多囊卵巢綜合征二

1、郝醫(yī)生優(yōu)生優(yōu)育系列講座之第二十四講多囊卵巢綜合征大家好，我是郝醫(yī)生。這一講，我來說說多囊綜合征的治療。八，多囊卵巢綜合征的治療對于多囊的治療，我根據(jù)患者的不同年齡和不同治療要求，分了三類。一類是因?yàn)槎嗄衣殉搽y以受孕，需要孕前治療的；一類是青春期多囊的治療；一類是產(chǎn)后，沒有生育要求的，主要是為了預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的患者的治療。我們先來看看，孕前治療。孕前治療：多囊卵巢綜合征引起的不孕占了多囊患者的70以上，對于很多患者來說，治療不孕是他的最大目的。圍繞著這一目的，孕前治療的原則是：減輕體重，降低高雄激素血癥，治療胰島素抵抗，兼顧調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，期待自然排卵或進(jìn)行促超排卵，達(dá)到受孕的目的。要提高病人的受

2、孕率，我們首先考慮的是要恢復(fù)患者的正常月經(jīng)周期和排卵。我們知道，多囊的高雄激素血癥、高胰島素血癥、胰島素抵抗、中心型肥胖等，構(gòu)成了多囊病情加重的惡性循環(huán)的一個(gè)個(gè)環(huán)節(jié)，這些因素的綜合作用，導(dǎo)致了排卵稀發(fā)和閉經(jīng)，要治療不孕，首先就要對它們進(jìn)行治療。第一，圍繞減輕體重的生活方式的調(diào)整。肥胖是多囊患者所有異常的催化劑，所有的異常因?yàn)榉逝值拇嬖冢?yīng)被逐漸放大。阻斷肥胖、阻斷胰島素抵抗，從而打破內(nèi)分泌代謝間的惡性循環(huán)，不但對阻斷多囊卵巢的進(jìn)程具有重要意義，更是預(yù)防型糖尿病、心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)鍵。多囊患者的治療，不管處于年齡的什么時(shí)期，都要進(jìn)行生活方式調(diào)整，戒煙戒酒，規(guī)律作息。如果還有腰臀比大于正

3、常、體重指數(shù)大于24，首先要做的第一要?jiǎng)?wù)就是減輕體重。1各位千萬不要小看了減肥，對于體重指數(shù)大于24的多囊患者，體重減輕大于5，會有20以上的患者恢復(fù)排卵，體重減輕大于10，會有50以上的恢復(fù)排卵，流產(chǎn)率由75%減到25%；體重減輕大于15，有報(bào)告顯示最高達(dá)到90的患者恢復(fù)正常排卵，不管報(bào)告的數(shù)值是多少，全世界的研究大致就是這樣，減輕體重可以增加排卵率、懷孕率，改善妊娠結(jié)局、改善自尊、改善內(nèi)分泌指標(biāo)，從一定的意義上講，減輕體重強(qiáng)過了所有的治療，因此，是第一治療。我曾經(jīng)有一個(gè)病人，因?yàn)椴荒軕言蟹浅？鄲?，一個(gè)醫(yī)生朋友把她介紹到我這里，結(jié)婚三年了，月經(jīng)很不規(guī)律，一年能來兩三次，還不正常，沒有多毛和雄

4、激素體征，就是體重很高，170斤，外陰黑棘皮，第一次來檢查，就把我的檢查床的腳蹬給蹬壞了，印象深刻。這個(gè)病人沒有大的毛病，老公也健康，因此，我給她制定了減肥的計(jì)劃，配合一點(diǎn)胰島素抵抗的藥物，減肥九個(gè)月，計(jì)劃是減到140斤。病人雖然了解了減肥的重要性，但不了解減肥后對于孕育的效果，最后，給她解釋清楚了，很好，很堅(jiān)持，大家知道減肥很痛苦的，但這個(gè)會員很好，最后減到好像是130來斤，月經(jīng)早就恢復(fù)了，現(xiàn)在孩子早上幼兒園了。減輕體重的方式很多，我會有專門的講座來討論這個(gè)問題。一般來說，是綜合的控制，不反彈的控制，主要包括飲食、運(yùn)動和醫(yī)學(xué)干預(yù)。節(jié)食的技巧很多、運(yùn)動的技巧很多，醫(yī)學(xué)干預(yù)的方式也很多，這個(gè)地方

