處方點評與合理用藥-PPT課件

1、處方點評與合理用藥7/7/20221合理用藥的內(nèi)涵正確的藥物適宜的適應(yīng)證適宜的藥品（有效、安全、經(jīng)濟、適當(dāng)）適宜的劑量、給藥途徑和療程無禁忌癥正確的配藥，包括恰當(dāng)?shù)幕颊咝畔⒒颊邔χ委煹囊缽男?/7/20222合理用藥遵循的5right（5R原則）正確的病人 right patient 正確的藥品 right medication 正確的劑量 right does 正確的時間 right time 正確的用法 right route7/7/20223處方點評的意義保證患者用藥有效、安全 用對藥 用好藥7/7/20224處方管理辦法35條藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性審核，審核的內(nèi)容包括：一、臨床診斷與

2、用藥的相符性二、是否首選國家基本藥物三、用法與用量的正確性四、選用劑型與給藥途徑的合理性五、有無重復(fù)給藥現(xiàn)象六、是否有潛在的藥物相互作用和配伍禁忌七、其他用藥不適宜情況7/7/20225處方點評的重點7/7/20226處方點評的重點高風(fēng)險藥物：容易發(fā)生嚴(yán)重問題高風(fēng)險人群：容易發(fā)生安全問題7/7/20227重點關(guān)注藥物地高辛：0.8-2.0ng/ml茶堿：55-110umol/L苯巴比妥：15-40ug/ml丙戊酸：50-100ug/ml抗腫瘤藥物抗菌藥物中藥注射劑胰島素7/7/20228炎平注射液的嚴(yán)重過敏反應(yīng) 2012年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫中有關(guān)喜炎平注射液涉及14歲以下兒

3、童患者病例報告達1048例，占整體報告的71.00%；其中嚴(yán)重報告28例，占整體嚴(yán)重報告57.14%。兒童報告主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為過敏樣反應(yīng)、過敏性休克、紫紺、呼吸困難等。7/7/20229熟悉各類藥物的特性適應(yīng)證禁忌證注意事項不良反應(yīng)藥物相互作用用法用量7/7/202210重點關(guān)注人群老-少-孕-乳肝-腎-凝-敏7/7/202211案例一患兒：女，1歲，8.5kg查體：T 39.9；咽部充血，雙側(cè)扁桃體I腫大。WBC14.5109/L，N58.1%診斷：上呼吸道感染用藥：小兒氨酚黃那敏顆粒 1g tid po喜炎平注射液+0.5%GS100ml 2ml qd ivgtt 維生素C注射液+0.5

4、%GS150ml 0.5g qd ivgtt 頭孢硫脒+0.9%NS50ml 0.3g q12h ivgtt 對乙酰氨基酚混懸滴劑 0.8ml st po 地塞米松注射液 1.5mg st ivgtt7/7/202212分析1.重復(fù)用藥 頭孢硫脒和喜炎平都有抗菌作用 小兒氨酚黃那敏和對乙酰氨基酚滴劑2.無適應(yīng)證使用糖皮質(zhì)激素 根據(jù)糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則管理要求：應(yīng)嚴(yán)格控制單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。3.抗菌藥物選擇不適宜 首選青霉素、阿莫西林、頭孢唑啉、頭孢氨芐7/7/202213案例二患者：男，75歲主訴：服用感冒藥后左側(cè)肢體活

5、動不便現(xiàn)病史：患者15年前診斷高血壓，一直堅持服降壓藥，血壓控制良好。近日秋冬換季，早晚溫差較大，出現(xiàn)發(fā)燒，打噴嚏，自服感冒藥“白加黑”。服藥第二天開始頭痛、頭暈，一側(cè)身體不聽使喚，急送醫(yī)院就診，診斷為“腦中風(fēng)”。7/7/202214分析白加黑感冒片 對乙酰氨基酚325mg 鹽酸偽麻黃堿30mg 氫溴酸右美沙芬15mg 鹽酸苯海拉明25mg7/7/202215老年人感冒慎用復(fù)方感冒藥高血壓和冠心病患者在感冒后不宜選用含有偽麻黃堿和布洛芬的感冒藥偽麻黃堿具有收縮血管、加速心率、升高血壓的作用。布洛芬則會抑制前列腺素的分泌、促進血管收縮、升高血壓，對于高血壓合并心臟損害的患者，如果血壓突然，容易導(dǎo)

