腹腔鏡結直腸癌手術進展PPT課件

1、結直腸癌的研究進展結直腸癌的研究進展 新輔助化療 靶向治療 病理的新概念 TME手術規(guī)范 腹腔鏡手術第1頁/共17頁新輔助化療新輔助化療NCCN2008指南明確推薦 T3N0或任何T N12期直腸癌 常規(guī)行新輔助放療聯(lián)合5-FU為基礎的新輔助化療以奧沙利鉑、依立替康、卡培它濱為代表的新一代化療藥物延長了患者的生存期第2頁/共17頁靶向治療靶向治療 血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及其受體（VEGFR） 貝伐單抗是一種重組抗VEGF單克隆抗體*925例晚期結直腸癌患者緩解率中位生存 P依立替康+CF+5FU35%15.6月 0.01依立替康+CF+5FU+貝伐單抗 45% 20.3月 0.01*N

2、Engl J Med,2004,350:2335-23422004年FDA批準作為一線藥物與5FU聯(lián)合治療轉移性結直腸癌第3頁/共17頁何謂何謂TME ? （Totalotal Mesorectal esorectal Excisionxcision） 直腸系膜是指盆筋膜臟層所包裹的直腸背側脂肪組織及其結締組織、血管和淋巴組織。是直腸后2/3的半月狀潛在系膜結構，后方以骶前間隙為界，下方達提肛肌。 “直腸系膜”概念糾正了直腸在腹膜折返以下沒有系膜，進而對直腸癌病人的系膜切除不完整，導致腫瘤復發(fā)率高的傳統(tǒng)看法與做法。 1982年，Heald教授指出盆筋膜的臟層和壁層之間存在著間隙，沿著這個間隙手

3、術就可以完整切除系膜，保留自主神經(jīng)，最大限度切除腫瘤，降低復發(fā)率，并盡可能保留肛門。此即TME第4頁/共17頁TME手術原則手術原則 直視下在骶前間隙中進行銳性分離 保持盆筋膜臟層的完整無破損 腫瘤遠端直腸系膜的切除不少于5.0cm 腸管切除至少距腫瘤2.0cm第5頁/共17頁TME的理論基礎的理論基礎 65658080直腸癌有直腸周圍局部病變 直腸系膜的殘留與局部復發(fā)有關 盆腔臟層和壁層之間有一個外科平面 直腸癌浸潤通常局限于此范圍 TMETME能夠切除直腸癌及其局部浸潤病灶第6頁/共17頁TME手術的解剖基礎手術的解剖基礎直腸及其系膜與周圍組織分界明顯 骶前間隙分離時透見直腸系膜呈藍色 切

4、除的標本上直腸筋膜囊完整，淋巴結藍染陳遠光等，直腸上動脈灌注美藍指導全直腸系膜切除, 世界華人消化雜志 2003;11(1):117-119 第7頁/共17頁TME療效評價療效評價TMETME降低直腸癌術后局部復發(fā)率 提高生存率HealdHeald（19981998）：519519例直腸癌TMETME手術術后五年局部復發(fā)率僅為6%6%十年局部復發(fā)率8%8% Enker(1997)Enker(1997)：TME術后Dukes BDukes B及C C期直腸癌患者5 5年生存率為75%75%高于傳統(tǒng)手術的平均生存率 Arch Surg Arch Surg 1998,133:894-8991998,

5、133:894-899 Ann med Ann med 1997,29:127-1331997,29:127-133第8頁/共17頁TME療效評價療效評價TMETME能夠增加保肛率WilliamsWilliams：直腸遠側斷端距腫瘤下緣1-2cm1-2cm這一改進提高了低位直腸癌的保肛率HealdHeald：TMETME可以使保肛率升至77%77%EnkerEnker：TMETME能使保留肛門括約肌的可能性增加20%-25%20%-25%。第9頁/共17頁TME療效評價療效評價保留性功能和膀胱功能傳統(tǒng)手術50%50%有性功能喪失，很多患者排尿功能嚴重受損EnkerEnker：TMETME術后性

6、功能受損者只有約15%15%，很少有排尿功能受損Maurer(2001):TME Maurer(2001):TME 能夠明顯提高病人的術后生活質(zhì)量 Br J Surg 2001,88:1501Br J Surg 2001,88:1501第10頁/共17頁TME療效評價療效評價術中骶前出血的發(fā)生率大大降低TMETME強調(diào)在盆腔臟壁層腹膜之間銳性分離骶前出血的概率明顯減少更仔細的解剖和電刀，超聲刀等器械的應用可能使TMETME出血量非常少 第11頁/共17頁TME手術的手術的 優(yōu)點優(yōu)點 各期綜合TME手術5年生存率由4850提高到6874 淋巴結轉移的5年生存率由3040提高到6068 局部復發(fā)率由30降至58 遠處轉移由65降至23 性功能障礙5095降至1525 排尿障礙由20降至5 永久性結腸造口率由高變低第12頁/共17頁TME存在的問題存在的問題 吻合口瘺原因：更低位的吻合發(fā)生率： NorgrenNorgren： 11%11% Carlsen Carlsen： 11%-16%11%-16% 非TME TME 組 8%8%第13頁/共17頁解解 決決 途途 徑徑臨時預防性造瘺臨床醫(yī)師專業(yè)培訓保證末端腸管血運吻合口無張力提高手術技巧，縮短手術時間第14頁/共17頁腹腔鏡結直腸癌手術腹腔鏡結直腸癌手術