各種通氣模式

1、 機機 械械 通通 氣氣 的的 模模 式式 解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科 俞森洋俞森洋 機械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、機械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有3點：由點：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換。限制，通氣由什么來切換?！坝|發(fā)觸發(fā)”可由機器可由機器定時（控制通氣）或有患者用力來啟動（輔助、定時（控制通氣）或有患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）。支持或自主通氣）?！跋拗葡拗啤币话闶强吭O置流一般是靠設置流量（壓力可變）或設置壓力（

2、流量可變）來進量（壓力可變）或設置壓力（流量可變）來進行。行?！扒袚Q切換”一般是靠設置容量、時間或流量一般是靠設置容量、時間或流量來進行。所謂來進行。所謂“機械通氣模式機械通氣模式”，實際上就是，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結合和不指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結合和不同組合同組合 由機器和患者控制時相的變化特殊結由機器和患者控制時相的變化特殊結合來定義呼吸類型合來定義呼吸類型 通氣方式通氣方式 觸發(fā)觸發(fā) 限制限制 切換切換 指令（控制）指令（控制） 機器機器 機器機器 機器機器 輔助輔助 患者患者 機器機器 機器機器 支持支持 患者患者 機器機器 患者患者 自主自主 患者患者

3、 患者患者 患者患者一、輔助通氣（一、輔助通氣（Assisted Ventilation AV） n n 二、控制通氣（二、控制通氣（Controlled Ventilation CV）n CV又稱指令通氣，呼吸機以預設頻率又稱指令通氣，呼吸機以預設頻率定時觸發(fā)，并輸送預定潮氣量。即呼吸定時觸發(fā)，并輸送預定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機控吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。制，由呼吸機來提供全部呼吸功。 無吸氣觸

4、發(fā)，壓力上升前無反向無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時間）一致，表明為時間指令性氣時間）一致，表明為時間指令性通氣。通氣?？刂瓶刂仆馔釩Vn（1）患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。n（2）可最大限度減輕呼吸肌負荷，降低呼吸可最大限度減輕呼吸肌負荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復疲勞。氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復疲勞。n（3）為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸為

5、心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血。血。CV主要用于：主要用于：n（4）在實施在實施“非生理性非生理性”特殊通氣方式，特殊通氣方式，如反比通氣、分側肺通氣、低頻通氣以及在如反比通氣、分側肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時，為減少腦血流和降低顱閉合性顱腦損傷時，為減少腦血流和降低顱內壓故意采用的過度通氣等。內壓故意采用的過度通氣等。n（5）對患者呼吸力學的監(jiān)測，如呼吸阻力、對患者呼吸力學的監(jiān)測，如呼吸阻力、順應性、順應性、PEEPi、潮氣、潮氣末末CO2 濃度、呼吸功濃度、呼吸功等，只有在等，只有在CV控制通氣時

6、測定才準確可靠。控制通氣時測定才準確可靠。三、輔助三、輔助控制通氣（控制通氣（Assist-control Ventilation A-CV） 在每次壓力在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負向拐彎時間曲線上升前均出現(xiàn)負向拐彎波，說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。波，說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大出現(xiàn)的負向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應用流量觸發(fā)（小，若應用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負向拐彎，可使負向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助輔助-控控制通氣制通氣 A-CV 四、間歇

7、指令通氣（四、間歇指令通氣（Intermittent Mandatory Ventilation IMV） 呼吸機以預定的頻率輸送固定的潮氣量呼吸機以預定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣的者自主呼吸。指令通氣的 輸送不管患者的吸輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自主波形，負壓表示吸氣，正壓代表呼氣。主波形，負壓表示吸氣，正壓代表呼氣。n 五、五、 同步間歇指令通氣同步

8、間歇指令通氣（SIMV） 在進行在進行IMV時，讓指令通氣的輸送時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。故在指令通與患者的吸氣用力同步。故在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負向拐彎波的負向拐彎波同步間同步間歇指令歇指令通氣通氣SIMVSIMV的優(yōu)點的優(yōu)點n降低平均氣道壓；降低平均氣道壓；n呼吸肌的連續(xù)應用，使呼吸肌功能得到維持呼吸肌的連續(xù)應用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機；和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機；改善改善V/Q比例；比例；n應用應用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協(xié)調，減，自主呼吸易與呼吸機協(xié)調，減少對鎮(zhèn)靜劑的

9、需要；少對鎮(zhèn)靜劑的需要；增加患者的舒適感；增加患者的舒適感；能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；的發(fā)生；可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預設指令通氣水平的安全性。并具有預設指令通氣水平的安全性。 n 臨床上應用臨床上應用IMV和和SIMV，主要是在，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和和SIMV也已作為長期通氣支持也已作為長期通氣支持的標準技術。的標準技術。六、指令每分鐘通氣六、指令每分鐘通氣

10、（Mandatory Minute Ventilation MMV）n 呼吸機按預定每分通氣量給患者通氣。呼吸機按預定每分通氣量給患者通氣。如果患者自主呼吸低于預設每分通氣量，如果患者自主呼吸低于預設每分通氣量，不足部分由呼吸機提供，如果自主通氣不足部分由呼吸機提供，如果自主通氣已大于或等于預設每分通氣量，呼吸機已大于或等于預設每分通氣量，呼吸機即不再送氣。臨床上應用即不再送氣。臨床上應用MMV主要是為主要是為了保證患者在撤機時從控制通氣到自主了保證患者在撤機時從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生。呼吸的平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生。 n 有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然有些呼吸

11、淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達到預定每分通氣量，呼吸機也不能夠達到預定每分通氣量，呼吸機也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導致缺氧和二氧化碳潴留。不足，從而導致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應用因此，自主呼吸頻快患者不宜應用MMV。 呼吸機保持呼氣末時的氣道正壓于預定呼吸機保持呼氣末時的氣道正壓于預定水平。注意本圖中每次通氣沒有觸發(fā)波，水平。注意本圖中每次通氣沒有觸發(fā)波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至PEEP水平，故圖中顯示的為容量控制通水平，故圖中顯示的為容量控制通加加PEEP。呼氣呼氣

12、末正末正壓壓PEEP 為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓，圖中的低幅波動為自主呼吸正壓，圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內。呼吸周期均在正壓范圍內。持續(xù)氣持續(xù)氣道正壓道正壓CPAPCPAP/PEEP的作用：的作用： n增加肺泡內壓和功能殘氣量，使增加肺泡內壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內彌散；減少，有利于氧向血液內彌散；n使萎陷的肺泡復張，在整個呼吸周期維持肺使萎陷的肺泡復張，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢；泡的通暢；n對容量和血管外肺水的肺內分布產生有利影對容量和血管外肺水的肺

13、內分布產生有利影響；響；n改善改善V/Q的比例；的比例；n增加肺順應性，減少呼吸功。增加肺順應性，減少呼吸功。應用應用PEEP的副作用的副作用n 增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內壓。器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內壓。而高氣道峰壓增加而高氣道峰壓增加VALI的危險。因為應的危險。因為應用用PEEP有兩面性，所以臨床應用時要掌有兩面性，所以臨床應用時要掌握適應證，并注意選擇最佳握適應證，并注意選擇最佳PEEP水平。水平。最佳最佳PEEP的選擇常用的方法的選擇常用的方法

14、八、壓力支持通氣（八、壓力支持通氣（PSV）n 提供的氣流方式可與患者的吸氣流速提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調，可根據(jù)患者的病理生理及需要相協(xié)調，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調整自主呼吸能力改變調整PS水平，提供恰水平，提供恰當?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣當?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。 每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量預定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線。并維持一定時間的平臺壓以后，成指