6、致心絞痛，也容易發(fā)生腦血管缺血或出血而中風(fēng)。7/7/202216案例三患者：女，92歲，45kg，診斷：腦梗死，肺部感染入院查體：T：39， BP：180/90mmHg P ： 85次/分，R ： 23次/分生化：Cr：75umol/L (正常：男：44-133umol/L；女：70-108umol/L)用藥：頭孢哌酮鈉舒巴坦 3g q8h 7/7/202217分析血肌酐清除率CCr(ml/min) （140-年齡）體重（kg）男性= 0.818血肌酐（umol/L）女性=0.85CCr7/7/202218計算該患者的血肌酐清除率 （140-92歲）45（kg） =35（ml/min） 0.8

7、18 75 （umol/L） 該患者為女性 =350.85 = 30 （ml/min） 血肌酐清除率不足正常人的1/2，所以老年人用藥劑量為正常成年人的3/41/2。 正常值成人 80120 ml/min7/7/202219肌酐清除率的意義低于的80以下，表示腎小球濾過功能減退。 低至5070 ml/min，為腎功能輕微損害。 3150 ml/min， 為腎功能中度損害。 30ml/min以下，為腎功能重度損害。 1120ml/min，為早期腎功能不全。 610ml/min，為晚期腎功能不全。 低于5ml/min，為腎功能不全終末期 。7/7/202220老年人病理生理特點肝功能的改變-肝臟的

8、新陳代謝和解毒功能降低。胃腸功能的改變-胃酸分泌減少、胃內(nèi)容物pH值升高、胃動力下降、胃排空減慢。腎臟的變化-腎臟的腎單位減少、腎血流量減少、腎小球濾過率降低。體內(nèi)脂肪的變化-老年人體內(nèi)水份減少（比成年人減10%15%），脂肪比例增加。水溶性藥物血藥濃度增加（對乙酰氨基酚、嗎啡、乙醇 ），脂溶性藥物半衰期延長（地西泮、利多卡因、氯氮卓）。 老年人基礎(chǔ)疾病多，多藥合用，增加藥品不良反應(yīng)風(fēng)險。7/7/202221案例四患者：男，19歲診斷：社區(qū)獲得性肺炎用藥情況： 頭孢哌酮鈉舒巴坦 3.0g bid ivgtt 0.9%氯化鈉注射液100ml 7/7/202222分析藥物選擇不合理不需住院，無基礎(chǔ)

9、疾病，青年 肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團菌，流感嗜血桿菌 青霉素；氨芐（阿莫）西林大環(huán)內(nèi)酯類 不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年 同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌 第一代或第二代頭孢菌素大環(huán)內(nèi)酯類 需住院 同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌 第二代或第三代頭孢菌素大環(huán)內(nèi)酯類，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸大環(huán)內(nèi)酯類 重癥患者 同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌 ，銅綠第三代頭孢菌素大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類 7/7/202223案例五患者：男，61歲診斷：糖尿病眼底病變，結(jié)核性腦病用藥：異煙肼、利福平、 吡嗪酰胺、乙胺丁醇7/7/202224分析用藥禁忌患者糖尿病眼底病變，禁用乙胺丁醇，乙胺丁醇可導(dǎo)致球后視神經(jīng)炎。7/7/202225抗結(jié)核藥常見不良反應(yīng)以后一周練聽力，利肝安胃腸。以：乙胺丁醇后：球后視神經(jīng)炎；一：異煙肼周：周圍神經(jīng)炎；練：鏈霉素聽力：聽力障礙；利：利福平肝：肝功能損害；安：對氨基水楊酸胃腸：胃腸不適； 7/7/202226藥師在處方審核中的地位和作