脊髓損傷平面的臨

1、脊髓損傷平面的臨床應(yīng)用中國(guó)康復(fù)研究中心蘇國(guó)棟脊柱具體圖概述l定義：脊髓損傷（Spinal cord ingury SCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷平面以下脊髓功能的障礙，是一種可以導(dǎo)致終身殘疾的損傷。l病因：脊髓損傷的致病因素有兩大類 外傷性：最常見(jiàn)，可以由高處墜落、車禍、暴力打擊、體育運(yùn)動(dòng)及刀槍傷所引起，X線可見(jiàn)脊椎骨折、脫位等表現(xiàn) 非外傷性：主要因脊柱或脊髓的病變，如脊髓炎、腫瘤、結(jié)核、畸形所引起，約占脊髓損傷的30%病理生理l脊髓震蕩l脊髓挫傷與出血l脊髓斷裂l脊髓受壓l馬尾神經(jīng)損傷脊髓損傷的臨床表現(xiàn)l脊髓損傷的一般表現(xiàn) 感覺(jué)障礙 神經(jīng)平面以下感覺(jué)消失或減退，完

2、全性損傷會(huì)陰區(qū)消失 運(yùn)動(dòng)障礙 脊髓平面以下神經(jīng)所支配的肌肉肌力降低甚至隨意運(yùn)動(dòng)完全消失，傷后早期發(fā)生的是弛緩性癱瘓，部分患者可出現(xiàn)痙攣性癱瘓 反射障礙 脊髓休克期損傷部位以下反射消失，圓錐以上平面可以出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理反射 大小便功能失常 可以出現(xiàn)尿失禁、大便失禁或排便困難 其他 呼吸困難、血壓控制異常、疼痛、幻痛l 搶救最佳時(shí)間：6小時(shí)內(nèi)主要功能障礙l運(yùn)動(dòng)障礙l感覺(jué)障礙l括約肌功能障礙l自主神經(jīng)功能障礙l并發(fā)癥 ：壓瘡、深靜脈血栓形成、疼痛、關(guān)節(jié)攣縮等運(yùn)動(dòng)障礙肌力改變：表現(xiàn)脊髓損傷平面以下肌力減退或消失。如自主運(yùn)動(dòng)功能障礙、四肢癱、截癱。肌張力改變：表現(xiàn)脊髓損傷平面以下肌張力的增強(qiáng)或降低，影

3、響運(yùn)動(dòng)功能。反射功能的改變：表現(xiàn)脊髓損傷平面以下反射消失、減弱或亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射感覺(jué)障礙l不完全性損傷損傷部位在前，表現(xiàn)為痛、溫覺(jué)障礙損傷部位在后，表現(xiàn)為觸覺(jué)及本體覺(jué)障礙損傷部位在一側(cè)，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)淺感覺(jué)障礙、同側(cè)觸覺(jué)及深部感覺(jué)障礙。l完全性損傷損傷平面以上可有痛覺(jué)過(guò)敏損傷平面以下感覺(jué)完全喪失括約肌功能障礙l主要表現(xiàn)膀胱括約肌和肛門(mén)括約肌功能障礙，表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁和排便障礙。 自主神經(jīng)功能障礙l表現(xiàn)為排汗功能和血管運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)高熱，心動(dòng)過(guò)緩，直立性低血壓等脊髓的解剖與損傷定位l 脊髓損傷后的表現(xiàn)及恢復(fù)程度取決于脊髓損傷的程度和部位，要對(duì)此作出估計(jì)應(yīng)首先了解脊髓的解剖結(jié)構(gòu)與各部位損傷的

4、情況 脊髓節(jié)段 共分為31個(gè)節(jié)段，其中頸髓有8個(gè)節(jié)段，胸髓12個(gè)，腰髓5個(gè)，尾髓一個(gè)節(jié)段，每個(gè)節(jié)段有2對(duì)神經(jīng)根，在出生后由于脊柱生長(zhǎng)快，脊髓生長(zhǎng)慢，各椎體的神經(jīng)根只有在脊髓脊髓上部是平行的，從胸髓開(kāi)始，神經(jīng)根便向下斜行，例如：T10損傷，脊髓的損傷節(jié)段就不是T10，而是T9或T8，定位診斷時(shí)必須考慮到脊髓節(jié)段與椎體的對(duì)應(yīng)關(guān)系脊髓節(jié)段脊髓節(jié)段相應(yīng)的椎體相應(yīng)的椎體推算舉例推算舉例C1-4與相同序數(shù)椎體同高與相同序數(shù)椎體同高C3對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)C3椎體椎體C5-T4比同序數(shù)椎體高一個(gè)椎比同序數(shù)椎體高一個(gè)椎體體T2對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)T1椎體椎體T5-8比同序數(shù)椎體高兩個(gè)椎比同序數(shù)椎體高兩個(gè)椎體體T7對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)T5椎體椎體

