腹水診治最新研究進(jìn)展.

1、腹腹 水水 (Ascites)(Ascites) 目目 錄錄腹水概述（定義，病因，分類）腹水概述（定義，病因，分類）腹水診斷（臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查）腹水診斷（臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查）新收腹水病人的處理思路？新收腹水病人的處理思路？臨床幾種典型腹水處理原則臨床幾種典型腹水處理原則 腹水概述（定義，病因，分類）腹水概述（定義，病因，分類）定定 義義v正常人體腹腔內(nèi)約有正常人體腹腔內(nèi)約有50ml50ml液體，起潤(rùn)滑、腸曲間及液體，起潤(rùn)滑、腸曲間及腸道蠕動(dòng)作用。腸道蠕動(dòng)作用。v任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體量增加，超過(guò)腔液體量增加，超過(guò)200m

2、l200ml時(shí)稱為時(shí)稱為腹水腹水。 v200ml200ml正常代謝的動(dòng)態(tài)平衡中。正常代謝的動(dòng)態(tài)平衡中。v中等量腹水中等量腹水1000ml1000ml移動(dòng)性濁音。移動(dòng)性濁音。v100ml100ml腹水腹水B B超可測(cè)出。超可測(cè)出。分分 類類國(guó)際腹水協(xié)會(huì)國(guó)際腹水協(xié)會(huì)v無(wú)并發(fā)癥的腹水無(wú)并發(fā)癥的腹水(uncomplicated ascites)(uncomplicated ascites)v難治性腹水難治性腹水(refractory ascites)(refractory ascites)腹腹 水水 分分 類類 l 外觀：外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性l

3、 病因：病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、腫瘤性肝源性、腎源性、胰源性、心源性、腫瘤性l 滲出性、漏出性滲出性、漏出性l 高高SAAGSAAG、低、低SAAGSAAG（Serum ascites albumin gradientSerum ascites albumin gradient，血，血清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)的腹水白蛋清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)的腹水白蛋白之間的差值，即白之間的差值，即SAAG=SAAG=血清白蛋白血清白蛋白- -腹水白蛋白。腹水白蛋白。 血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG11g/LSAAG11g/L提示腹水為門脈高壓

4、所致，提示腹水為門脈高壓所致， SAAG11g/L SAAG11g/L則為非門脈高壓性腹水。則為非門脈高壓性腹水。 SAAG SAAG對(duì)腹水病因診斷的準(zhǔn)確率遠(yuǎn)高于由腹水蛋白總量對(duì)腹水病因診斷的準(zhǔn)確率遠(yuǎn)高于由腹水蛋白總量(AFTP)(AFTP)定義的滲漏出液概念，二者分別為定義的滲漏出液概念，二者分別為92%100%92%100%及及56%76%56%76%。腹水診斷（臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查）腹水診斷（臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查）診斷：診斷：病病 因因7575腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（1010）、心功能不全

5、（）、心功能不全（3 3）、結(jié)核（）、結(jié)核（2 2）、胰腺炎（）、胰腺炎（1 1）等等； 應(yīng)詢問(wèn)肝病的危險(xiǎn)因素：黃疸、肝炎病史；飲酒、吸毒、應(yīng)詢問(wèn)肝病的危險(xiǎn)因素：黃疸、肝炎病史；飲酒、吸毒、輸血、針灸等；家族史；輸血、針灸等；家族史；腫瘤、心功能衰竭以及結(jié)核等過(guò)去史。腫瘤、心功能衰竭以及結(jié)核等過(guò)去史。診斷：臨床特征診斷：臨床特征腹水可突然或逐漸發(fā)生，腹水可突然或逐漸發(fā)生，腹脹腹脹是患者的主要癥狀；是患者的主要癥狀；許多患者由于腹圍增大才注意到腹水的發(fā)生，可伴有許多患者由于腹圍增大才注意到腹水的發(fā)生，可伴有足足背水腫背水腫；其他常見(jiàn)的癥狀有乏力、食欲減退以及營(yíng)養(yǎng)狀況差；其他常見(jiàn)的癥狀有乏力、食欲

6、減退以及營(yíng)養(yǎng)狀況差；當(dāng)腹部膨隆明顯、橫膈抬高、胸廓活動(dòng)受限時(shí)，可出現(xiàn)當(dāng)腹部膨隆明顯、橫膈抬高、胸廓活動(dòng)受限時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難呼吸困難。臨臨 床床 特特 征征臨臨 床床 特特 征征v確定腹水的存在確定腹水的存在v肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、蜘蛛痣肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、蜘蛛痣 陰囊水腫陰囊水腫v淋巴結(jié)：臍部，左鎖骨上淋巴結(jié)（癌腫轉(zhuǎn)移）淋巴結(jié)：臍部，左鎖骨上淋巴結(jié)（癌腫轉(zhuǎn)移）v頸靜脈充盈或怒張頸靜脈充盈或怒張?jiān)\斷：診斷：體格檢查體格檢查常常 規(guī)規(guī)選選 擇擇少少 用用腹水常規(guī)（細(xì)胞腹水常規(guī)（細(xì)胞計(jì)數(shù)）計(jì)數(shù)）細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)核菌涂片結(jié)核菌涂片+ +培養(yǎng)培養(yǎng)生化生化革蘭氏染色革蘭氏

