血?dú)鈾z測參數(shù)臨床意義培訓(xùn)-科室0820

1、PL2000PL2000系列系列血?dú)夥治鰞x培訓(xùn)血?dú)夥治鰞x培訓(xùn)普普 朗朗 醫(yī)醫(yī) 療療 血?dú)夥治龅呐R床意義 血?dú)夥治鍪墙陙戆l(fā)展較快的醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)之一，是利用血?dú)夥治鰞x直接測定血液的pH，PO2和PCO2等指標(biāo)，并對血氧飽和度 、碳酸氫鹽、陰離子間隙等參數(shù)進(jìn)行測算，從而判定病人肺的通氣與換氣功能，呼吸衰竭類型及嚴(yán)重程度，以及各種類型的酸堿失衡情況。血?dú)夥治龅母拍?PH 7.35-7.45 PaCO2 35-45mmHg PaO2 80-100mmHg HCO3 2227mmol/L動脈血?dú)夥治龅淖饔眉澳康膌判斷呼吸功能：判斷呼吸功能： 為診斷和治療呼吸衰竭提供可靠依據(jù)為診斷和治療呼吸衰竭提供可靠依

2、據(jù) 為指導(dǎo)氧療、調(diào)節(jié)機(jī)械通氣的各種參數(shù)提供依據(jù)為指導(dǎo)氧療、調(diào)節(jié)機(jī)械通氣的各種參數(shù)提供依據(jù)l判斷酸堿失衡：判斷酸堿失衡： 監(jiān)測有無酸堿平衡失調(diào)及其類型，協(xié)助治療監(jiān)測有無酸堿平衡失調(diào)及其類型，協(xié)助治療l判斷電解質(zhì)失衡判斷電解質(zhì)失衡血?dú)夥治龅臉颖具x擇采血部位采血部位通常選用橈動脈肱動脈股動脈足背動脈嬰幼兒也可選擇頭皮動脈、足動脈；有研究表明顳動脈更合適1。1 劉昌林，廖旭東，王勇等.三種血?dú)夥治鰳?biāo)本采集方法的比較J.重慶醫(yī)學(xué)，2002,31（11）:1097 采血工具采血工具1mL注射2mL注射BD預(yù)設(shè)型動脈采血器1.依照醫(yī)囑、安撫病患2.準(zhǔn)備好采血、消毒、止血工具3.按選定部位消毒、采血4.止血，

3、密封、混勻血樣，送檢動脈采血步驟動脈采血步驟血?dú)夥治龀Ｓ脜?shù)血?dú)忭椖慷x定義: 血液中血液中 H+ 的負(fù)對數(shù)的負(fù)對數(shù) (-log10H+, H+=24H2CO3/HCO3-)HCO3- a pCO2 = pKa + lg 動脈血動脈血pH = pKa + lg HCO3- H2CO3pKa(碳酸解離常數(shù)碳酸解離常數(shù))在在37時為時為6.1pH 表示的氫離子濃度表示的氫離子濃度(H+)的負(fù)對數(shù)的負(fù)對數(shù)a = pCO2 的溶度系數(shù)的溶度系數(shù)(0.03)正常正常 HCO3- 為為 24mmol/L，正常，正常 pCO2為為40mmHg.正常正常HCO3- : pCO2 是是 20 : 1 240.0

4、3 40 = pKa + lg =7.40 pH=pKa+log HCO3-H2CO3pHpH與各參數(shù)之間的關(guān)系與各參數(shù)之間的關(guān)系1.pH 1.pH 值值只能決定是否有酸血癥或堿血癥，pH正常并不能排除酸堿失衡；單憑pH不能區(qū)別是代謝性還是呼吸性酸堿失衡。pH值局限性值局限性2.動脈血氧分壓 (PaO2) partial pressure of oxygen概念: 物理溶解在動脈血漿中的O2分子所產(chǎn)生的張力。正常值正常值: : 8080100 mmHg100 mmHg年齡預(yù)計公式年齡預(yù)計公式: PaO: PaO2 2 = 13.3kPa- = 13.3kPa-年齡年齡0.04 0.04 = (

