淋巴瘤診療規(guī)范 (3)

1、淋巴瘤診療規(guī)范一、淋巴瘤的診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查 和病理學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行診斷。. 臨床表現(xiàn)淋巴瘤的病癥包括全身病癥和局部病癥。全身病癥包括不明原因 的發(fā)熱、盜汗、體重下降、皮膚瘙癢和乏力等。局部病癥取決于不同 的原發(fā)和受侵部位，最常見表現(xiàn)為無痛性的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大。.體格檢查應(yīng)特別注意不同區(qū)域的淺表淋巴結(jié)是否增大、肝脾的大小、伴隨體 征和一般狀態(tài)等二、淋巴瘤的分期Ann-Arbor分期和Cotswolds修訂分期是目前通用的描述霍奇金淋 巴瘤(hodgkin lymphoma , HL )和非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin lymphoma, NHL

2、)的分期系統(tǒng)，在2014年lugano會議上又作了一定程度的 修訂，更適用于HL和原發(fā)淋巴結(jié)的NHL。而對于某些原發(fā)淋巴結(jié)外的NHL,通常有其專屬的分期系統(tǒng)。 如慢性淋巴細(xì)胞白血病的Rai分期、Binet分期、胃腸道淋巴瘤的Lugano分 期，皮膚T細(xì)胞淋巴瘤TNM分期等。三、淋巴瘤的放射治療放射治療是淋巴瘤綜合治療的重要組成局部，實(shí)施中如何選擇放療 線束、射野和劑量，由具體病例的治療目的和診療條件決定?？刹捎霉?子、電子和質(zhì)子等射線束以到達(dá)對靶區(qū)的合理涵蓋及正常組織的最大保 護(hù)。復(fù)雜放療技術(shù)如調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)、呼吸門控、影像引導(dǎo)、甚 至質(zhì)子治療，可在特定情況下，特別是在以治愈為目的預(yù)

3、期生存期較 長的患者中，顯著提高臨床獲益，予以酌情推薦。HHV8陽性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型HHV8陽性親生發(fā)中心淋巴組織增殖性疾病35、Burkitt 淋巴瘤36、伴llq異常的Burkitt樣淋巴瘤37、高級別B細(xì)胞淋巴瘤高級別B細(xì)胞淋巴瘤，伴MYC和BCL2和（或）BCL6重排高級別B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型38、介于DLBCL和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤之間的不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤 成熟T和NK細(xì)胞淋巴瘤1、T幼淋巴細(xì)胞白血病2、T大顆粒淋巴細(xì)胞白血病3、NK細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病4、侵襲性NK細(xì)胞白血病5、兒童EBV陽性的T細(xì)胞和NK細(xì)胞增生性疾病兒童系統(tǒng)性EBV陽性T細(xì)胞淋巴瘤慢性活動性E

4、BV感染（T細(xì)胞和NK細(xì)胞型），系統(tǒng)性種痘水皰病樣淋巴組織增殖性疾病嚴(yán)重蚊蟲叮咬過敏癥6、成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤7、結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型8、腸道T細(xì)胞淋巴瘤腸病相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤單形性嗜上皮性腸道T細(xì)胞淋巴瘤腸道T細(xì)胞淋巴瘤，非特指型胃腸道惰性T細(xì)胞增殖性疾病9、肝脾T細(xì)胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤11、蕈樣肉芽腫12、Sezary綜合征13、原發(fā)性皮膚CD30陽性T細(xì)胞增殖性疾病淋巴瘤樣丘疹病原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤14、原發(fā)皮膚的外周T細(xì)胞淋巴瘤，罕見亞型原發(fā)性皮膚Y 8T細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚CD8陽性侵襲性嗜表皮性細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚肢端CD8陽性T細(xì)胞淋