7、染色細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)白蛋白濃度白蛋白濃度腺苷脫氨酶腺苷脫氨酶甘油三酯甘油三酯淀粉酶淀粉酶診斷：診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查v白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類：最有價(jià)值的單項(xiàng)試驗(yàn)最有價(jià)值的單項(xiàng)試驗(yàn)v感染性腹水感染性腹水（白細(xì)胞大于（白細(xì)胞大于500500 10106 6/L/L、多核計(jì)數(shù)大、多核計(jì)數(shù)大于于250250）v細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞學(xué)檢查：2/32/3惡性腫瘤相關(guān)性腹水陽(yáng)性惡性腫瘤相關(guān)性腹水陽(yáng)性v革蘭氏染色：革蘭氏染色：腹水離心染色，細(xì)菌陽(yáng)性率低腹水離心染色，細(xì)菌陽(yáng)性率低vLDHLDH：惡性腫瘤升高惡性腫瘤升高v淀粉酶：淀粉酶：胰源性腹水胰源性腹水v結(jié)核菌涂片結(jié)核菌涂片+ + 培養(yǎng)：培養(yǎng)：陽(yáng)

8、性率低陽(yáng)性率低 v細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)：較難較難v甘油三酯：甘油三酯：乳糜腹水乳糜腹水特殊化驗(yàn)檢查對(duì)腹水的鑒別v腹水腹水LDHLDH與血清與血清LDHLDH之比正常為之比正常為0.4,0.4,腹水有感染或腫瘤腹水有感染或腫瘤時(shí)為時(shí)為1.01.0左右。左右。v腹水腺苷脫氨酶（腹水腺苷脫氨酶（ADAADA）33 U/L33 U/L對(duì)診斷有意義。結(jié)核對(duì)診斷有意義。結(jié)核性腹膜炎明顯升高。惡性腹水亦高。性腹膜炎明顯升高。惡性腹水亦高。v腫瘤標(biāo)志物：腫瘤標(biāo)志物：CA199CA199和和CEACEA升高升高。 腹水常規(guī)檢查 包括腹水的顏色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定包括腹水的顏色、透明度、比重、凝固性和粘

9、蛋白定性試驗(yàn)（性試驗(yàn)（RivaltaRivalta試驗(yàn)）等。試驗(yàn)）等。v 化學(xué)檢查化學(xué)檢查 1 1、蛋白定量試驗(yàn)蛋白定量試驗(yàn) 包括腹水總蛋白含量、包括腹水總蛋白含量、SAAGSAAG（血清腹水白蛋白梯度）、血清腹水白蛋白梯度）、FAFA（鐵蛋白）、腹水免疫球（鐵蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各種蛋白的腹水血清含量比值等。蛋白含量及各種蛋白的腹水血清含量比值等。 2 2、 腹水中葡萄糖、膽固醇、腹水中葡萄糖、膽固醇、TGTG（甘油三酯）、（甘油三酯）、乳酸、銅、及乳酸、銅、及SASA（唾液酸）的含量。（唾液酸）的含量。v化學(xué)檢查化學(xué)檢查 3 3、 酶活性測(cè)定酶活性測(cè)定 包括包括LDHLDH（乳酸脫

10、氫酶）、（乳酸脫氫酶）、ASLRASLR（腹水血清（腹水血清LDHLDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADAADA（腺苷脫（腺苷脫氨酶）等。氨酶）等。 4 4、腫瘤標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物 CEACEA、AFPAFP、CA19-9CA19-9、CA125CA125、CA242CA242及多種指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)及多種指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)。v化學(xué)檢查化學(xué)檢查 5 5 、其他、其他 包括包括-MG-MG（-巨球蛋白）、心鈉素巨球蛋白）、心鈉素、AATAAT（1 1- -抗胰蛋白酶）、抗胰蛋白酶）、FNFN（纖維連接蛋白）、（纖維連接蛋白）、LNLN（層粘蛋白）等層粘蛋白）等 。v細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢

