酒精性心肌病

1、.酒精性心肌病酒精性心肌病201412.隨著社會(huì)的發(fā)展和生活水平的提高，人們?cè)谏缃粓?chǎng)合和獨(dú)處時(shí)飲酒的頻率和飲用量都在明顯增加，除了酗酒所引起的社會(huì)問題，長(zhǎng)期大量飲酒還可導(dǎo)致心肌損傷，由此所導(dǎo)致的患者勞動(dòng)力喪失和巨額醫(yī)療費(fèi)用大大增加了患者和國(guó)家的負(fù)擔(dān)。在西方國(guó)家，酒精是引起繼發(fā)性非缺血性擴(kuò)張性心肌病的主要原因之一。在我國(guó)，近年來酒精引起的心肌損害日益受到眾多醫(yī)師的關(guān)注。概述.長(zhǎng)期過量飲酒或間斷酗酒導(dǎo)致心肌呈現(xiàn)酷似擴(kuò)張型心肌病的表現(xiàn)，稱為酒精性心肌病(alcoholic cardio- mypathy，ACM)。1995年世界衛(wèi)生組織及國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián) 合會(huì)(WHOISFC)工作組專家委員會(huì)關(guān)于心

2、肌病定義和分類的報(bào)告中，將酒精性心肌病列為特異性心肌病中的過敏性和中毒反應(yīng)所致的心肌病。 定義定義.1.研究表明，飲酒與心肌損傷的關(guān)系是明確的，飲酒量與心肌損傷程度也是平行的。但多少量的乙醇(酒精)可致心肌損傷，并發(fā)展為酒精性心肌病，存在較大個(gè)體差異。一般認(rèn)為，每天攝入純酒精量125 ml(即啤酒4瓶或白酒150g)，持續(xù)10年以上，或每天攝入150g酒精5年以上可能引起ACM。也有人認(rèn)為每日飲酒精80g以上超過1年時(shí)間即可導(dǎo)致ACM。但是也有ACM的發(fā)生與酒精飲用時(shí)間和飲用量關(guān)系不大的報(bào)道?？梢婏嬘镁凭嗌倥c心肌損害之間并無一個(gè)簡(jiǎn)單的線性關(guān)系，更可能是多種因素包括遺傳等均參與發(fā)生。流行病學(xué)研

3、究流行病學(xué)研究.2.ACM與性別關(guān)系 在攝入酒精的終生劑量相似時(shí)，女性比男性更容易患上ACM。但有趣的是，女性的病情發(fā)展較之男性要輕。病例分析發(fā)現(xiàn)，50女性屬于紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)規(guī)定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的級(jí)，男性則主要屬于級(jí)和級(jí)。UrbanoMarquez等對(duì)50例長(zhǎng)期飲酒的男性患者均無臨床癥狀，平均飲酒史16年，日消耗酒精(24313)g行超聲心動(dòng)圖檢查，與20例無飲酒的健康人相比，兩者LVEF分別為59和67，其中飲酒組13的患者55；平均左心室舒張末期容積分別為5lml和49ml，平均左心室重量分別為123gm2和106gm2，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)6例LVEF50的飲酒患者行

4、心肌活檢，提示已有心肌病變。研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，飲酒量與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=一058，P 0.001)，而與左心室重量呈正相關(guān)(r=0，59，P055，合并心力 衰竭時(shí)可有肺淤血、肺水腫甚至胸腔積液。隨著治療和戒酒， 增大的心影可在短期內(nèi)明顯縮小。3.心電圖 可有多種心電圖異常，最常見為左心室肥厚伴ST-T異常。亦可見低電壓、房顫、室早、房早、房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等心電圖改變，部分患者可見病理性Q波。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查.4.超聲心動(dòng)圖 主要為左心室重量增加，早期室間隔及左心室后壁輕度增厚，不伴有收縮功能減退，左心室舒張內(nèi)徑正常。出現(xiàn)充血性心力衰竭時(shí)，各房室收縮和舒張內(nèi)徑均增加

5、，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，LVEF減低。超聲心動(dòng)圖對(duì)早期診斷及判斷 預(yù)后有重要價(jià)值。5.心導(dǎo)管檢查和心血管造影 ACM亞臨床狀態(tài)時(shí)就可有血流動(dòng)力學(xué)改變，常表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)減低，心室舒張末壓增高，舒張末容積和張力增加。心室造影可見左心室擴(kuò)大，彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱，心室射血分?jǐn)?shù)下降。 6.放射性核素檢查用111 In標(biāo)記的單克隆抗心肌抗體檢查發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張型心肌病和ACM患者在心功能惡化時(shí)放射性核素?cái)z取量增加，而臨床癥狀改善時(shí)攝取量減少。雖然這對(duì)ACM的診斷無特異性，但其攝取量與飲酒量密切相關(guān)，并可根據(jù)攝取量進(jìn)行預(yù)后判斷。 .目前尚無特異性診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)。有大量飲酒史(純乙醇量125 ml/d，即啤酒4瓶或白酒15