5、T9-12比同序數(shù)椎體高三個(gè)椎比同序數(shù)椎體高三個(gè)椎體體T10對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)T7椎體椎體L1-5平對(duì)第平對(duì)第10-12胸椎體胸椎體S1-5平對(duì)第一腰椎平對(duì)第一腰椎 評(píng)估l損傷的評(píng)定損傷水平評(píng)定損傷程度評(píng)定脊髓休克的評(píng)定l運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定：運(yùn)動(dòng)評(píng)分和痙攣評(píng)定l感覺(jué)功能的評(píng)定l心理、社會(huì)狀況評(píng)估lADL評(píng)估l功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)SCI的康復(fù)評(píng)定l損傷水平的評(píng)定： 神經(jīng)平面是指具有身體雙側(cè)正常感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段，如C6損傷意味著C6及C6以上仍然完好，C7以下即有功能障礙。 主要是通過(guò)檢查關(guān)鍵性肌肉的徒手肌力和關(guān)鍵性感覺(jué)點(diǎn)的痛覺(jué)和觸覺(jué)來(lái)判定 確定損傷平面時(shí)，該平面關(guān)鍵性肌肉的肌力必須3級(jí)，該平面以上的關(guān)鍵

6、性肌肉的肌力必須4級(jí)，這是由于每一個(gè)節(jié)段的神經(jīng)根都支配一塊以上的肌肉運(yùn)動(dòng)積分是將肌力（0-5）級(jí)作為分值把各關(guān)鍵肌的分值相加。正常者兩側(cè)運(yùn)動(dòng)平面總積分為100 損傷的記錄因身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評(píng)定時(shí)要檢查兩側(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)損傷平面，并分別記錄運(yùn)動(dòng)損傷平面的確定 損傷平面關(guān)鍵肌運(yùn)動(dòng)C1-3頭運(yùn)動(dòng)肌頭部運(yùn)動(dòng)C4膈肌呼吸C5肱二頭肌屈肘C6橈側(cè)腕伸肌伸腕C7肱三頭肌伸肘C8中指末節(jié)屈肌中指屈指T1小指外展肌小指外展損傷平面關(guān)鍵肌運(yùn)動(dòng)L2髂腰肌屈髖L3股四頭肌伸膝L4脛前肌踝背伸L5趾長(zhǎng)伸肌伸趾S1腓腸肌、比目魚(yú)肌踝跖屈感覺(jué)損傷平面的確定 l關(guān)鍵點(diǎn)指標(biāo)志感覺(jué)神經(jīng)平面的皮膚標(biāo)志性部位。感覺(jué)檢查包括

7、身體兩側(cè)28對(duì)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)，并按三個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分。0缺失；1障礙 (部分障礙或感覺(jué)改變，包括感覺(jué)過(guò)敏)；2正常；NT無(wú)法檢查。正常者兩側(cè)感覺(jué)總積分為112分。l感覺(jué)平面是指身體兩側(cè)針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)功能正常的最低脊髓節(jié)段，或者是其下一個(gè)平面即出現(xiàn)感覺(jué)異常的節(jié)段。確定感覺(jué)平面時(shí)，須從C2節(jié)段開(kāi)始檢查，直到針刺覺(jué)或輕觸覺(jué)少于2分的平面為止。由于左右兩側(cè)的感覺(jué)平面可能不一致，因此需分別評(píng)定感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)損傷平面損傷平面感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)損傷平面損傷平面感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)C2枕骨粗隆枕骨粗隆C8小指小指C3鎖骨上窩鎖骨上窩T1肘前窩的尺側(cè)肘前窩的尺側(cè)面面 C4肩鎖關(guān)節(jié)頂部