5、巴瘤原發(fā)性皮膚CD4陽性小/中等大小T細(xì)胞增殖性疾病15、外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特指型16、血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤和其他濾泡輔助T細(xì)胞來源的淋巴瘤血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤濾泡T細(xì)胞淋巴瘤伴濾泡輔助T細(xì)胞表型的結(jié)內(nèi)外周T細(xì)胞淋巴瘤17、間變性大細(xì)胞淋巴瘤，ALK陽性18、間變性大細(xì)胞淋巴瘤，ALK陰性19、乳房植入物相關(guān)的間變性大細(xì)胞淋巴瘤霍奇金淋巴瘤1、結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤2、經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型(NS)富于淋巴細(xì)胞型(LP)混合細(xì)胞型(MC)淋巴細(xì)胞消減型(LD)根據(jù)放療目的和作用，淋巴瘤放射治療的適應(yīng)證分為:根治性治療；綜合治療的一局部；化療不能耐受或抗拒、殘存 病

6、灶的挽救治療；姑息治療。四、淋巴瘤綜合治療總論作為一組臨床特點(diǎn)不盡相同、診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方式各異的惡性腫 瘤，在診斷時，需明確淋巴瘤患者的病理亞型和預(yù)后不良的分子病理改 變，通過相關(guān)影像診斷技術(shù)明確患者分期，綜合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢 查，根據(jù)各自的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的評判標(biāo)準(zhǔn)，判斷其預(yù)后；選擇包括合理的內(nèi)科 治療手段（化療、靶向治療和（或）生物免疫治療等）、放療及必要的 手術(shù)治療等，進(jìn)行綜合治療。以期最大限度地實(shí)現(xiàn)臨床治愈或疾病長期 無進(jìn)展生存，最大限度地改善患者的生活質(zhì)量。五、常見淋巴瘤各亞型的臨床特點(diǎn)，診斷與治療（一）霍奇金淋巴瘤（HL）HL是淋巴系統(tǒng)中一種獨(dú)特的惡性疾病，男性多于女性，男女之比為 1.

7、3： 1-1.4： lo其發(fā)病年齡在歐美興旺國家呈較典型的雙峰分布，分別 在15-39歲和50歲以后；而包括中國在內(nèi)的東亞地區(qū)，發(fā)病年齡那么多在 30-40歲之間，呈單峰分布。.臨床表現(xiàn)：90%的H L以淋巴結(jié)腫大為首診病癥，多起始于一組受 累的淋巴結(jié)，以頸部和縱隔淋巴結(jié)最常見，此后可逐漸擴(kuò)散到其他淋巴 結(jié)區(qū)域，晚期可累及脾、肝、骨髓等?；颊叱踉\時多無明顯全身病癥， 20%-30%的患者可伴有B病癥，此外還可以有瘙癢、乏力等。.病理分類及診斷：分為經(jīng)典型和結(jié)節(jié)性淋巴結(jié)為主型兩大類。.治療方案：大局部一線方案科首選ABVD方案（多柔比星+博萊霉素 +長春新堿+達(dá)卡巴嗪）、CHOP方案（環(huán)磷酰胺+

8、多柔比星+長春新堿+潑 尼松）等土利妥昔單抗。(二)非霍奇金淋巴瘤(NHL)1.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)DLBCL是NHL中最常見的類型，在歐美地區(qū)占成人NHL的30% 40%,我國約占35%50%。(1)臨床表現(xiàn)：DLBCL中位發(fā)病年齡為5060歲，男性略多于女性。DLBCL臨床表現(xiàn)多樣，依據(jù)原發(fā)部位和病變嚴(yán)重程度 而不同，初起時多表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，但淋巴結(jié)外的病變比例可 達(dá)40%60%,可以原發(fā)于任何淋巴結(jié)外組織器官。臨床病程呈侵襲性， 表現(xiàn)為迅速增大的腫物。約1/3的患者伴有B病癥，半數(shù)以上患者LDH 升高。約50%的患者初診時為HI-IV期。(2)病理診斷及分類：DLB

9、CL的主要病理特征是中等-大的異常淋巴樣細(xì)胞彌漫性生長，破壞正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。DLBCL包括 多種變異型和亞型。(2)預(yù)后指標(biāo)：國際預(yù)后指數(shù)(InternationalPrognosticIndex, IPI)是目前國際上常用的DLBCL預(yù)后評分系統(tǒng)。此系統(tǒng)依據(jù)5個 獨(dú)立的不良預(yù)后因素，即年齡60歲、IIIIV期、結(jié)外累及部位數(shù) 目1、美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern CooperativeOnco 1 ogyGroup, ECOG)行為狀態(tài)(performance status, PS)評分二2、血清LDH水平正 常上限，每一個不良預(yù)后因素為1分。01分為低危組；2分為低中危 組；3分為高中