11、查 1 1、細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)胞計(jì)數(shù) 漏出性腹水細(xì)胞數(shù)常漏出性腹水細(xì)胞數(shù)常10050050010106 6/L/L。 2 2 、細(xì)胞分類、細(xì)胞分類 在抽取積液后立即離心沉淀，在抽取積液后立即離心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，腫瘤細(xì)胞應(yīng)同時(shí)作巴氏用沉淀物涂片作瑞氏染色，腫瘤細(xì)胞應(yīng)同時(shí)作巴氏染色和染色和H-EH-E染色檢查。染色檢查。 3 3、 脫落細(xì)胞檢查脫落細(xì)胞檢查 是判斷良、惡性腫瘤及鑒別是判斷良、惡性腫瘤及鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤的重要依據(jù)。原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤的重要依據(jù)。 寄生蟲檢查寄生蟲檢查 乳糜性腹水需要離心后查找微絲蚴，阿米乳糜性腹水需要離心后查找微絲蚴，阿米巴病應(yīng)查找阿米巴滋養(yǎng)體。巴病應(yīng)查找

12、阿米巴滋養(yǎng)體。v細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查 對(duì)于滲出液應(yīng)經(jīng)無(wú)菌操作離心沉淀，沉淀對(duì)于滲出液應(yīng)經(jīng)無(wú)菌操作離心沉淀，沉淀物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細(xì)菌培養(yǎng)，物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細(xì)菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)陽(yáng)性行藥敏試驗(yàn)如培養(yǎng)陽(yáng)性行藥敏試驗(yàn) 腹水的影像學(xué)檢查腹水的影像學(xué)檢查 X X線檢查線檢查 結(jié)核性腹水者腹部平透有時(shí)可見(jiàn)腹內(nèi)鈣化點(diǎn)結(jié)核性腹水者腹部平透有時(shí)可見(jiàn)腹內(nèi)鈣化點(diǎn)。胃腸鋇餐透視或鋇灌腸可見(jiàn)腸腔內(nèi)占位、腸壁。胃腸鋇餐透視或鋇灌腸可見(jiàn)腸腔內(nèi)占位、腸壁浸潤(rùn)及腸外受壓表現(xiàn)，但鋇餐透視檢查有誘發(fā)腸浸潤(rùn)及腸外受壓表現(xiàn)，但鋇餐透視檢查有誘發(fā)腸梗阻可能，宜慎用。梗阻可能，宜慎用。腹水的影像學(xué)檢查腹水的影像學(xué)檢

13、查 v超聲波檢查超聲波檢查 一般腹腔內(nèi)有一般腹腔內(nèi)有300ml300ml左右液體即可探察出，胸膝位臍周左右液體即可探察出，胸膝位臍周探及無(wú)回聲區(qū)可發(fā)現(xiàn)少至探及無(wú)回聲區(qū)可發(fā)現(xiàn)少至100ml100ml量的腹水。量的腹水。B B超可鑒別腹水是超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；多普游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；多普勒彩色超聲對(duì)診斷下腔靜脈阻塞有較大價(jià)值；勒彩色超聲對(duì)診斷下腔靜脈阻塞有較大價(jià)值；B B超還可以指超還可以指導(dǎo)腹腔定位穿刺。腹水內(nèi)漂浮細(xì)微光點(diǎn)多提示為滲出性或癌導(dǎo)腹腔定位穿刺。腹水內(nèi)漂浮細(xì)微光點(diǎn)多提示為滲出性或癌性腹水。此外尚有原發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)，

14、如肝硬化病人脾大性腹水。此外尚有原發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張及腔內(nèi)血栓形成等。，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張及腔內(nèi)血栓形成等。腹水的影像學(xué)檢查腹水的影像學(xué)檢查 v CTCT檢查檢查 診斷腹水的敏感性與診斷腹水的敏感性與B B超相似，但在腹腔內(nèi)超相似，但在腹腔內(nèi)占位、臟器病變、腹膜后纖維化及腹水診斷困難占位、臟器病變、腹膜后纖維化及腹水診斷困難時(shí)是必要的檢查方法。時(shí)是必要的檢查方法。腹水的影像學(xué)檢查腹水的影像學(xué)檢查 v血管造影血管造影 對(duì)于血管病變，如下腔靜脈梗阻需要行血對(duì)于血管病變，如下腔靜脈梗阻需要行血管造影來(lái)確診管造影來(lái)確診 。 腹水的影像學(xué)檢查腹水的

15、影像學(xué)檢查 v淋巴管核素顯像淋巴管核素顯像 應(yīng)作為乳糜性腹水的必要檢測(cè)方法，與傳應(yīng)作為乳糜性腹水的必要檢測(cè)方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99m99mTcTc標(biāo)記標(biāo)記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時(shí)可以的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時(shí)可以提供淋巴液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。提供淋巴液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。腹水檢查的腹腔鏡應(yīng)用腹水檢查的腹腔鏡應(yīng)用 v對(duì)于診斷困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直接觀對(duì)于診斷困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直接觀察病變部位；察病變部位；v腹腔鏡直視活檢可以提高準(zhǔn)確率，并減少出血等腹腔鏡直視活檢可以提高準(zhǔn)確率，并減少出血等并發(fā)癥；并發(fā)癥；v腹腔

