社康中心建設(shè)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作模式介紹

1、會(huì)計(jì)學(xué)1社康中心建設(shè)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作模式社康中心建設(shè)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作模式介紹介紹一個(gè)統(tǒng)一的慣用語，像“家庭執(zhí)業(yè)醫(yī)生”“家庭內(nèi)科醫(yī)生”和“全科醫(yī)生”也都可以用來表達(dá)同樣的意思。家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生全科醫(yī)生全科醫(yī)生全科醫(yī)生職能定義（RACGP）: 為病人為病人個(gè)體及其家庭和社區(qū)持續(xù)提供全面的、個(gè)體及其家庭和社區(qū)持續(xù)提供全面的、協(xié)同性的協(xié)同性的 “以人為中心以人為中心”的全人醫(yī)療健的全人醫(yī)療健康服務(wù)的康服務(wù)的初級(jí)保健執(zhí)業(yè)醫(yī)生。服務(wù)范圍：包括疾病診療、慢病管理、老年保健、兒童保健、預(yù)防接種、婦女保健等“六位一體”醫(yī)療保健服務(wù)。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)以全科醫(yī)生為核心，由全科護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、

2、社區(qū)臨床藥師等組成的服務(wù)共同體。在社康中心與轄區(qū)居民建立契約關(guān)系，根據(jù)簽約居民的健康狀況與需求，提供有針對(duì)性的健康管理服務(wù)和有序的基本醫(yī)療服務(wù)。慢阻肺、冠心病、腫瘤、尿毒癥、中風(fēng)后遺癥等一般一般40%40%老年人老年人1010%兒兒童童1515%慢病慢病35%35%高血壓20%一般人群40% 老年人（與慢病有重復(fù)）10% 兒童（含高危兒、體弱兒）15%糖尿病10%其他慢病5%目標(biāo)人群：重點(diǎn)人群、一般人群目標(biāo)簽約數(shù)：1500-2000簽約對(duì)象u 雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診服務(wù)（綠色通道）u 預(yù)約就診優(yōu)先服務(wù)u 家庭病床服務(wù)/慢病精細(xì)化管理預(yù)約就診優(yōu)先服務(wù)預(yù)約分診優(yōu)先接診健康教育隨訪預(yù)約家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生助理助理

3、叫號(hào)系統(tǒng)提前優(yōu)先叫號(hào)系統(tǒng)提前優(yōu)先全科全科護(hù)士護(hù)士隨訪、健康指導(dǎo)隨訪、健康指導(dǎo)家庭醫(yī)生助理家庭醫(yī)生助理電話、微信、門診全科醫(yī)生全科醫(yī)生本次疾病診治、慢病管理、家庭管理家庭醫(yī)生助理家庭醫(yī)生助理隨訪本次就診感受、預(yù)約下次就診時(shí)間預(yù)約就診優(yōu)先服務(wù)-流程圖預(yù)約、轉(zhuǎn)診綠色通道預(yù)約項(xiàng)目預(yù)約項(xiàng)目：家庭醫(yī)生、?？凭驮\、專家診療服務(wù)，預(yù)約CT、MRI、彩超等特殊檢查服務(wù)家庭病床：社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士直接上門，為患重病需要長期康復(fù)、生活無法自理的患者提供服務(wù)，將院內(nèi)的病床服務(wù)延伸到家庭。履約方式：上門家庭病床團(tuán)隊(duì)長團(tuán)隊(duì)長全科醫(yī)生全科醫(yī)生社區(qū)護(hù)士社區(qū)護(hù)士公衛(wèi)醫(yī)師公衛(wèi)醫(yī)師首席醫(yī)師、社首席醫(yī)師、社區(qū)臨床藥師、區(qū)臨床藥師、?？漆t(yī)

4、師或相?？漆t(yī)師或相關(guān)專業(yè)人員關(guān)專業(yè)人員 團(tuán)隊(duì)轄區(qū)工作的總協(xié)調(diào)者與管理者 ，組織團(tuán)隊(duì)其他人員共同開展轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作 不同專業(yè)背景、不同專長的組合，解決居民常見健康問題每個(gè)團(tuán)隊(duì)：35人組建模式-2+P+X職責(zé)建立健康檔案健康教育重點(diǎn)人群健康管理慢病篩查隨訪產(chǎn)后訪視家庭出診家庭護(hù)理家庭病床電話咨詢和家庭康復(fù)指導(dǎo) 常見病、多發(fā)病的診療；診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病規(guī)范化治療 ；預(yù)約就診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的職責(zé)（整體）(1) 管理本團(tuán)隊(duì)工作，細(xì)化職責(zé)分工，明確團(tuán)隊(duì)工作流程；(2) 每季度至少1次團(tuán)隊(duì)工作會(huì)，制定階段性工作目標(biāo)，進(jìn)行階段小結(jié)；(3) 合理