6、0g)，持續(xù)10年以上；或每天攝入150g酒精5年以上；或每日飲酒精80g以上超過一年時(shí)間，出現(xiàn)與擴(kuò)張性心臟病相似的癥狀和體征，并能排除其他心臟病即應(yīng)考慮本病。強(qiáng)制性戒酒48周，積極治療后上述病情迅速改善亦支持ACM的診斷。診斷診斷.1.擴(kuò)張性心肌病 ACM與擴(kuò)張型心肌病酷似。有學(xué)者將兩者組織學(xué)及臨床特征進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：擴(kuò)張型心肌病的部分患者系心肌炎演變而來，故其心肌細(xì)胞肥大、纖維化程度以及細(xì)胞核等改變均較ACM明顯。此外，ACM在臨床測(cè)得的心胸比值、心臟指數(shù)以及收縮壓測(cè)值收縮末期容積，在停止攝取酒精飲料后明顯獲得改善，而擴(kuò)張型心肌病不明顯。 2.維生素B缺乏性心臟病 ACM表現(xiàn)的心腔擴(kuò)張

7、、心動(dòng) 過速、靜脈壓增高以及下肢水腫等易與維生素B缺乏性心臟 病(腳氣病性心臟病)相混淆。然而，前者多為心室收縮力降 低致低心排量狀態(tài)，而后者則為高心排量狀態(tài)，臨床可鑒別。 鑒別診斷鑒別診斷.1.本病治療的關(guān)鍵是戒酒。早期戒酒可使充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)消除，心臟大小恢復(fù)正常。即使心臟明顯擴(kuò)大伴有嚴(yán)重心力衰竭者，戒酒治療仍可使預(yù)后得到改善。輕度心力衰竭時(shí)，限制體力活動(dòng)，低鹽飲食及適當(dāng)利尿治療即可使心功能得以改善；中、重度充血性心力衰竭時(shí)，其治療方法同原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病，以利尿藥、洋地黃、血管擴(kuò)張藥和ACEI為主，并注意糾正電解質(zhì)紊亂，包括低血鉀和低血鎂。2.單純房性或室性期前收縮時(shí)，可不必處理

8、；但若出現(xiàn)快速性房性或室性心律失常時(shí)，應(yīng)給予相應(yīng)的抗心律失常藥物治療。因兒茶酚胺在酒精致心律失常中起重要作用，故首選B受體阻滯藥。3.因酒精有抗凝作用，故慎用抗凝劑。4.當(dāng)合并酒精性肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良或維生素缺乏等并發(fā)癥時(shí)，除要戒酒外，還應(yīng)給予高蛋白、高熱量、低脂肪飲食，補(bǔ)充缺乏的維生素及微量元素等。治療治療.ACM的預(yù)后優(yōu)于擴(kuò)張性心肌病。Prazak等隨訪了23例ACM患者，其1年、5年和10年的生存率分別為100、81和81，而對(duì)照組52例特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病患者則分別為89、48和30，如果去除心臟移植因素影響，兩者差異則更大。Demakis等對(duì)64例ACM患者進(jìn)行了4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)戒酒的患

9、者病死率為9，而沒有戒酒的患者病死率為50。Nethal等用111In標(biāo)記的抗心肌抗體檢查受試者，發(fā)現(xiàn)心肌對(duì)111In攝取的多少與飲酒量有關(guān)，并認(rèn)為可根據(jù)攝取的多少來判斷預(yù)后，因此戒酒與否明顯影響ACM的預(yù)后。決定預(yù)后的關(guān)鍵是早期診斷和戒酒。早期ACM戒酒后可使病情逆轉(zhuǎn)， 擴(kuò)大的心臟可望恢復(fù)正常；晚期心力衰竭患者預(yù)后較差，死亡原因多為難治性充血性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常。預(yù)后及預(yù)防預(yù)后及預(yù)防.健康教育健康教育 1.絕對(duì)戒酒：通過說服教育和強(qiáng)制措施，使患者完全斷絕飲酒是本病治療的首要原則。戒酒如能成功，多數(shù)患者心功能可望獲得改善早期患者可以完全恢復(fù)正常。但若一旦恢復(fù)飲酒，則心功能不全勢(shì)必復(fù)發(fā)，而且

10、程度更為嚴(yán)重，治療效果亦往往不及首次治療。2.臥床休息：可以減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量，有利于心力衰竭癥狀的緩解。臥床時(shí)間往往需要36個(gè)月但長(zhǎng)期臥床亦復(fù)增加心臟附壁血栓和周圍血管血栓形成的危險(xiǎn)。3.糾治心力衰竭：急性心力衰竭的處理，與擴(kuò)張性心肌病相仿。對(duì)于慢性心力衰竭患者，仍然主張采用洋地黃制劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療。但應(yīng)注意防止洋地黃中毒。4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：對(duì)于合并營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)給予高蛋白和富含維生素b族的食物?？捎鐱1口服，B12肌注，直至平均紅細(xì)胞體積恢復(fù)正常。.5.抗凝治療：本病患者心臟常有附壁血栓形成，而合并心力衰竭患者又需長(zhǎng)期臥床故應(yīng)用抗凝劑華法林或阿司匹林。但長(zhǎng)期飲酒會(huì)影響肝臟凝血因子的合成和血栓A2的生成易發(fā)生出血，尤其是70歲以上的老年人，值得注意防止。6.改善心肌代謝：本病患者存在心肌能量供應(yīng)不足和代謝障礙。故有必要補(bǔ)充和改善能量代謝。目前臨床中應(yīng)用較多的三磷腺苷(ATP)制劑、輔酶A二磷