16、鏡聯(lián)合腹腔鏡聯(lián)合B B超檢查對(duì)結(jié)核、腫瘤等病變有較大超檢查對(duì)結(jié)核、腫瘤等病變有較大臨床診斷價(jià)值。臨床診斷價(jià)值。腹水的鑒別診斷 滲出液 漏出液v 病病因因 炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激 非炎癥所致非炎癥所致v 外觀外觀 不定，可為血性、膿性、乳糜性等不定，可為血性、膿性、乳糜性等 淡黃，漿液性淡黃，漿液性v 透明度透明度 多混濁多混濁 透明或微混透明或微混v 比重比重 1.018 1.018 30g/L 30g/L 500500 x1x10 06 6/L 100 x10/L 0.5 0.5 0.6 0.6 200Iu 200Iu 50050010106 6/L/L，多

17、型核白細(xì)胞，多型核白細(xì)胞50%50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片，腹水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性可以確診；陽(yáng)性可以確診； 血性腹水血性腹水 v常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因 消化系統(tǒng)疾病如結(jié)核性腹膜炎、肝硬化、原發(fā)性肝消化系統(tǒng)疾病如結(jié)核性腹膜炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌，其他系統(tǒng)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移，血液病，婦科腫瘤，慢性癌，其他系統(tǒng)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移，血液病，婦科腫瘤，慢性腎功能不全，紅斑狼瘡等都可引起血性腹水。腎功能不全，紅斑狼瘡等都可引起血性腹水。v實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 腹水中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)腹水中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1010109/L109/L稱為血性腹水。癌性腹水稱為血性腹水。癌性腹水紅細(xì)胞常紅細(xì)胞常10010010

18、9/L109/L或紅細(xì)胞與白細(xì)胞比值或紅細(xì)胞與白細(xì)胞比值1010。v由癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、種植引起。常見(jiàn)的原發(fā)癌起源于卵巢、結(jié)直由癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、種植引起。常見(jiàn)的原發(fā)癌起源于卵巢、結(jié)直腸、胃、胰、乳腺。次常見(jiàn)的有淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。腸、胃、胰、乳腺。次常見(jiàn)的有淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。v腹水癌細(xì)胞陽(yáng)性見(jiàn)于腹水癌細(xì)胞陽(yáng)性見(jiàn)于9090病例。病例。v腹水中腹水中LDHLDH增高，腹水增高，腹水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 1 1。v腹部影像檢查和腹腔鏡也有診斷意義。腹部影像檢查和腹腔鏡也有診斷意義。 癌性腹水癌性腹水癌性腹水癌性腹水 v實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 癌性腹水的檢查方法多樣，研究進(jìn)展很快

19、。癌性腹水的檢查方法多樣，研究進(jìn)展很快。 1 1、癌性腹水比重、癌性腹水比重1.0181.018，ASLR(ASLR(腹水血清腹水血清LDHLDH比率比率) )0.50.5，SAAGSAAG（血清腹水白蛋白梯度）（血清腹水白蛋白梯度）11g/L500g/L500g/L，溶菌酶，溶菌酶2.3mg/L5ng/mlCEA5ng/ml提提示惡性腹水，膽固醇示惡性腹水，膽固醇1.21mmol/L1.21mmol/L時(shí)腫瘤的可能性大，二者聯(lián)合檢時(shí)腫瘤的可能性大，二者聯(lián)合檢測(cè)可將診斷準(zhǔn)確率提高到測(cè)可將診斷準(zhǔn)確率提高到88%88%。CACA（糖類抗原）是腫瘤表面的抗原（糖類抗原）是腫瘤表面的抗原，其中具有代表

20、性的包括，其中具有代表性的包括CA19-9CA19-9、CA125CA125、CA242CA242和和CA724CA724等。單一等。單一指標(biāo)的診斷準(zhǔn)確率、敏感性和特異性均不理想，聯(lián)合檢測(cè)多個(gè)指標(biāo)指標(biāo)的診斷準(zhǔn)確率、敏感性和特異性均不理想，聯(lián)合檢測(cè)多個(gè)指標(biāo)有更高的診斷價(jià)值。有更高的診斷價(jià)值。癌性腹水癌性腹水 v實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 3、 端粒酶：端粒酶的激活是腫瘤的顯著生物端粒酶：端粒酶的激活是腫瘤的顯著生物學(xué)特征，端粒酶陽(yáng)性對(duì)鑒別良、惡性腹水的敏感學(xué)特征，端粒酶陽(yáng)性對(duì)鑒別良、惡性腹水的敏感性和特異性分別為性和特異性分別為76%76%和和95.7%95.7%，診斷效能優(yōu)于，診斷效能優(yōu)于C

