膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險指南和心血管疾病評估指南PPT課件

1、內(nèi)容內(nèi)容 降脂指南更新背景 降脂指南更新內(nèi)容 心血管風險評估指南 他汀安全性建議和管理 爭議和思考第1頁/共26頁更新背景更新背景 圍繞降低ASCVD風險的膽固醇治療 致力于更大程度降低ASCVD事件風險 基于 “最高質(zhì)量”循證證據(jù) 僅限于評估ASCVD臨床預(yù)后的RCTs、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析 觀察性研究、隨訪時間18個月或12個月的非臨床預(yù)后終點研究被排除在外第2頁/共26頁血脂指南更新內(nèi)容血脂指南更新內(nèi)容不再將LDL-C目標值納入ASCVD一級和二級預(yù)防降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強化治療，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標值不清楚更低的治療目標值與另一較高目標

2、值相比，能獲得的ASCVD風險降低的幅度大小為了實現(xiàn)特定的目標，非他汀藥物的過度治療他汀治療的強度取代LDL-C目標值明確四類人群的一級和二級預(yù)防在可耐受范圍內(nèi)接受最高強度治療所能達到的水平就是患者治療的最適目標值明確誰應(yīng)該接受哪類藥物的何種強度的治療第3頁/共26頁四類獲益人群四類獲益人群 確診臨床動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD） 急性冠脈綜合征 心肌梗死病史 穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛 冠狀動脈或其他血管重建術(shù) 動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增） 動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病（新增） 原發(fā)性LDL-C190mg/dl（4.9mmol/L） 臨床無ASCVD的糖尿病，4075歲、LDL-C

3、 70189mg/dl（1.84.9mmol/L） 臨床無ASCVD或糖尿病，但LDL-C 70189mg/dL，但其10年ASCVD風險7.5%者第4頁/共26頁應(yīng)用推薦應(yīng)用推薦 ASCVD二級預(yù)防 臨床已診斷ASCVD的患者，若年齡75歲，且無用藥禁忌，無論性別，均應(yīng)啟動并長期服用大劑量他汀類治療（I,A） 不能耐受強效他汀類藥物治療或出現(xiàn)他汀類藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，可嘗試中等強度他汀類治療（ I,A ） 對于75歲以上的老年患者，啟動強效或中效他汀類治療時需權(quán)衡心血管獲益與藥物不良反應(yīng)風險、藥物之間相互作用、患者依從性（a,B）第5頁/共26頁不同劑量他汀類藥物強度不同劑量他汀類藥物強度強

4、效他汀類藥物治療強效他汀類藥物治療中效他汀類藥物治療中效他汀類藥物治療弱效他汀類藥物治療弱效他汀類藥物治療每日劑量可使LDL-C平均降低50%每日劑量可使LDL-C平均降低30%-50%每日劑量可使LDL-C平均降低30%阿托伐他汀 40-80 mg瑞舒伐他汀 20（40）mg阿托伐他汀 10（20）mg瑞舒伐他汀 10（5）mg辛伐他汀 20-40 mg普伐他汀 40（80）mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀緩釋劑 80 mg氟伐他汀 40 mg，每日2次匹伐他汀 2-4 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 10-20 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg第6頁/

5、共26頁應(yīng)用推薦應(yīng)用推薦 年齡21歲、LDL-C4.9mmol/L患者的一級預(yù)防 LDL-C4.9mmol/L或甘油三酯（TG）5.6 mmol/L的患者需除外繼發(fā)性高脂血癥（I,B） 年齡21歲、LDL-C4.9mmol/L的患者不需評估10年ASCVD風險（I,B） 無禁忌需啟動強效他汀類治療 不能耐受，則可使用所能耐受的最大強度他汀類治療，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B） 最大強度的情況下血脂仍無法達標，在充分考慮降低ASCVD風險獲益、不良反應(yīng)、藥物之間相互作用及患者依從性后加用非他汀類類降脂藥物強化降脂治療（IIb,C） 第7頁/共26頁應(yīng)用推薦應(yīng)用推薦 1.8mmol/

6、LLDL-C4.9mmol/L糖尿病患者的一級預(yù)防 年齡在4075歲之間的上述患者需啟動或長期服用中等強度的他汀類藥物治療（I,A） 評估10年ASCVD風險7.5%時則要增加他汀類藥物治療強度（a,B） 而對于年齡40歲或75歲的糖尿病患者，在決定服藥初始劑量、維持劑量或治療強度時應(yīng)綜合考慮潛在ASCVD獲益、藥物不良反應(yīng)、藥物之間相互作用及患者依從性（a,C）第8頁/共26頁應(yīng)用推薦應(yīng)用推薦 1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L非糖尿病患者的一級預(yù)防 需評估10年ASCVD風險，以指導(dǎo)他汀類藥物治療強度（I,B） 年齡在4075歲之間，若10年ASCVD風險7.5%，需用中到

7、高強度的他汀類藥物治療（I,A） 10年ASCVD風險7.5%，中等強度他汀類即可（IIa,B） 醫(yī)生與患者之間應(yīng)充分溝通，尤其是不在上述4組患者之內(nèi)的LDL-C4.9 mmol/L者或經(jīng)定量風險評估后風險較大時（IIb,C） 醫(yī)生應(yīng)向患者詳細解釋他汀類藥物降低潛在ASCVD風險方面的獲益、藥物不良反應(yīng)、藥物之間相互作用，了解患者的治療意向（IIa,C）第9頁/共26頁應(yīng)用推薦應(yīng)用推薦 心力衰竭與血液透析患者 對NYHA分級級的缺血性收縮性心力衰竭患者及長期血液透析患者，專家組未給出啟動或中止他汀類藥物治療的建議第10頁/共26頁第11頁/共26頁心血管風險評估指南心血管風險評估指南 來源于社