8、肩鎖關(guān)節(jié)頂部T2腋窩腋窩C5肘前窩的外側(cè)肘前窩的外側(cè)面面 T3第三肋間第三肋間C6拇指拇指 T4第四肋間第四肋間 （乳（乳線）線）C7中指中指 T5第五肋間第五肋間損傷平面損傷平面感覺(jué)關(guān)鍵感覺(jué)關(guān)鍵損傷平面損傷平面感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)T6第六肋間（劍第六肋間（劍突水平）突水平）L2大腿前中部大腿前中部T7第七肋間第七肋間L3股骨內(nèi)上髁股骨內(nèi)上髁T8第八肋間第八肋間L4內(nèi)踝內(nèi)踝 T9第九肋間第九肋間L5足背第三跖趾足背第三跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)T10第十肋間（臍第十肋間（臍水平）水平）S1足跟外側(cè)足跟外側(cè)T11第十一肋間第十一肋間S2腘窩中點(diǎn)腘窩中點(diǎn)T12腹股溝韌帶中腹股溝韌帶中部部S3坐骨結(jié)節(jié)坐骨結(jié)節(jié)L1

9、T12 與與L2之間之間上上1/3處處 S4-5肛門(mén)周圍肛門(mén)周圍損傷程度評(píng)定l主要是判斷完全性損傷還是不完全性損傷。l通過(guò)最低骶節(jié)有無(wú)殘留功能，進(jìn)行判斷 部分保留區(qū)：在損傷水平以下仍有感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能殘留的節(jié)段，必須在脊髓休克消失之后才能做出判斷 脊髓休克：脊髓收到外力作用后短時(shí)間內(nèi)脊髓功能，包括軀體感覺(jué)、內(nèi)臟感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能、肌張力和神經(jīng)平面以下的反射完全消失，這時(shí)無(wú)法判斷是否完全性損傷 運(yùn)動(dòng)功能的檢查：是用手指肛診確定肛門(mén)外括約肌的自主收縮 骶殘留：是骶部神經(jīng)傳導(dǎo)幸免于損傷之意，是不完全損傷的重要特征。 完全性損傷：部分保留區(qū)不超過(guò)3個(gè)脊髓節(jié)段 不完全性損傷：部分保留區(qū)超過(guò)3個(gè)脊髓節(jié)段 骶反射

10、的檢查反射檢查方法陽(yáng)性結(jié)果球海棉體肌反射捏陰莖龜頭或陰蒂肛門(mén)外括約肌收縮肛粘膜皮膚反射針刺肛門(mén)皮膚與粘膜交界處同上肛指診反射將手在肛門(mén)內(nèi)提插同上恥骨上輕扣反射輕扣恥骨上區(qū)同上SCI損傷類型評(píng)估l損傷完全程度的評(píng)估（修改后的Frankel標(biāo)準(zhǔn)） A：完全性損傷：無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，無(wú)骶殘留。 B：不完全性損傷：損傷平面以下保留感覺(jué)功能，肛粘膜皮膚反射存在。 C：不完全性損傷：損傷平面以下保留運(yùn)動(dòng)功能，肛指診反射存在，但其關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí) D：不完全性損傷：損傷平面以下保留運(yùn)動(dòng)功能，肛指診反射存在，但其關(guān)鍵肌肌力大于3級(jí)。 E：正常，運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能正常。不完全性損傷的常見(jiàn)類型v中央索綜合癥中央索綜

11、合癥（central cord syndrome)：上肢重、下肢輕v前索綜合癥前索綜合癥(anterior cord syndrome) ：運(yùn)動(dòng)喪失而輕觸覺(jué)及本體覺(jué)存在v后索綜合癥后索綜合癥(posterior cord syndrome) ：運(yùn)動(dòng)功能、痛覺(jué)輕觸覺(jué)保留，本體覺(jué)及精細(xì)感覺(jué)喪失。v脊髓半切征脊髓半切征（BrownSequard syndrome）：同側(cè)運(yùn)動(dòng)喪失、深感覺(jué)消失；對(duì)側(cè)痛、溫覺(jué)消失。v圓椎綜合癥圓椎綜合癥(conus medullaris syndrome) ：雙下肢癱合并無(wú)反射性大腸和膀胱，預(yù)后較好。v馬尾綜合癥馬尾綜合癥(cauda equina syndrome) ：