5、利用轄區(qū)及團(tuán)隊(duì)資源，促進(jìn)工作落實(shí)，樹立團(tuán)隊(duì)品牌；詳細(xì)掌握居民健康情況，組織實(shí)施人群分類管理；(4) 做好團(tuán)隊(duì)工作記錄、統(tǒng)計(jì)、核實(shí)，并進(jìn)行質(zhì)量控制；(5) 參與團(tuán)隊(duì)人員的績效考核；(6) 完成社康主任統(tǒng)籌安排下達(dá)的其他任務(wù)。做好團(tuán)隊(duì)內(nèi)外組織協(xié)調(diào)工作。有一定的基層衛(wèi)生工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，有責(zé)任心。核心組織分工-(1)詳細(xì)掌握簽約居民健康情況，團(tuán)隊(duì)合作，每年為簽約居民/家庭進(jìn)行不少于1次健康評(píng)價(jià)，按照人群分類管理方式，制定具體的管理方案/措施；(2)按計(jì)劃提供基本醫(yī)療、轉(zhuǎn)診預(yù)約、慢病隨訪、健康教育、疾病康復(fù)等服務(wù)，重點(diǎn)針對(duì)老年人、06歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓和2型糖尿病慢性病人、重性精神病人

6、、傳染病人等特殊人群開展規(guī)劃化管理；(3)在工作開展過程中，建立并主動(dòng)使用健康檔案；(4)完成團(tuán)隊(duì)長交辦的其他任務(wù)。具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)骨干組織分工-(1)掌握居民基本健康狀況；(2)在工作開展過程中，建立并主動(dòng)使用健康檔案；(3)與其他團(tuán)隊(duì)成員合作，為居民提供預(yù)防保健、護(hù)理、健康教育、咨詢、隨訪服務(wù)；(4)提供必要的護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)；(5)家庭病床護(hù)理服務(wù)；(6)完成團(tuán)隊(duì)長交辦的其他任務(wù)。取得執(zhí)業(yè)資格證書。取得社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)合格證書。得力助手組織分工-全科護(hù)士角色護(hù)理初級(jí)衛(wèi)生保健健康代言人健康教育健康咨詢u 協(xié)調(diào)者u 合作者u組織者u管理者u觀察者u研究者(1)掌握簽約居民健

7、康狀況；(2)在工作開展過程中，建立并主動(dòng)使用健康檔案；(3)在隊(duì)長領(lǐng)導(dǎo)下，提供人群的預(yù)防保健、健康促進(jìn)服務(wù)，例如：健康教育、健康行為干預(yù)、危險(xiǎn)因素干預(yù)、健康知識(shí)宣傳、衛(wèi)生政策宣傳；(4)與全科醫(yī)師合作組織實(shí)施慢性病預(yù)防、篩查、隨訪、控制、監(jiān)測(cè)；(5)孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視；(6)開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，參與精神病人管理與健康指導(dǎo)；(7)傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防控制，訪視；(8)完成團(tuán)隊(duì)長交辦的其他任務(wù)。取得執(zhí)業(yè)資格證書。取得公共衛(wèi)生崗位培訓(xùn)合格證書，公衛(wèi)醫(yī)生數(shù)量不足，可由婦幼保健醫(yī)師/士承擔(dān)。統(tǒng)籌、監(jiān)測(cè)、分析組織分工-(1)專科醫(yī)生/專家負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)、帶教、技術(shù)指導(dǎo)；其他衛(wèi)技人