8、區(qū)而非高危人群，排除了已有心血管疾病癥狀和體征 主要針對無ASCVD臨床癥狀或體征、需進行ASCVD一級預(yù)防的成人人群 不適用于有ASCVD臨床表現(xiàn)而需要二級預(yù)防的人群，也不適用于高度選擇性的亞組人群 能預(yù)測在今后10年內(nèi)發(fā)生首次ASCVD硬終點事件的風險第12頁/共26頁新型心血管風險評分系統(tǒng)新型心血管風險評分系統(tǒng) 傳統(tǒng)風險評估系統(tǒng)采用查表方法，將血壓等幾項參數(shù)分值簡單相加即得到風險積分 建立評估成人長期（15年或終生）發(fā)生首次心血管事件風險的模型 同時評估冠心病和卒中風險 而采用新公式須填寫電子表格，然后通過專用軟件計算風險積分 參數(shù)：年齡（歲）、性別、種族、總膽固醇水平（mg/dl）、高

9、密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平（mg/dl）、收縮壓（mmHg）、是否接受降壓治療、有無糖尿病和目前是否吸煙第13頁/共26頁心血管風險評估指南心血管風險評估指南 9項較新的風險標志物 如在定量評估風險后不能確立基于風險評估的治療策略，或可考慮通過評估家族、hs-CRP、CAC積分或ABI來幫助制定治療決策 ApoB、慢性腎臟病、白蛋白尿或心肺功能在首次ASCVD事件風險評估中有無價值，目前不能確定 不推薦在臨床實踐中常規(guī)測量CIMT 第14頁/共26頁推薦流程推薦流程第15頁/共26頁安全性建議安全性建議 不良反應(yīng)風險增高因素 存在嚴重并發(fā)癥或并存多種疾?。ㄌ貏e肝或腎功能受損） 既往不能

10、耐受他汀類藥物或有肌肉損害史 無法解釋的谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高正常上限的3倍 同時使用影響他汀類藥物代謝的其他藥物 對于年齡75歲的患者，應(yīng)將強效他汀類藥物治療降低為中效他汀類藥物治療方案 對于亞裔患者或既往有出血性腦卒中病史者，選擇強效他汀類藥物治療時亦應(yīng)更加謹慎 第16頁/共26頁安全性建議安全性建議 不建議常規(guī)監(jiān)測肌酸激酶（CK）水平 既往有他汀類藥物不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病臨床表現(xiàn)或服用增加肌肉疾病風險的藥物，則患者服用他汀類藥物后出現(xiàn)肌肉溶解的風險較高，需要監(jiān)測CK基線水平 服用他汀類藥物過程中，若患者出肌肉癥狀，如疼痛、無力、僵硬、痙攣、乏力或易疲勞，除監(jiān)測CK水平，

11、同時評估因果關(guān)系 他汀類藥物停用2個月后若肌肉癥狀未完全緩解，CK水平未降至正常范圍，則需考慮是否存在其他引起肌肉癥狀的原因第17頁/共26頁安全性建議安全性建議 他汀治療前需檢測肝臟ALT基線水平 用藥過程中，若出現(xiàn)提示肝臟毒性增高的臨床表現(xiàn)（如易疲勞或無力、食欲欠佳、腹痛、尿液顏色深或皮膚或鞏膜黃染），則需監(jiān)測肝臟功能變化 若連續(xù)兩次監(jiān)測LDL-C水平均1.0mmol/L，則需考慮將他汀類藥物減量 辛伐他汀起始劑量80 mg/d或?qū)⑵湓隽恐?0 mg/d無臨床益處，甚至有害第18頁/共26頁管理建議管理建議 他汀類藥物療效及安全性監(jiān)測 啟動治療或調(diào)整用藥劑量后412周需復(fù)查空腹血脂水平，此

12、后每312個月復(fù)查1次 若有其他臨床指征，需檢測相應(yīng)指標 優(yōu)化他汀類藥物治療 不能耐受中到高強度他汀類藥物治療的患者，將藥物劑量調(diào)整至所能耐受的最大劑量第19頁/共26頁管理建議管理建議 改善藥物療效 加強患者依從性、嚴格改善患者生活方式 當患者ASCVD風險較高，且他汀類藥物已用至最大強度仍未取得預(yù)期療效時，可在權(quán)衡利弊、確認獲益大于風險時加用非他汀類藥物類調(diào)脂藥物 對于具有他汀類藥物應(yīng)用指證但無法耐受他汀類藥物治療者，可在謹慎評估前提下應(yīng)用非他汀類藥物類調(diào)脂藥物 第20頁/共26頁指南的積極意義指南的積極意義 強調(diào)對于病人進行整體評估，以病人為中心 以減少ASCVD事件為目的，而非僅關(guān)注L

13、DL-C的降低及動脈粥樣硬化的減少 引領(lǐng)了治療理念的變革，貼近臨床，簡單易行，對明確獲益人群給予治療方案的推薦R Right Patientsight Patients, R, Right Statinight Statin， R Right Dosageight Dosage第21頁/共26頁思考和爭議思考和爭議 證據(jù)來源 局限于藥物研究，很少涉及生活方式和行為 RCT有嚴格入選和排除標準，代表性局限 研究中大多排除了75歲老人、功能不全、肝功能損害、心功能不全、青年人群、女性的代表性不足 指南所引RCT中除極個別日本的研究外,全部來自歐美國家的白人和黑人 RCT絕大多數(shù)由企業(yè)贊助，陰性試驗很多未發(fā)布 第22頁/共26頁思考和爭議思考和爭議 不