5、100mmHg- = (100mmHg-年齡年齡0.33)0.33)1010隨著年齡增加而下降隨著年齡增加而下降1）反映機(jī)體氧合狀態(tài)PaO2 越高，HbO2%越高（體內(nèi)氧需主要來源）2) 反映肺通氣或( 和 )換氣功能：通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留。單純異常，PaO2和PaCO2等值變化，和為140mmHg換氣功能障礙：彌散功能障礙、通氣/血流(V/Q)失調(diào)、靜-動脈分流 如急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等僅低PaO2（當(dāng)殘存有效肺泡極少而不能代償時，才PaCO2增高） 臨床意義：臨床意義：判斷缺氧程度判斷缺氧程度3.動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) partial pre

6、ssure of carbon dioxide概念: 物理溶解在動脈血漿中的 CO2分子所產(chǎn)生的張力正常值: 3545mmHg 臨床意義臨床意義: :l判斷肺泡的通氣狀態(tài) 測定PaCO2可直接了解肺泡通氣量，二者成反比 （因為CO2通過呼吸膜彌散快，PaCO2 相當(dāng)于PACO2）判斷呼吸衰竭的類型(、型)判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo) 呼吸性酸中毒：PaCO245mmHg 呼吸性堿中毒：PaCO21，表示氧合功能明顯減退RI2，常需要機(jī)械通氣。RI可作為評價呼吸功能減低的一個指數(shù)，是進(jìn)行氧交換困難的一種指標(biāo)?，F(xiàn)在常用于：1.ARDS的判斷，比P（A-a）DO2能更準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)ARDS的問題;2.呼

7、吸機(jī)撤機(jī)中的應(yīng)用；8. 碳酸氫鹽碳酸氫鹽(bicarbonate)： 包括實際碳酸氫鹽(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)。AB: 實際條件下測得的 血標(biāo)本 HCO3- 含量SB: 標(biāo)準(zhǔn)條件( 38,PaCO2 5.33kPa, SaO2 100% ) 平衡后血標(biāo)本的 HCO3- 含量 正常值:2227mmol/L 平均值：24mmol/L AB=SB動、靜脈血HCO3-大致相等，反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)。 HCO3- 22mmol/L 可見于代酸或呼堿代償 HCO3- 27mmol/L 可見于代堿或呼酸代償臨床意義:AB反映代謝型酸堿失衡或呼吸型酸堿失衡的代償受呼吸性和代謝性雙重因素影響HCO3

8、-, ABSB 呼吸性酸中毒HCO3-, ABSB 呼吸性堿中毒HCO3-, AB=SB正常值 代謝性堿中毒緩沖堿在體內(nèi)存在的幾種形式：血漿緩沖堿（BBp) = HCO3- + Pr- = 41-42mmol/L全血緩沖堿（BBb) = HCO3- + Pr- +Hb0.42=41-48mmol/L細(xì)胞外液緩沖堿（BBecf）= HCO3- + Pr- + 50.42 = 43.8mmol/L9.緩沖堿（BB)定義：血液中有緩沖能力的負(fù)離子的總量定義：血液中有緩沖能力的負(fù)離子的總量10. 堿剩余（BE）定義：BE是在37、PaCO2 5.33kPa（40mmHg）、SaO2100%條件下，血液

9、標(biāo)本滴定至pH7.40時所需的酸或堿的量。參考值：03mmol/L需加酸者為正值，說明緩沖堿增加，固定酸減少，堿剩余；需加堿者為負(fù)值，說明緩沖堿減少，固定酸增加，酸剩余。意義：1） BE不受呼吸因素干擾，是反映代謝性因素的一個客觀指標(biāo) 2）反映血液緩沖堿絕對量的增減： +堿超；-堿缺 3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比據(jù)HCO3- 更準(zhǔn)確 補(bǔ)酸（堿）量=0.6BE 體重（kg)一般先補(bǔ)充計算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查結(jié)果決定再補(bǔ)給量。11. 陰離子隙（anion gap, AG）定義: AG = Na+ - ( HCO3- + Cl- ) 反映了未測定陽離子和未測定陰離子之差正常范圍: 8