12、下肢不對(duì)稱性損傷明顯，預(yù)后較好損傷的評(píng)定l脊髓休克的評(píng)定l 判斷脊髓休克是否結(jié)束的指征之一是球海綿體反射，反射消失為休克期，反射再出現(xiàn)表示脊髓休克結(jié)束。但應(yīng)注意正常人中有1530不出現(xiàn)該反射，圓錐損傷時(shí)也不出現(xiàn)該反射。另一指征是損傷水平以下出現(xiàn)任何感覺(jué)運(yùn)動(dòng)或肌肉張力升高和痙攣。運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定l 運(yùn)動(dòng)評(píng)分 ASIA采用運(yùn)動(dòng)評(píng)分法（運(yùn)動(dòng)評(píng)分法（motor score,MS）, 所選的10塊肌肉和評(píng)分法見(jiàn)下表。l評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用手法肌力檢查（手法肌力檢查（manual muscle testing,MMT）法測(cè)定肌力，每一條肌肉所得分與測(cè)得的肌力級(jí)別相同，從1分5分不等。 l 痙攣評(píng)定 目前臨床上多采

13、用改良的Ashworth量表。 美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)ASIA損傷分級(jí)脊髓損傷類型脊髓損傷類型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) A 完全性完全性骶段無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)骶段無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng) B 不完全性不完全性神經(jīng)水平以下包括骶段（神經(jīng)水平以下包括骶段（S1-S5）存在感覺(jué)）存在感覺(jué)功能，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能功能，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能 C 不完全性不完全性神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力肌力6但8需用KAFO（膝-踝-足支具）及雙拐?？祻?fù)治療l一、早期的功能干預(yù)康復(fù)治療l二、防止關(guān)節(jié)攣縮，腕關(guān)節(jié)功能位，髖關(guān)節(jié)定期俯臥位或伸髖、踝關(guān)節(jié)背屈90度l 三、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的練習(xí) 選擇性牽伸特定肌群

14、：腘繩肌仰臥位 直腿抬高接近120度 鼓勵(lì)一定肌群緊張?zhí)岣吖δ芎痛鷥敯c瘓：例如：指屈肌縮短通過(guò)腱固定術(shù)機(jī)制可 完成主動(dòng)腕背伸，手指抓握；下背部脊柱伸肌緊張，有利于穩(wěn)定軀干和坐位的穩(wěn)定 康復(fù)治療l四、用起立床站立訓(xùn)練 優(yōu)點(diǎn)：預(yù)防體位性低血壓牽伸易縮短的軟組織防止骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生防止泌尿道感染預(yù)防肺部感l(wèi) 五肌肉代償模式l 六手功能訓(xùn)練l 七日常生活活動(dòng)的訓(xùn)練l 八.輪椅的使用l 注意每坐15分鐘就應(yīng)抬起臀部，以免壓瘡產(chǎn)生?？祻?fù)治療l九、功能性運(yùn)動(dòng)l十、行走的訓(xùn)練l十一、生物反饋的應(yīng)用l十二、功能性電刺激l十三、理療因子的應(yīng)用l十四、心理和社會(huì)問(wèn)題小結(jié)l脊髓損傷平面的臨床診斷，康復(fù)治療原則及治

15、療方法。l脊髓損傷平面與預(yù)后關(guān)系。l脊髓損傷的康復(fù)評(píng)估復(fù)習(xí)題v脊髓損傷平面與預(yù)后關(guān)系，一個(gè)C7損傷的的SCI患者可達(dá)到怎樣的康復(fù)目標(biāo)？C4損傷的康復(fù)v頸4完全性損傷 這類患者除了頭部做自由活動(dòng)外，四肢和軀干均不能活動(dòng)，日常生活不能自理，依靠他人服侍。由于這類患者頭、口仍有一定的功能，應(yīng)訓(xùn)練他們用嘴咬住一根小棍（口棍）來(lái)操作一些儀器。由于呼吸肌大部分損，故呼吸功能差，應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能的訓(xùn)練，可通過(guò)做深呼吸、大聲唱歌和說(shuō)話來(lái)達(dá)到這一目的。每天應(yīng)通過(guò)各種方法使患者有一定的站立時(shí)間，以減緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生和預(yù)防泌尿系感染及有利于排便。每天都應(yīng)由他人活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，以預(yù)防四肢關(guān)節(jié)僵硬，每個(gè)關(guān)節(jié)每次活動(dòng)1015