5、先不展開講，大家去看專門的視頻。但是，我要說，兩個(gè)比較有效的措施，一個(gè)是我們組織的多囊病友團(tuán)，在我們比較專業(yè)的平臺上，相同的疾病、相同的煩惱、相同的希望，大家在一塊在摸索經(jīng)驗(yàn)，一起在交流不足，相互支撐、相互鼓勵(lì)，還會定時(shí)得到專業(yè)人員的指導(dǎo)，還會有不斷的病友好孕的消息帶給其他人的鍥而不舍的動力。包括減肥上，原先都是200斤，現(xiàn)在人家130了，你還170，會給你很多動力、也會給你很多經(jīng)驗(yàn)和支持，大家都在監(jiān)督，堅(jiān)持下來，不僅成為窈窕淑女，而且好孕也比較容易實(shí)現(xiàn)了。2我們還專門組織了病友團(tuán)的驢友隊(duì)，這個(gè)驢友隊(duì)對減肥的貢獻(xiàn)很大，尤其是那些減肥困難的，只要周六周日有時(shí)間，跟驢友隊(duì)出發(fā)，爬山越野，一天204

6、0公里的步行運(yùn)動量，只要你不當(dāng)逃兵，一個(gè)月減少4、5斤沒有問題。我們這里也分了好多隊(duì)，有初級的，有中級的，有高級的，根據(jù)你的情況不同，選擇不同的隊(duì)伍，我覺得效果很好，因此，想推廣給大家。將來，我們的優(yōu)生優(yōu)育網(wǎng)也會在各地組建這樣的病友團(tuán)，不光是解決惱人的肥胖和疾病問題。請大家關(guān)注。這是關(guān)于減輕體重。第二，降低雄激素水平多囊卵巢患者過高的雄激素往往不是單一的來源，所以應(yīng)當(dāng)采用綜合性的抗雄激素治療，糾正過高雄激素水平以使促排卵治療獲得成功。我先介紹幾種常用的藥物：醋酸環(huán)丙孕酮：是孕酮的衍生物，也是經(jīng)常使用的避孕藥達(dá)英35的孕激素成分，這個(gè)環(huán)丙孕酮有較強(qiáng)的孕激素作用，既可以抑制卵巢和腎上腺雄激素的合成

7、，又可以與睪酮競爭雄激素受體，又可以誘導(dǎo)肝酶加速睪丸酮的清除，因此有較好的降低雄激素水平的作用，但它沒有雄激素活性，能直接抑制子宮內(nèi)膜，同時(shí)對下丘腦有負(fù)反饋?zhàn)饔?，減少促性腺激素的釋放。用法上主要有兩種，一種是低劑量法，一種是高劑量法。低劑量法也就是使用達(dá)英35，因?yàn)檫_(dá)英35是由2mg的環(huán)丙孕酮與35微克的炔雌醇構(gòu)成的，從子宮出血第5天起，每天1 片，連用21天，連續(xù)服用36個(gè)月；高劑量法就是達(dá)英35，每天固定時(shí)間餐后100mg口服。僅僅在開始的10天或每個(gè)周期開始的前10天使用，癥狀控制后逐漸減量，最少為25mg，每天固定時(shí)間餐后100mg口服。主要是用于嚴(yán)重多毛、嚴(yán)重痤瘡等高雄激素血癥。副作

8、用是能造成性欲減退、乳房腫大和男性胎兒女性化。對于孕婦、哺乳婦女、肝功能嚴(yán)重受損和血栓栓塞病人禁止使用。由于不能排除它對性腺軸的干擾，因此，青春期結(jié)束前慎用。3安體舒通，也就是螺內(nèi)酯，臨床上主要是作為利尿藥在使用。近年來發(fā)現(xiàn)它有抗雄激素作用，它與雄激素受體結(jié)合，抑制雄激素的生物合成，并加強(qiáng)睪酮的代謝清除率，因?yàn)榻档托奂に厮剑瑴p少脫發(fā)，國外有藥商把它制成抗脫發(fā)乳液。常見的不良反應(yīng)是多尿，肝腎功能不全的病人禁止應(yīng)用。氟他胺，這個(gè)藥物除了抗雄激素作用外，沒有任何激素的作用。它能在靶組織內(nèi)與雄激素受體結(jié)合，阻斷雙氫睪酮與雄激素受體結(jié)合，抑制靶組織攝取睪酮，從而起到抗雄激素作用。副作用偶見性欲減退和暫

9、時(shí)性肝功能異常。非那雄胺：非那雄胺是特異性型5-還原酶抑制劑，抑制外周睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，降低血液和前列腺、皮膚等組織中雙氫睪酮水平。復(fù)方口服避孕藥：復(fù)方口服避孕藥是目前最常用來治療多囊月經(jīng)紊亂的藥物，主要的作用是強(qiáng)制性規(guī)則月經(jīng)；減少子宮內(nèi)膜過度增生和癌變風(fēng)險(xiǎn)；減少LH的分泌，從而使雄激素分泌減少，卵巢也會縮??；同時(shí)能升高性激素結(jié)合球蛋白水平，降低游離睪酮水平；能有效改善多毛和痤瘡等。一般要連續(xù)治療312個(gè)月。避孕藥治療36個(gè)月以后，就可以明顯減輕多囊的臨床癥狀，改善異常的激素水平，減小卵巢的體積，降低血脂的水平。對于耐克羅米芬促排卵的患者，在系統(tǒng)治療后的3個(gè)月內(nèi)，再次促排卵成功率會增高，3個(gè)