8、員為團(tuán)隊(duì)開展服務(wù)提供必要支持；(2)其他非醫(yī)療技術(shù)人員在隊(duì)長統(tǒng)一安排下，主要負(fù)責(zé)居民溝通聯(lián)絡(luò)工作，協(xié)助團(tuán)隊(duì)其他成員提供健康教育、社區(qū)宣傳、信息收集等相關(guān)服務(wù)。職責(zé)：組織分工-準(zhǔn)入條件：需具有正高職稱，在臨床一線15年及以上的工作經(jīng)驗(yàn)，承擔(dān)指導(dǎo)和帶領(lǐng)本區(qū)全科醫(yī)生在其?？萍膊〉纳鐓^(qū)管理，以及學(xué)科發(fā)展規(guī)劃。工作職責(zé)：承擔(dān)起引領(lǐng)專學(xué)科發(fā)展、人才隊(duì)伍建設(shè)等職責(zé)，任期內(nèi)培養(yǎng)不少于2名本專業(yè)的優(yōu)秀青年創(chuàng)新人才，承擔(dān)市屬醫(yī)院層面上本專業(yè)的學(xué)科規(guī)劃，承擔(dān)主持重大醫(yī)療救治、疑難疾病會(huì)診、病人外出轉(zhuǎn)診審簽、臨床技術(shù)幫扶等工作職責(zé)。職責(zé)服務(wù)方式（1）在社康中心藥房或藥師門診，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)簽約居民安全用藥、及相應(yīng)用藥知識(shí)宣

9、傳；（2）通過健康羅湖APP，為簽約居民提供安全用藥指導(dǎo)、用藥知識(shí)宣傳、用藥教育等服務(wù)；（3）家庭病床巡診或出診，上門為簽約居民提供安全用藥指導(dǎo)服務(wù)。（1）參與用藥方案設(shè)計(jì)與實(shí)施，審方、驗(yàn)方，促進(jìn)醫(yī)師合理用藥；減少病患藥物損害；（2）掌握并及時(shí)更新臨床用藥相關(guān)的藥物信息，為醫(yī)務(wù)人員提供及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的用藥信息，定期進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)； （3）進(jìn)行臨床藥學(xué)研究，為提升藥物治療水平提供科學(xué)的監(jiān)測(cè)或?qū)嶒?yàn)數(shù)據(jù)；（4），開展患者合理用藥健康教育，宣傳用藥知識(shí)，指導(dǎo)患者安全用藥。有條件可開設(shè)藥事門診。組織分工-以老年人健康管理為例，闡述家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程 止。其他：社康首席醫(yī)生：會(huì)診10

10、0元/次，講課200元/次； 臨床藥師會(huì)診及講課：200元/次。團(tuán)隊(duì)長團(tuán)隊(duì)長全科醫(yī)生全科醫(yī)生社區(qū)護(hù)士社區(qū)護(hù)士公衛(wèi)醫(yī)師公衛(wèi)醫(yī)師首席醫(yī)師、社首席醫(yī)師、社區(qū)臨床藥師、區(qū)臨床藥師、?？漆t(yī)師或相?？漆t(yī)師或相關(guān)專業(yè)人員關(guān)專業(yè)人員 團(tuán)隊(duì)轄區(qū)工作的總協(xié)調(diào)者與管理者 ，組織團(tuán)隊(duì)其他人員共同開展轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作 不同專業(yè)背景、不同專長的組合，解決居民常見健康問題每個(gè)團(tuán)隊(duì)：35人組建模式-2+P+X(1) 管理本團(tuán)隊(duì)工作，細(xì)化職責(zé)分工，明確團(tuán)隊(duì)工作流程；(2) 每季度至少1次團(tuán)隊(duì)工作會(huì)，制定階段性工作目標(biāo)，進(jìn)行階段小結(jié)；(3) 合理利用轄區(qū)及團(tuán)隊(duì)資源，促進(jìn)工作落實(shí)，樹立團(tuán)隊(duì)品牌；詳細(xì)掌握居民健康情況，組織實(shí)施人群分類管理；(4) 做好團(tuán)隊(duì)工作記錄、統(tǒng)計(jì)、核實(shí)，并進(jìn)行質(zhì)量控制；(5) 參與團(tuán)隊(duì)人員的績效考核；(6) 完成社康主任統(tǒng)籌安排下達(dá)的其他任務(wù)。做好團(tuán)隊(duì)內(nèi)外組織協(xié)調(diào)工作。有一定的基層衛(wèi)生工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，有責(zé)任心。核心組織分工-(1)掌握簽約居民健康狀況；(2)在工作開展過程中，建立并主動(dòng)使用健康檔案；(3)在隊(duì)長領(lǐng)導(dǎo)下，提供人群的預(yù)防保健、健康促進(jìn)服務(wù)，例如：健康教育、健康行為干預(yù)、危險(xiǎn)因素干預(yù)、健康知識(shí)宣傳、衛(wèi)生政策宣傳；(4)與全科醫(yī)師合