21、EA CEA 。癌性腹水癌性腹水 v實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 4 4、VEGFVEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子） VEGFVEGF水平水平在惡性腹水中比良性腹水有顯著性升高，它在惡在惡性腹水中比良性腹水有顯著性升高，它在惡性腹水中的濃度較同一病人血清中濃度升高性腹水中的濃度較同一病人血清中濃度升高6060倍倍以上。對(duì)于良惡性腹水的鑒別及腫瘤轉(zhuǎn)移，特別以上。對(duì)于良惡性腹水的鑒別及腫瘤轉(zhuǎn)移，特別是卵巢癌的診斷有重要價(jià)值是卵巢癌的診斷有重要價(jià)值 。 癌性腹水癌性腹水 v實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 5、細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查：核仁組成區(qū)嗜銀染色（核仁組成區(qū)嗜銀染色（Ag-Ag-NO

22、RNOR）：在正?；蛄夹圆∽兊募?xì)胞核內(nèi)，）：在正?；蛄夹圆∽兊募?xì)胞核內(nèi)，Ag-NORAg-NOR顆粒少，中等大小，形態(tài)規(guī)則的圓形或橢圓形；顆粒少，中等大小，形態(tài)規(guī)則的圓形或橢圓形；在惡性腫瘤細(xì)胞核中，在惡性腫瘤細(xì)胞核中，Ag-NORAg-NOR顆粒增多，大小不顆粒增多，大小不一，形態(tài)欠規(guī)則，因此，一，形態(tài)欠規(guī)則，因此，Ag-NORAg-NOR可鑒別良惡性腹可鑒別良惡性腹水細(xì)胞。水細(xì)胞。 癌性腹水癌性腹水 v實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 腹水腹水DNADNA、染色體檢查：應(yīng)用流式細(xì)胞儀可、染色體檢查：應(yīng)用流式細(xì)胞儀可以檢測(cè)腹水細(xì)胞以檢測(cè)腹水細(xì)胞DNADNA多倍體及多倍體及DNADNA含量，惡性腹

23、水含量，惡性腹水中細(xì)胞中細(xì)胞DNADNA含量和含量和DNADNA多倍體均增加。高分辨染色多倍體均增加。高分辨染色技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)惡性腹水中染色體的多倍體及染色技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)惡性腹水中染色體的多倍體及染色體缺失、畸變。免疫組化技術(shù)：發(fā)展迅速，利用體缺失、畸變。免疫組化技術(shù)：發(fā)展迅速，利用各種單克隆抗體檢測(cè)腫瘤細(xì)胞及其來(lái)源。各種單克隆抗體檢測(cè)腫瘤細(xì)胞及其來(lái)源。 v由于淋巴液漏入腹腔所致由于淋巴液漏入腹腔所致v病因：惡性腫瘤，病因：惡性腫瘤， 特別是淋巴瘤特別是淋巴瘤 腹部手術(shù)、損傷腹部手術(shù)、損傷 絲蟲病絲蟲病 先天性淋巴管擴(kuò)張先天性淋巴管擴(kuò)張 乳糜腹水乳糜腹水乳糜性腹水乳糜性腹水v腹水乳白色，不透明，相

24、對(duì)密度多在腹水乳白色，不透明，相對(duì)密度多在1.012-1.0211.012-1.021。靜置分三。靜置分三層，上層呈乳酪樣，中層為水分，下層為不透明或淡黃色沉渣層，上層呈乳酪樣，中層為水分，下層為不透明或淡黃色沉渣。v總固體含量達(dá)總固體含量達(dá)4%4%。鏡檢有脂肪小球，蘇丹。鏡檢有脂肪小球，蘇丹IIIIII呈紅色，乙醚試呈紅色，乙醚試驗(yàn)陽(yáng)性。白細(xì)胞計(jì)數(shù)驗(yàn)陽(yáng)性。白細(xì)胞計(jì)數(shù)5510109 9/L/L，以淋巴細(xì)胞為主?？偟鞍琢浚粤馨图?xì)胞為主?？偟鞍琢?0 g/l30 g/l，脂肪含量，脂肪含量4-40 g/l4-40 g/l，主要為三酰甘油（甘油三酯），主要為三酰甘油（甘油三酯），少量為膽固醇與磷脂

25、，少量為膽固醇與磷脂，v多因廣泛的腸系膜淋巴管或乳糜管破裂所致，以惡性腫瘤引起多因廣泛的腸系膜淋巴管或乳糜管破裂所致，以惡性腫瘤引起者最多，其中淋巴瘤約占半數(shù)。其次為絲蟲病、腹膜結(jié)核、慢者最多，其中淋巴瘤約占半數(shù)。其次為絲蟲病、腹膜結(jié)核、慢性胰腺炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等。性胰腺炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等。v國(guó)內(nèi)報(bào)道乳糜性腹水的病因中，肝硬化門靜脈高壓約占國(guó)內(nèi)報(bào)道乳糜性腹水的病因中，肝硬化門靜脈高壓約占50%50%，其中惡性腫瘤約占，其中惡性腫瘤約占30%30%。v對(duì)肝硬化腹水及肝硬化乳糜性腹水患者口服對(duì)肝硬化腹水及肝硬化乳糜性腹水患者口服1414C C或或3 3H H標(biāo)記的標(biāo)記的中中- -長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)行

