肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識

1、1會計學(xué)肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識的防治共識肝炎后肝硬化的肝臟 病毒性肝炎、酒精性、膽汁病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病代謝及藥物性肝病第1頁/共37頁門靜脈及其屬支鑄型（后面觀）第2頁/共37頁門靜脈系與腔靜脈系之間存在門靜脈系與腔靜脈系之間存在四個交通支四個交通支第3頁/共37頁。第4頁/共37頁項目項目 說明說明 證據(jù)分證據(jù)分類類 I IIIIIIIaIIaIIbIIbIIIIII 有證據(jù)支持或大多數(shù)人認為該種治療措施對患有證據(jù)支持或大多數(shù)人認為該種治療措施對患者有益或有效者有益或

2、有效 依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜乙庖妼δ撤N治療措施是否依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜乙庖妼δ撤N治療措施是否對患者有益、對患者有益、 有效尚不能達成一致意見有效尚不能達成一致意見現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜覀儍A向于認為某種治療措施有現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜覀儍A向于認為某種治療措施有益或有效益或有效沒有足夠證據(jù)證明某種治療有益或有效，或?qū)]有足夠證據(jù)證明某種治療有益或有效，或?qū)＜乙庖娬J為尚不能肯定家意見認為尚不能肯定證據(jù)或大多數(shù)專家傾向于認為某種診療措施無證據(jù)或大多數(shù)專家傾向于認為某種診療措施無益、無效，甚至可能有害益、無效，甚至可能有害 第5頁/共37頁項目項目 說明說明 證據(jù)分證據(jù)分級級 A AB BC C多中心、隨機的臨床試驗或薈萃分

3、析多中心、隨機的臨床試驗或薈萃分析單中心的臨床驗證或非隨機的研究結(jié)果單中心的臨床驗證或非隨機的研究結(jié)果僅來自專家意見、病例分析或診療常規(guī)僅來自專家意見、病例分析或診療常規(guī) 第6頁/共37頁第7頁/共37頁情況下，血紅蛋白含量下降30g/L。第8頁/共37頁第9頁/共37頁分級 （度）靜脈曲張形態(tài) 紅色征 輕度（G1） 中度（G2） 重度（G3） 直線形或略有迂曲 直線形或略有迂曲 蛇形迂曲隆起 蛇形迂曲隆起 串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀 無 有無 有有或無第10頁/共37頁第11頁/共37頁胃食管靜脈曲張（GOV）GOV1GOV2沿胃小彎伸展食管靜脈曲張的延伸更長且更扭曲孤立的胃靜脈曲張（IGV）IG

4、V1位于胃底IVG2位于胃體、胃竇或者幽門周圍需要排除脾靜脈血栓形成的存在胃靜脈曲張位于胃底迂曲交織GOV3十分罕見第12頁/共37頁三、三、EGV的自的自然史然史 食管胃靜脈曲張是關(guān)系最密切的門體側(cè)枝循環(huán)，因為其破裂會導(dǎo)致靜脈曲張出血，是肝硬化最常見的致死性并發(fā)癥。 肝硬化患者將近50會出現(xiàn)食管胃靜脈曲張，其出現(xiàn)與肝病的嚴重度相關(guān)；而Child A級患者只有40有靜脈曲張，Child C級患者則為85。 原發(fā)性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在沒有形成肝硬化前就可出現(xiàn)靜脈曲張和靜脈曲張性出血。第13頁/共37頁 無靜脈曲張的患者每年以8的速度出現(xiàn)靜脈曲張，開始內(nèi)鏡篩檢時沒有靜脈曲張的肝硬