10、危組；45分為高危組。對于應(yīng)用利妥昔單抗治療的患 者，可以采用修正的IPI預(yù)后指數(shù)(RevisedIPI, RTPI),此系統(tǒng)包含與 IPI相同的5個獨(dú)立不良預(yù)后因素，每一個不良預(yù)后因素為1分。0分為預(yù)后非常好；12分為預(yù)后好；35分為預(yù)后 差。對于年齡二60歲的患者，可以采用年齡調(diào)整的IPI預(yù)后指數(shù)(AgeadjustedIPI, aalPI), aalPI有3個不良預(yù)后因素，包括：分期 IIIIV期、血清LDH水平正常上限和ECOGPS評分=2,其中0分為低危、 1分為中低危、2分為中高危、3分為高危。近年來在IPI基礎(chǔ)上將年齡和 LDH進(jìn)一步分層形成的NCCN-IPI預(yù)后系統(tǒng)，更能準(zhǔn)確預(yù)

11、測?；颊哳A(yù)后。NCCN-IPI也由上述5種不良預(yù)后因素構(gòu)成，但年齡分為3個 組，年齡40歲而二60歲，積1分，年齡60歲而二75歲，積2分， 年齡75歲，積3分；血清LDH水平分兩組，1倍至二3倍，積1 分，3倍，積2分；結(jié)外受累定義為骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、消化 道或肺的受累；EC0G評分二2分；分期HI-IV期。最高積8分，NCCN- IPI評分01分為低危組；評分23分為低中危組；評分34分為高 中危組；評分26分為高危組(見附件3.2)。(3)治療原那么：DLBCL的治療原那么是以內(nèi)科治療為主的多學(xué)科綜合 治療。內(nèi)科治療包括化療和免疫治療。治療策略應(yīng)根據(jù)年齡、IPI評分 和分期等因素

12、而定。I-II期DLBCL的初始治療：對I-II期無大腫塊患者，可以選擇 R-CH0P方案化療34周期+放療，或R-CHOP方案化療6周期土放 療。對I和n期有大腫塊患者，可以選擇R-CHOP方案68周期土 放療。HI-IV期患者的初始治療：進(jìn)行R-CHOP方案化療68個周 期。根據(jù)其結(jié)果制定和調(diào)整治療方案?；熀笪催_(dá)CR的患者，針對殘 存病灶行ISRT。初治患者化療后療效評價(jià)CR或未確認(rèn)的完全緩解 (Uncomfirmed Complete remission, CRu ),放療3040Gy,局部緩解 (Partial Response, PR)患者，放療4050Gy。年齡超過80歲的虛弱患

13、者：初始治療可以選擇R-miniCHOP方 案。左室功能不全的患者：初始治療可以選擇RCEPP方案、RCDOP方案、 DA-EPOCH-R方案、RCEOP方案和RGCVP 方案。對高腫瘤負(fù)荷患者，可以在正規(guī)化療開始前給予一個小劑量的誘 導(dǎo)治療，藥物包括潑尼松土長春新堿，以防止腫瘤溶解綜合征的發(fā) 生。對乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus, HBV)攜帶或感染患者，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目共《局委?，并密切監(jiān)測外周血HBV-DNA滴度。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Centralnervoussystem,糜)預(yù)防：伴有46個 CNS受侵的危險(xiǎn)因素的患者(危險(xiǎn)因素包括：年齡60歲、LDH正常上 限、HI - I

