi)皮相互作用P-選擇素P-選擇素糖蛋白受體-1細胞膜結(jié)構(gòu)，血小板激活和分泌時表達140血小板-內(nèi)皮相互作用 來源：從骨髓成熟的巨核細胞胞質(zhì)裂解脫落下來的具有生物活性的小 塊胞質(zhì) 數(shù)量：(100300)109L 形態(tài)：雙面微凸的圓盤狀， 體積小，無細胞核，直徑23m 婦女在月經(jīng)期可減少50%75%，幼兒含量稍低 血小板約2/3在末梢血循環(huán)中，1/3在脾臟中，并在兩者之間相互交換在纖維蛋白網(wǎng)的作用下網(wǎng)羅白細胞和紅細胞，形成穩(wěn)固的血栓活化的血小板釋放ADP5-HT等并合成TXA2反過來又作用于血小板的激活血小板通過GPIIb/IIIa受體活化與纖維蛋白原結(jié)合而聚集內(nèi)皮損傷，膠原暴露，血小板通過vWF與膠原粘附凝血系統(tǒng)血小板聚集纖溶系統(tǒng)病因臨床診斷治療方法特發(fā)性血小板減少性紫癜與病毒感染密切相關(guān)，如孢疹病毒、EB病毒等常見于兒童和年輕女性，表現(xiàn)為粘膜出血，皮膚瘀斑紫癜等初始治療：服用糖皮質(zhì)激素