缺血性卒中評估的病因分型和治療要求

1、缺血性卒中評估的病因分型和治療要求卒中是多病因構(gòu)成的臨床綜合征不同病因的卒中復(fù)發(fā)死亡風(fēng)險Stroke 2001；32：2735-2740缺血性卒中病因的判定危險因素評估全身動脈心臟和主動脈弓腦供血動脈結(jié)構(gòu)影像學(xué)病因臨床特點(diǎn)影像學(xué)輔助檢查腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)-腦血管分布區(qū)如何尋找病因a.區(qū)域梗死b.顯著皮質(zhì)下梗死c.彌散小梗死灶d.邊緣帶梗死結(jié)構(gòu)影像學(xué)如何尋找病因腦供血動脈檢查管腔：狹窄程度如何尋找病因頸部血管B超等回聲斑塊混合回聲斑塊腦供血動脈檢查管壁：斑快穩(wěn)定性識別如何尋找病因MRI 和18F-FDG PET 融合技術(shù)CTAMRADSA腦供血動脈檢查管壁：斑快穩(wěn)定性識別如何尋找病因hsC

2、RP3g/LMES關(guān)注管壁-評估易損斑塊2012：Meta分析頸動脈內(nèi)膜厚度與心血管事件發(fā)生風(fēng)險預(yù)測結(jié)論：頸總動脈內(nèi)膜厚度與心血管長期風(fēng)險無關(guān) 2011易損斑塊的評估結(jié)論：斑塊性質(zhì)才可充分評估 易損斑塊2011：PROSPECT研究評估易損斑塊的自然進(jìn)程結(jié)論：發(fā)生事件的病變血管均為薄纖維帽的易損斑塊第一個前瞻性評價易損斑塊進(jìn)展的多中心臨床研究入選了美國和歐洲的40個中心700ACS患者PCI后均接受優(yōu)化藥物治療并隨訪3 年發(fā)生事件者再次行QCA 和IVUS 分析和評價4年內(nèi)連續(xù)納入181例患者彩超、MRA評估頸動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)、狹窄率14項(xiàng)隊(duì)列，45828例受試者，中位隨訪期11年加入總C

3、IMT測量指標(biāo)構(gòu)建新的模型對首發(fā)心肌梗塞或卒中10年絕對風(fēng)險值進(jìn)行預(yù)測結(jié)果：Framingham風(fēng)險評分系統(tǒng)添加總CIMT測量后，雖然對首發(fā)心肌梗塞或卒中的10年風(fēng)險預(yù)測價值有小的改善，但不具有臨床意義直接證據(jù)頸動脈超聲CTA MRA HR-MRIDSA IVUS OCT分子影像間接證據(jù)易損斑塊的血液學(xué)分子標(biāo)志Hs-CRPoxLDL, IL-6,PAPP-A,脂蛋白相關(guān)的磷脂酶A2MMPs,CD40 /CD40L等間接證據(jù)腦結(jié)構(gòu)影像（梗死部位）DWIFlair/T2間接證據(jù)腦血流微栓子信號 TCD-MES識別易損斑塊的方法心臟檢查左心房附壁血栓卵圓孔未閉EKGHOLTERTTETEE頸動脈超聲

4、檢查IMT和斑塊MRI檢查主動脈和頸動脈斑塊CT進(jìn)行冠脈鈣化評分踝臂指數(shù)超聲檢測肱動脈血管反應(yīng)性多血管床評估卒中十大危險因素 INTERSTROKEODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.人群歸因風(fēng)險比(%)危險因素2010年柳葉刀發(fā)表的INTERSTROKE研究顯示：10個高危因素可解釋90%的卒中風(fēng)險高血壓“人群歸因風(fēng)險比”高達(dá)34.6%,為卒中首要危險因素三個病因分型TOASTA-S-C-OCISS2022/7/7卒中病因關(guān)注：臨床特點(diǎn)、影像學(xué)、輔助檢查1993：經(jīng)典TOAST2001：英國南倫敦改良- TOAST2005：美國S

5、SS- TOAST2007：韓國改良- TOAST狹窄率50梗死灶CCS心源性栓塞危險因素的定義 左心房/左心耳附壁血栓二尖瓣環(huán)鈣化持久性心房顫動房間隔動脈瘤陳發(fā)性房顫卵圓孔未閉病態(tài)竇房結(jié)綜合征卵圓孔未閉合并房間隔動脈瘤房撲左室非血栓性動脈瘤近期心肌梗死（一個月內(nèi)）無二尖瓣狹窄或房顫的孤立性左房湍流風(fēng)濕性二尖瓣或主動脈瓣病變心臟機(jī)械瓣和生物瓣膜置換射血分?jǐn)?shù)28%的慢性心肌梗塞射血分?jǐn)?shù)450,000/mm3和=5 identified patients with AF with a sensitivity of 89% and a specificity of 88%心電監(jiān)測可能檢測出隱匿性NV

6、AF臨床醫(yī)生可通過不同檢測方法明確隱源性卒中患者是否存在隱匿性NVAF（C級）;并為NVAF-卒中/ TIA史患者提供抗凝治療（B級）Neurology 2014;82:716724CRYSTAL AF隱匿性卒中和未發(fā)現(xiàn)的房顫2014國際卒中大會（ISC）REVEALXT2014國際卒中大會（ISC）PFO和通過PFO的深靜脈血栓導(dǎo)致了4.5%-5%卒中發(fā)生 卵園孔未閉的篩查TCDPFO診斷方法比較2014國際卒中大會（ISC）缺血性卒中的病因穿支動脈疾病與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的急性孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小載體動脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄（TCD、MRA、C

7、TA或DSA）排除了其他病因 同側(cè)近端顱內(nèi)或顱外動脈有易損斑塊或50%的狹窄，孤立穿支動脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因）有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動脈區(qū)梗死灶歸類到不明原因（多病因）缺血性卒中的病因其他病因存在其他特殊疾病的證據(jù)，這些疾病與本次卒中相關(guān)，且可通過血液學(xué)檢查、腦脊液檢查及血管影像學(xué)檢查證實(shí)動脈夾層特殊感染動脈炎抗磷脂抗體綜合癥毒品相關(guān)血液病排除了大動脈粥樣硬化或心源性卒中的可能性缺血性卒中的病因病因不確定多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制同時符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動脈供血區(qū)有該穿支動脈發(fā)出部位父動脈粥樣硬化證據(jù)動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制多發(fā)皮層或流域性梗死灶單發(fā)皮層或流域性梗死灶，在與病灶相對應(yīng)的責(zé)任動脈側(cè)腦血流中有動脈到動脈栓塞的直接證據(jù)（TCD-MES）動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制皮層分水嶺和或內(nèi)分水嶺區(qū)梗死灶相應(yīng)大動脈重度狹窄（70%）的血管影像學(xué)證據(jù)有相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降的證據(jù)（CTP)動脈粥樣硬化缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制動脈粥樣硬化穿支閉塞型+低灌注栓子清除下降型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型