14、V期、ECOGPS1分、結(jié)外病變1、腎或腎上腺受累)、病 變累及鼻旁竇、椎旁，HIV相關(guān)淋巴瘤、原發(fā)睪丸和原發(fā)乳腺的 DLBCL ,發(fā)生CNS受侵的風(fēng)險(xiǎn)可能會增加，應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防。 可采用鞘內(nèi)注射48劑的甲氨蝶吟或阿糖胞甘，或全身應(yīng)用33. 5 g/in?甲氨蝶吟進(jìn)行預(yù)防性治療。一線鞏固治療：治療后到達(dá)CR的年輕高?；颊呖梢钥紤]進(jìn)行 HDC/AHSCTo解救治療：對適合HDC/AHSCT的患者，可采用的解救化療方案包 括：DICE方案、DHAP 方案、ESHAP方案、GDP方案、ICE方案和MINE 方案。先用解救化療方案土利妥昔單抗進(jìn)行誘導(dǎo)治療，緩解后行 HDC/AHSCTo對不適合

15、DC/AHSCT的患者，可采用的解救治療方案包括： 苯達(dá)莫司汀單藥、CEPP方案、CE0P方案、DA-EP0CH方案、GDP方案、 GemOx方案；以上方案可聯(lián)合利妥昔單抗。也可采用利妥昔單抗單藥或姑 息性放療。也可考慮單藥來那度胺或聯(lián)合美羅華的方案。局部患者僅能 接受最正確支持治療。合適的患者也可考慮行異基因造血干細(xì)胞移植治 療。2.濾泡性淋巴瘤(follicularlymphoma, FL)FL是歐美地區(qū)最常見的惰性淋巴瘤，約占NHL的20%30%,包括我國在內(nèi)的亞洲地區(qū)發(fā)病率較低，缺乏NHL的10%。中位發(fā)病年齡約60 歲。S 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為多發(fā)淋巴結(jié)腫大，亦可累及骨髓、外 周血、

16、脾臟、韋氏環(huán)、胃腸道和軟組織等，原發(fā)結(jié)外者少見。晚期患者 多見，約占70%左右。病理診斷：形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為濾泡中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞的增 生，多為濾泡樣生長方式。根據(jù)中心母細(xì)胞的數(shù)量，將FL分為3級：每個 高倍鏡視野05個中心母細(xì)胞為1級、615個為2級、15個以上為3級，F(xiàn)L3級可以進(jìn)一步分為3a級和3b級，其中3b表現(xiàn)為中心母細(xì)胞呈片狀分布 且缺乏中心細(xì)胞。診斷FL應(yīng)常規(guī)檢測的IHC標(biāo)記物包括CD19、CD20、 PAX5、CD3、CD10、BCL-2、BCL-6、LM02、CD21 和Ki-67,也包括鑒別診斷 所需的標(biāo)記物，如鑒別慢性淋巴細(xì)胞白血病 (ChronicLymphocyticL

17、eukemia , CLL ) / 小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 (Smal 11 ymphocyt ic 1 ymphoma , SLL ) 和 套細(xì)胞 淋巴瘤 (Mantiecelllymphoma, MCL)的CD23、LEF1、CD5、cyclinDl、SOX11 oFL常存在t (14； 18)易位及所致的Bel-2蛋白過表達(dá)，但隨著級別的升 高有不同程度的喪失，為確診帶來困難，必要時可以應(yīng)用FISH進(jìn)行BCL2 檢測。附件12017年修訂版WHO淋巴瘤分類前驅(qū)淋巴性腫瘤1、B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，非特殊類型2、B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴頻發(fā)基因異常B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴t (9；

18、22) (q34. 1； qll.2)；BCR-ABL1B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴t (v； llq23. 3)； KMT2A重排B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴 t (12； 21) (pl3. 2； q22. 1) ； ETV6-RUNX1B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴超二倍體B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴低二倍體B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴5； 14)(q31. I；q32. 3)； IL3-IGH B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴t (1； 19) (q23； pl3. 3)；TCF3-PBX1B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，BCR-ABL1樣B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴iAMP213、T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤早期T前驅(qū)淋巴母細(xì)胞白血病4、自然殺傷(NK)淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤成熟B細(xì)胞淋巴瘤5、慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL) /小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SLL)單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥(MBL)6、B幼淋巴細(xì)胞白血病7、脾邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤8、毛細(xì)胞白血病9、脾B細(xì)胞淋巴瘤/白血病，不能分類脾彌漫性紅髓小B細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病變異型10、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤11、意義不明的單克隆丙種球