26、測(cè)試，證明乳糜性腹水中的乳糜微粒主長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)行測(cè)試，證明乳糜性腹水中的乳糜微粒主要來(lái)源于腸淋巴，并認(rèn)為肝硬化腹水中也有少量乳糜微粒要來(lái)源于腸淋巴，并認(rèn)為肝硬化腹水中也有少量乳糜微粒可能從腸淋巴管溢入腹腔。可能從腸淋巴管溢入腹腔。v肝硬化伴有乳糜性腹水者均有門靜脈高壓癥，經(jīng)腸系膜上肝硬化伴有乳糜性腹水者均有門靜脈高壓癥，經(jīng)腸系膜上靜脈靜脈- -下腔靜脈分流術(shù)后，門脈壓力減低，乳糜性腹水最終下腔靜脈分流術(shù)后，門脈壓力減低，乳糜性腹水最終消失，說(shuō)明肝硬化乳糜性腹水產(chǎn)生與門靜脈高壓有關(guān)。消失，說(shuō)明肝硬化乳糜性腹水產(chǎn)生與門靜脈高壓有關(guān)。乳糜樣腹水乳糜樣腹水v屬漏出液，乳白色，靜置后分層不明顯，相對(duì)密度

27、屬漏出液，乳白色，靜置后分層不明顯，相對(duì)密度1.0121.012，乙醚試驗(yàn)陰性，總固體量占乙醚試驗(yàn)陰性，總固體量占2%2%，主要為卵磷脂，鏡檢無(wú)脂肪，主要為卵磷脂，鏡檢無(wú)脂肪小球，脂肪染色陰性，含有很多變性白細(xì)胞與纖維顆?；蚰[小球，脂肪染色陰性，含有很多變性白細(xì)胞與纖維顆?；蚰[瘤細(xì)胞。瘤細(xì)胞。v總蛋白量總蛋白量30g/l30g/l，脂肪含量，脂肪含量20g/l20g/l。乳糜樣腹水系癌腫或囊。乳糜樣腹水系癌腫或囊腫細(xì)胞脂肪變性或漏出液中含有大量膽固醇所引起。腫細(xì)胞脂肪變性或漏出液中含有大量膽固醇所引起。v見(jiàn)于腹膜癌病、腹部結(jié)核、慢性腎炎、腎病綜合征等，其中見(jiàn)于腹膜癌病、腹部結(jié)核、慢性腎炎、腎病

28、綜合征等，其中75%75%以上為惡性腫瘤，且半數(shù)為惡性淋巴瘤。以上為惡性腫瘤，且半數(shù)為惡性淋巴瘤。 臨床幾種典型腹水處理原則！臨床幾種典型腹水處理原則！v血漿膠體滲透壓減低（低蛋白血癥）血漿膠體滲透壓減低（低蛋白血癥）v門靜脈壓力門靜脈壓力增高增高v淋巴流量增加、回流受阻淋巴流量增加、回流受阻v腎臟有效循環(huán)血量減少腎臟有效循環(huán)血量減少v腹膜血管通透性增加腹膜血管通透性增加 肝硬化腹水肝硬化腹水肝硬化腹水治療肝硬化腹水治療獲得負(fù)鈉平衡（限鹽、利尿劑）獲得負(fù)鈉平衡（限鹽、利尿劑）去除腹水和擴(kuò)容去除腹水和擴(kuò)容減輕肝竇內(nèi)壓和擴(kuò)容（減輕肝竇內(nèi)壓和擴(kuò)容（TIPSTIPS）糾正外周血管擴(kuò)張和擴(kuò)容（血管收縮劑

29、白蛋白）糾正外周血管擴(kuò)張和擴(kuò)容（血管收縮劑白蛋白）v臥床休息。（非嚴(yán)格性）臥床休息。（非嚴(yán)格性）v戒酒。戒酒。v限制限制NaNa攝入：攝入：0.75g/d0.75g/dv限制水分?jǐn)z入限制水分?jǐn)z入: :每日小于每日小于1500 ml1500 ml，頑固性腹水，頑固性腹水500500700ml700ml。對(duì)。對(duì)稀釋性低血鈉而且鈉稀釋性低血鈉而且鈉130 mmol/L130 mmol/L尤應(yīng)限水。尤應(yīng)限水。v出入平衡，調(diào)節(jié)。出入平衡，調(diào)節(jié)。v記出入量，稱體重，量腹圍。記出入量，稱體重，量腹圍。一般治療一般治療利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用 安體舒通安體舒通v起效慢，起效慢，2-42-4周充分作用周充分作用