10、16mmol/LAG常見原因: 體內(nèi)存在過多的有機(jī)酸，如乳酸根、丙酮酸根、磷酸根等。 AG在體內(nèi)堆積必定要取代HCO3-，使HCO3-，產(chǎn)生高AG代謝性酸中毒。v 高AG代酸主要處理原則是改善通氣及改善循環(huán)。v 正常AG代酸則需要用堿性藥物治療。12. 潛在HCO3-（potential bicarbonate）定義：指排除并存的高AG代酸對HCO3掩蓋作用之后的HCO3 潛在HCO3= 實測HCO3+AG。呼吸性酸中毒 潛在HCO3= 實測HCO3+AG24 + PaCO20.35 + 3.8呼吸性堿中毒 潛在HCO3= 實測HCO3+AG24PaCO20.5 + 1.8臨床意義：揭示高AG

11、代酸+代堿和三重酸堿失衡中的代堿存在。電解質(zhì)項目(1) 鉀離子K+臨床意義：維持細(xì)胞新陳代謝、保持神經(jīng)和肌肉應(yīng)激性（興奮）、對心肌的作用、維持酸堿平衡等。正常值: 3.55.5 mmol/L增高見于：攝入過多，如補(bǔ)鉀過多，過度使用含鉀藥物；排鉀障礙，見于腎功能衰竭，腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥，長期低鈉飲食等；細(xì)胞內(nèi)鉀外移增加，如大面積燒傷、創(chuàng)傷、組織擠壓傷、低醛固酮血癥、重度溶血等。減低見于：腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、服用利尿劑和胰島素、鋇中毒，代謝堿中毒、低鉀飲食等。(2) 鈉離子 Na+臨床意義：鈉離子最重要的功能是保持細(xì)胞外液中滲透壓的穩(wěn)定，有助于脫水的治療。增高見于：垂體前葉腫瘤，

12、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)，嚴(yán)重脫水，中樞性尿崩癥，過多輸入含鈉鹽溶液，腦外傷，腦血管意外等。正常值：正常值： 成 人：135-145mmol/L 新生兒：134-144mmol/L 兒 童：138-148mmol/L(3) 鈣離子 Ca2+臨床意義臨床意義：主要功能是對心肌作用、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性、參與磷的代謝。增高見于：增高見于：VD過多癥、急性骨萎縮、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、多發(fā)性骨腫瘤、血液中 CO2張力增加等。降低見于：降低見于：鈣離子的重吸收不足、VD3不足、慢性腎功能減退、低鎂血癥、血清中白蛋白含量大幅度降、肝硬化、急性胰腺炎等正常值: 1.031.32 mmol/L(4) 氯離子Cl-臨床意義臨

13、床意義：氯離子是體液中最重要的陰離子。血液匯總氯離子的濃度與鈉離子水平相似，在健康人體中是被嚴(yán)格控制的。增高見于：增高見于：常見于呼吸性堿中毒、高滲性脫水、腎炎少尿及尿道梗塞。 降低見于：降低見于：常見于低鈉血癥、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸胰液膽汁大量丟失、腎功能減退及艾迪生病等。正常值: 98106 mmol/L 血?dú)夥治鼍C合應(yīng)用血?dú)夥治鼍C合應(yīng)用反映血氧合狀態(tài)的血?dú)庵笜?biāo)反映血氧合狀態(tài)的血?dú)庵笜?biāo)PaO2SaO2氧解離曲線氧解離曲線和和P50肺泡肺泡-動脈動脈氧分壓差氧分壓差P(A-a)O2 血?dú)夥治雠袛嗪粑δ芮闆r血?dú)夥治雠袛嗪粑δ芮闆r血?dú)夥治隹纱_定呼吸衰竭類型、程度血?dú)夥治隹纱_定呼吸衰竭類型、程

14、度判斷呼吸衰竭類型判斷呼吸衰竭類型血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的應(yīng)用血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的應(yīng)用建立機(jī)械通氣的重要依據(jù)通氣過程中應(yīng)用撤機(jī)時的應(yīng)用（1 1）血?dú)夥治鍪墙C(jī)械通氣的重要依據(jù)）血?dú)夥治鍪墙C(jī)械通氣的重要依據(jù)v 上機(jī)血?dú)庵笜?biāo)：上機(jī)血?dú)庵笜?biāo)：pH7.20-7.25; PaO20.5); PaCO250-60mmHg;P(A-a)O2350-450mmHg(FiO2=1.0) ; （2 2）血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣過程中的應(yīng)用）血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣過程中的應(yīng)用根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)（20-3020-30分氣體交換達(dá)到動態(tài)平衡）分氣體交換達(dá)到動態(tài)平衡）v 上機(jī)或脫機(jī)過程中血?dú)獗O(jiān)測