5、化患者出現(xiàn)靜脈曲張的最強預(yù)測因子是HVPG10mmHg(正常的HVPG為3-5mmHg )。 靜脈曲張小的患者每年以8的速度發(fā)展成大的靜脈曲張。第14頁/共37頁 靜脈曲張出血每年發(fā)生率5-15。 出血最重要的預(yù)測因子是曲張靜脈的大小，有大的靜脈曲張的患者首次出血（每年15）風(fēng)險最高。 出血的其它預(yù)測因子是肝硬化失代償（Child B/C）和內(nèi)鏡下紅色條紋征。 雖然40的食管靜脈曲張出血可自行停止且過去的十年間治療方面也取得了進展，但6周內(nèi)死亡率仍至少達20 第15頁/共37頁決定靜脈曲張破裂的主要因素 曲張靜脈壁的張力血管直徑 在相同壓力下，直徑大的血管會破裂而直徑小者不會 靜脈內(nèi)的壓力 H

6、VPG 當(dāng)HVPG降至12mmHg時不會發(fā)生靜脈曲張破裂 HVPG從基線水平減少20再出血的風(fēng)險明顯降低 出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎和死亡的風(fēng)險也低 第16頁/共37頁第17頁/共37頁第18頁/共37頁第19頁/共37頁選擇性阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級預(yù)防不是最佳選擇非選擇性阻斷劑作用機理降低心輸出量（1效應(yīng)）通過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（2效應(yīng)）非選擇性阻斷劑減少門脈血流量降低門脈壓力 第20頁/共37頁1.綜合綜合治療治療第21頁/共37頁第22頁/共37頁第23頁/共37頁第24頁/共37頁套扎治療套扎治療 硬化治療硬化治療 組織黏合劑治療組織黏合劑治療 3

7、.介入治療介入治療 2.內(nèi)鏡下治療措施內(nèi)鏡下治療措施 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門- -體靜脈支架分流體靜脈支架分流術(shù)（術(shù)（TIPSTIPS） 其他介入療法其他介入療法 4.外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療第25頁/共37頁第26頁/共37頁2.內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 3.介入治療介入治療 4.外科手術(shù)外科手術(shù) 5.肝臟移植肝臟移植 第27頁/共37頁類別類別推薦藥物及方法推薦藥物及方法急性出血預(yù)防初次出血預(yù)防再次出血一線藥物：生長抑素或其類似物血管加壓素/垂體后葉素+硝酸甘油/酚妥拉明一線藥物：普萘洛爾普萘洛爾+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡啶一線藥物：普萘洛爾普萘洛爾+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡

8、啶長效生長抑素類似物、血管緊張素受體拮抗劑值得研究第28頁/共37頁慢性肝病、肝硬化慢性肝病、肝硬化食道靜脈曲張出血食道靜脈曲張出血內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查1.補充血容量、搶救補充血容量、搶救2.藥物治療藥物治療考慮考慮TPS或外科手術(shù)或外科手術(shù)無或輕度無或輕度靜脈曲張靜脈曲張非非受體阻滯劑受體阻滯劑禁忌癥內(nèi)鏡套扎禁忌癥內(nèi)鏡套扎非非受體受體阻滯劑阻滯劑繼續(xù)藥物治療，劑繼續(xù)藥物治療，劑量加倍或聯(lián)合治療量加倍或聯(lián)合治療ELV、EIS三腔二囊管三腔二囊管壓迫止血壓迫止血中重度的靜脈曲張中重度的靜脈曲張或出血風(fēng)險較大的或出血風(fēng)險較大的靜脈曲張靜脈曲張效果不佳可加用硝效果不佳可加用硝酸酯類藥物或酸酯類藥物或ELV每每23年胃年胃鏡檢查鏡檢查1次次慢性肝病、肝硬化慢性肝病、肝硬化失敗失敗出血控制出血控制二級二級預(yù)防預(yù)防出血出血治療治療肝移植肝移植一級一級預(yù)防預(yù)防第29頁/共37頁第30頁/共37頁門靜脈系與腔靜脈系之間存在門靜脈系與腔靜脈系之間存在四個交通支四個交通支第31頁/共37頁情況下，血紅蛋白含量下降30g/L。第32頁/共37頁第33頁/共37頁第34頁/共