30、v保鉀保鉀v起始起始60mg/d60mg/dv最大量最大量 400mg/d400mg/d 速速 尿尿n起效快起效快n排鉀排鉀n起始起始40mg/dn最大量最大量160mg/d調(diào)節(jié)兩者比例調(diào)節(jié)兩者比例100/40，使血鉀水平保持正常，使血鉀水平保持正常v噻嗪類：雙氫克尿噻，直接引起腎血管收縮，尿素氮排噻嗪類：雙氫克尿噻，直接引起腎血管收縮，尿素氮排泄減少，易誘發(fā)肝腎綜合癥、肝性腦病，不主張首選。泄減少，易誘發(fā)肝腎綜合癥、肝性腦病，不主張首選。利尿劑的應(yīng)用利尿劑的應(yīng)用腹水病人稀釋性低鈉v每日尿鈉排泌量：每日口服鈉量88mmol，腎外排泌10mmol，故尿鈉排量應(yīng)在78mmol以上。v腹水病人常見(jiàn)稀

31、釋性低鈉。血鈉在125mmol/L以上時(shí)可不予處理，當(dāng)血鈉低于120mmol/L時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)鈉。補(bǔ)充白蛋白補(bǔ)充白蛋白v根據(jù)檢查結(jié)果決定，過(guò)低者可考慮；根據(jù)檢查結(jié)果決定，過(guò)低者可考慮；v一般一般10g/d10g/d。v對(duì)無(wú)低蛋白血癥者補(bǔ)充，可能引起血容量驟生，致食管對(duì)無(wú)低蛋白血癥者補(bǔ)充，可能引起血容量驟生，致食管靜脈破裂出血。增加腹水內(nèi)蛋白的漏出，增加腹水滲透靜脈破裂出血。增加腹水內(nèi)蛋白的漏出，增加腹水滲透壓。壓。難治性腹水的定義v對(duì)限鹽飲食和高劑量利尿劑對(duì)限鹽飲食和高劑量利尿劑( (每日每日400mg400mg螺內(nèi)酯，螺內(nèi)酯，160mg160mg呋塞米呋塞米) )無(wú)應(yīng)答。無(wú)應(yīng)答。v在治療性腹腔

32、放液后腹水迅速增加在治療性腹腔放液后腹水迅速增加。難治性腹水的治療v多次治療性放腹水；多次治療性放腹水； v肝移植；肝移植；vTIPSTIPS術(shù)術(shù)( (經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)) )； v腹腔靜脈分流術(shù)。腹腔靜脈分流術(shù)。排放腹水：排放腹水： v 利尿劑無(wú)效，腹脹明顯，腹水量多者；頑固性腹水。利尿劑無(wú)效，腹脹明顯，腹水量多者；頑固性腹水。v 保證循環(huán)容量的，同時(shí)補(bǔ)充膠體溶液；保證循環(huán)容量的，同時(shí)補(bǔ)充膠體溶液； 可用白蛋白，低分子右旋糖酐等擴(kuò)容可用白蛋白，低分子右旋糖酐等擴(kuò)容（4500/500/3 3。多形核白細(xì)胞（。多形核白細(xì)胞（PMNPMN）50%50%，腹，腹水培養(yǎng)有致病

33、菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性者，可確診。水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性者，可確診。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)v腹水白細(xì)胞腹水白細(xì)胞300 /300 /3 3 ，多形核白細(xì)胞（，多形核白細(xì)胞（PMNPMN）50%50%，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷SBPSBP。v腹水白細(xì)胞腹水白細(xì)胞300 /300 /3 3 ，多形核白細(xì)胞（，多形核白細(xì)胞（PMNPMN）25%25%，即使無(wú)臨床表現(xiàn)，高度懷疑即使無(wú)臨床表現(xiàn)，高度懷疑SBPSBP，并按，并按SBPSBP治療治療。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 v自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritoniti

34、s,SBPspontaneous bacterial peritonitis,SBP）近年前瞻性資料報(bào)告肝硬化腹水患近年前瞻性資料報(bào)告肝硬化腹水患SBPSBP的發(fā)生率為的發(fā)生率為24%24%，國(guó)，國(guó)內(nèi)資料為內(nèi)資料為11%11%，其發(fā)病機(jī)理為：，其發(fā)病機(jī)理為：v宿主防御機(jī)制的削弱。宿主防御機(jī)制的削弱。v門脈高壓致側(cè)枝循環(huán)形成，細(xì)菌直接繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)門脈高壓致側(cè)枝循環(huán)形成，細(xì)菌直接繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)。v腸道細(xì)菌移位：腸粘膜瘀血水腫，粘膜屏障受損，通透性腸道細(xì)菌移位：腸粘膜瘀血水腫，粘膜屏障受損，通透性增加。增加。v其他途徑的感染機(jī)會(huì)增多：呼吸道、泌尿道的感染增加。其他途徑的感染機(jī)會(huì)增多：呼吸道