15、需頻繁。上機(jī)或脫機(jī)過程中血?dú)獗O(jiān)測需頻繁。v 達(dá)到理想狀態(tài)時可延長，如每天達(dá)到理想狀態(tài)時可延長，如每天2-32-3次。次。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)基本原則根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)基本原則a.根據(jù)PO2調(diào)整呼吸機(jī)給氧濃度及PEEP(呼氣末正壓).PO260mmHg增加給氧濃度; PO2 60mmHg降低給氧濃度FiO2 0.6仍不能PO260mmHg時,可加PEEP 也可增加吸呼比:延長吸氣時間或吸氣后屏氣時間b.根據(jù)PCO2及pH調(diào)整呼吸機(jī)通氣量(通氣頻率及潮氣量)PaCO2 過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率：可同時延長呼氣和吸氣時間，但應(yīng)以延長

16、呼氣時間為主（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力， 定時型可減少流量、降低壓力限制。容許高碳酸血癥策略: 為維持吸氣平臺壓PCO27.25適當(dāng)?shù)耐饬渴筆CO2緩降,2-3天達(dá)到理想水平v 肺泡通氣量(VT)與PaCO2成反比v VT=原來VT 原來PaCO2/欲達(dá)PaCO2v 肺泡通氣量=有效潮氣量通氣頻率v 若潮氣量不變, 則:所需頻率=原來頻率原來PaCO2/欲達(dá)PaCO2以上公式須有前提,即體內(nèi)CO2產(chǎn)量恒定.（3）血?dú)夥治鲈诔窓C(jī)時的應(yīng)用）血?dú)夥治鲈诔窓C(jī)時的應(yīng)用撤機(jī)血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：撤機(jī)血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：v pHpH達(dá)正常達(dá)正常v PaCOPaCO2 2達(dá)通常水平達(dá)通常水平v Fi

17、OFiO2 20.460mmHg60mmHgv FiOFiO2 2=1=1時，時，P Pa aO O2 2300mmHg, P(A-a)O300mmHg, P(A-a)O2 2300-350mmHg(250)300-350mmHg(250)v 氧合指數(shù)氧合指數(shù) PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg300mmHgv 呼吸指數(shù)呼吸指數(shù)RI=P(A-a)ORI=P(A-a)O2 2/P/Pa aO O2 211撤機(jī)前建議必須測血?dú)獬窓C(jī)前建議必須測血?dú)夥从硻C(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)酸堿度酸堿度（pH）二氧化碳分壓二氧化碳分壓（ PaCO2 ）碳酸氫根碳酸氫根（H

18、CO3-）剩余堿剩余堿（BE）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿代謝性堿中中毒毒混合型及三重性酸堿失衡（混合型及三重性酸堿失衡（TABD)酸堿失酸堿失衡類型衡類型不同酸堿失衡類型的血?dú)飧淖儾煌釅A失衡類型的血?dú)飧淖兯釅A失衡類型酸堿失衡類型pH PaCO2HCO3-BE呼吸性酸中毒（稍（稍）=呼吸性酸中毒代償= 呼吸性堿中毒（稍（稍）=呼吸性堿中毒代償=代謝性酸中毒=代謝性酸中毒代償=代謝性堿中毒=代謝性堿中毒代償=呼酸并代酸呼堿并代堿呼酸并代堿=呼堿并代酸=原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在PCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在酸堿失衡判斷一般規(guī)律酸堿失衡判斷一般規(guī)律生死生死5小時小時 救回救回“酸娃娃酸娃娃”出生第一天就全身發(fā)紫從來沒有見過這么“酸”的孩子5小時，從死神手里奪回孩子11:5011:50 pH6.66 pH6.66,SO,SO2 2 27