16、次，范圍應(yīng)足夠。 C5損傷的康復(fù)v 頸5完全性損傷 增加肱二頭?。ㄇ饧。┑募×ΑW(xué)習(xí)使用矮靠背輪椅，并在平地上自己驅(qū)動(dòng)。有條件時(shí)可使用電動(dòng)輪椅。學(xué)會(huì)使用固定于輪椅靠背扶手上的套索前傾減壓?？砂焉鬃庸潭ㄓ诨颊呤稚?，練習(xí)自己進(jìn)食。呼吸功能訓(xùn)練。站立訓(xùn)練。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。 C6損傷的康復(fù)v頸6完全性損傷 這類患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能喪失，其余上肢功能基本正常；軀干和下肢完全癱瘓；肋間肌癱瘓，呼吸功能減弱。這類患者能驅(qū)動(dòng)輪椅（平地），可在手輪圈上纏橡皮條和戴防滑手套，以增大摩擦力；坐位時(shí)能給臀部減壓；利用床欄能翻身；利用肘屈肌勾住系于床腳的繩梯可以從床上坐起；利用一個(gè)萬(wàn)能C形夾（需要時(shí)套在手

17、上，上可插勺、筆、梳子等）可完全進(jìn)食、梳洗、寫(xiě)字、打字等。此類患者能部分自理生活，需中等量幫助。 對(duì)患者的訓(xùn)練：驅(qū)動(dòng)輪椅的訓(xùn)練。單側(cè)交替地給臀部減壓（用肘勾住輪椅扶手，身體向同側(cè)傾斜，使對(duì)側(cè)減壓），每半小時(shí)進(jìn)行1次，每次15秒。利用床腳的繩梯從床上坐起。 C7損傷的康復(fù)v 頸7完全性損傷 這類患者上肢功能基本正常，但由于手的內(nèi)在肌神經(jīng)支配不完整，抓握、釋放和靈巧度有一定障礙，不能捏；下肢完全癱瘓；呼吸功能較差。這類患者在一般情況下在輪椅上基本能完全獨(dú)立；平地上能獨(dú)立操作輪椅；在床上能穿、脫衣服和做個(gè)人衛(wèi)生（自我導(dǎo)尿）；能獨(dú)立進(jìn)行各種轉(zhuǎn)移。 對(duì)患者的訓(xùn)練：上肢殘存肌力增強(qiáng)訓(xùn)練。坐在輪椅上可把雙手

18、撐在扶手上進(jìn)行減壓，半小時(shí)1次，每次15秒。用滑板進(jìn)行轉(zhuǎn)移 C8-T2損傷的康復(fù)v頸8胸2完全性損傷 這類患者上肢功能（包括腕和手的功能）完全正常，但不能控制軀干，雙下肢完全癱瘓。此類患者能獨(dú)立完成床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移，能驅(qū)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)輪椅，上肢肌力好者可用輪椅上下馬路鑲邊石，可用后輪保持平衡，獨(dú)立處理大小便，檢查易損部位皮膚，能獨(dú)立使用通訊工具、寫(xiě)字、更衣，比進(jìn)行輕的家務(wù)勞動(dòng)，日常生活完全自理， 可從事坐位工作，可借助長(zhǎng)下肢支具在步行雙杠內(nèi)站立。 對(duì)患肢的訓(xùn)練：加強(qiáng)上肢肌肉強(qiáng)度和耐力的訓(xùn)練，可通過(guò)使用啞鈴、拉力器等各種器材來(lái)達(dá)到這一目的。坐位注意練習(xí)撐起減壓練習(xí)。盡力進(jìn)行各種輪椅技巧練習(xí)，以提高患者的適應(yīng)能力。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練仍然必要。由于上肢功能完好，應(yīng)進(jìn)行適宜的職業(yè)訓(xùn)練。T3-T12損傷的康復(fù)v胸3胸12完全性損傷 這類患者上肢完全正常，肋間肌亦正常，因而呼吸功能基本正常，耐力增加，軀干部分癱瘓，雙下肢完全癱瘓。此類患者生活完全自理，能獨(dú)立使用標(biāo)準(zhǔn)輪椅和完成轉(zhuǎn)移動(dòng)作，能進(jìn)行一般的家務(wù)勞動(dòng)，可從事坐位的工作。利用長(zhǎng)下肢支具、拐、助行器或步行雙杠可作治療性步行訓(xùn)練，此種步行雖無(wú)實(shí)用價(jià)值，但給患者能站立行走的感覺(jué)，使患者產(chǎn)生強(qiáng)大的心理支持。下肢負(fù)重可