35、、泌尿道的感染增加。 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的治療的治療vSBPSBP的治療不應(yīng)等待細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，而應(yīng)根據(jù)腹水中的治療不應(yīng)等待細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，而應(yīng)根據(jù)腹水中PMNPMN絕對(duì)計(jì)數(shù)升高，病人有發(fā)熱、腹痛或不可解釋的肝絕對(duì)計(jì)數(shù)升高，病人有發(fā)熱、腹痛或不可解釋的肝性腦病等經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療。性腦病等經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療。v經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療時(shí)，應(yīng)使用相對(duì)廣譜的抗生素，如三經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療時(shí)，應(yīng)使用相對(duì)廣譜的抗生素，如三代頭孢類等。代頭孢類等。v 5 5天的治療同天的治療同1010天的治療效果是一樣的。天的治療效果是一樣的。v應(yīng)用抗生素的同時(shí)，補(bǔ)充白蛋白，可降低死亡率。應(yīng)用抗生素的同時(shí)，補(bǔ)充白蛋白，可降低

36、死亡率。下列情況應(yīng)警惕繼發(fā)性腹水感染下列情況應(yīng)警惕繼發(fā)性腹水感染v 下列情況應(yīng)警惕繼發(fā)性腹水感染。下列情況應(yīng)警惕繼發(fā)性腹水感染。v 腹水蛋白腹水蛋白10 g/L,10 g/L,葡萄糖葡萄糖225U/L225U/L或或高于血高于血LDHLDH上限。上限。v 腹水膽紅素腹水膽紅素102.6 umol/L(6mg/dl)102.6 umol/L(6mg/dl)或高于血中膽紅素水平?；蚋哂谘心懠t素水平。v 腹水中淀粉酶高于血淀粉酶水平的腹水中淀粉酶高于血淀粉酶水平的5 5倍以上。倍以上。v 腹水細(xì)菌培養(yǎng)有多種細(xì)菌生長(zhǎng)。腹水細(xì)菌培養(yǎng)有多種細(xì)菌生長(zhǎng)。v 經(jīng)治療后，經(jīng)治療后，SBPSBP如果抗菌素適當(dāng)，如

37、果抗菌素適當(dāng)，4848小時(shí)后腹水小時(shí)后腹水PMNPMN應(yīng)明顯減少應(yīng)明顯減少，細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。而繼發(fā)性腹水感染，細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。而繼發(fā)性腹水感染PMNPMN減少不明顯，細(xì)菌培養(yǎng)減少不明顯，細(xì)菌培養(yǎng)難轉(zhuǎn)陰。難轉(zhuǎn)陰。 繼發(fā)性腹膜炎的鑒別v當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水患者腹水中當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水患者腹水中PMNPMN計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)250/mm3(0.25250/mm3(0.25109/L)109/L)；應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步檢測(cè)總蛋白、；應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步檢測(cè)總蛋白、LDHLDH、糖及革蘭氏染色以鑒別自發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹、糖及革蘭氏染色以鑒別自發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。膜炎。繼發(fā)性腹膜炎的鑒別v如患者腹水中如患者腹水中PMNPMN計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)25

38、0/mm3250/mm3，則應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性給予抗，則應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性給予抗生素治療，例如靜脈注射頭孢噻肟（生素治療，例如靜脈注射頭孢噻肟（cefotaximecefotaxime）2g2g，q8hq8h。v病人腹水中病人腹水中PMNPMN計(jì)數(shù)少于計(jì)數(shù)少于250/mm3250/mm3（即即0.25 x 109/L0.25 x 109/L），但有感染的癥狀體征，但有感染的癥狀體征( (體溫體溫37.837.8，或有腹痛、觸痛，或有腹痛、觸痛) )，也應(yīng)當(dāng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，并等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。也應(yīng)當(dāng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，并等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。肝腎綜合征主要診斷標(biāo)準(zhǔn) v 進(jìn)展性慢性或急性肝功能衰竭伴門脈高壓；進(jìn)展性慢性或急性肝功能衰竭伴門脈高壓；v 血清肌酐大于血清肌酐大于1.5mg/dL1.5mg/dL，或，或2424小時(shí)肌酐清除率小于小時(shí)肌酐清除率小于40ml/40ml/分。分。v 無(wú)休克、細(xì)菌感染、近期未用腎毒性藥物、沒(méi)有大量的經(jīng)胃腸道無(wú)休克、細(xì)菌感染、近期未用腎毒性藥物、沒(méi)有大量的經(jīng)胃腸道或經(jīng)腎的液體丟失；或經(jīng)腎的液體丟失；v 在停用利尿劑并用等滲鹽水在停用利尿