10、月后，促排卵的敏感性會逐漸下降。由于最常使用，避孕藥品種又多，臨床上很多不很了解的醫(yī)生會用錯(cuò)藥。我就多說一下。避孕藥已經(jīng)發(fā)展到第三代，一般都是炔雌醇孕激素的復(fù)合制劑，雌激素使用量越來越少，孕激素的副作用越來越小，避孕藥是通過雌激素抑制FSH，孕激素穩(wěn)定子宮內(nèi)膜，并抑制LH的基礎(chǔ)分泌，降低雄激素，同時(shí)還促進(jìn)肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白，減少游離睪酮，雌孕激素聯(lián)合抑制LH排卵峰，抑制排卵等，因此，避孕藥既能降低雄激素，又能調(diào)4節(jié)月經(jīng)周期，又能保護(hù)子宮內(nèi)膜，是非常適合多囊卵巢的。但是，大家要知道，在避孕藥的孕激素當(dāng)中，具有抗雄作用的僅僅是氯地孕酮、環(huán)丙孕酮和甲地孕酮，其中抗雄作用最好的就是達(dá)英35中使用

11、的環(huán)丙孕酮。而其他的孕激素大多是含有雄激素活性的孕激素，會加重胰島素抵抗。達(dá)英35也很影響代謝，但比其他的避孕藥要好些。因此，大家要注意，避孕藥治療多囊卵巢，不能用于肥胖的病人，會加重肥胖病人的胰島素抵抗，加速糖尿病的發(fā)生。另外，大家還要清楚避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，靜脈血栓栓塞、心梗、腦卒中等。因此我覺得，我們使用避孕藥的時(shí)候應(yīng)該充分權(quán)衡利弊，個(gè)體化治療。最常應(yīng)用的還是達(dá)英35這個(gè)降雄避孕藥，同時(shí)，常常同氟他胺等抗雄藥物和二甲雙胍等藥物聯(lián)用，以減少避孕藥的不利的作用。一般應(yīng)用36個(gè)月后停藥，看排卵恢復(fù)情況，40的患者會產(chǎn)生有排卵的自發(fā)月經(jīng)周期?？剐奂に厮幬锏氖褂么蠖鄶?shù)都是選用一種和其他的藥物聯(lián)用，根

12、據(jù)治療的經(jīng)驗(yàn)，對于雄激素血癥嚴(yán)重的多囊患者，也可以從月經(jīng)的第一天加用地塞米松，每晚1次，使用時(shí)間的長短視個(gè)體情況而定，通常1520天。第三，治療胰島素抵抗隨著對多囊卵巢病理生理學(xué)研究的不斷深入，尤其是1988年美國內(nèi)分泌專家提出胰島素抵抗以后，進(jìn)一步揭示了代償性增高的高胰島素血癥。胰島素抵抗是糖耐量降低和糖尿病的基礎(chǔ)，并且和肥胖互為因果。治療胰島素抵抗，有非常合適的藥物，也就是降糖藥二甲雙胍，很常用。大量研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍除能改善胰島素抵抗，改善血糖、血脂代謝外，還能降低LH和T，改善多毛癥狀，增強(qiáng)口服避孕藥的治療作用，甚至還能提高妊娠率和減少流產(chǎn)率，而且不發(fā)生孕婦代謝性酸中毒和低血糖。而且，

13、有學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍可以減少多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生率，減少妊娠期糖尿病的發(fā)生率。用法是每天口服3次，每次2505005mg，連用36 個(gè)月。除惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)外，比較重的副作用是可能發(fā)生腎功能損害和乳酸性酸中毒。須定期復(fù)查肝腎功能。二甲雙胍屬妊娠B類藥，藥品說明上沒有把孕婦列為適應(yīng)人群，懷孕后是否繼續(xù)應(yīng)用，需根據(jù)患者具體情況和內(nèi)分泌科醫(yī)生建議慎重決定。一般在進(jìn)餐時(shí)服用，可減少副作用。比二甲雙胍還要好的藥物，最常用的是胰島素增敏劑羅格列酮，這是一類藥，還有很多列酮，最常用的是羅格列酮。直接調(diào)節(jié)糖代謝異常所造成的胰島素抵抗，并增加對胰島素的敏感性，間接降低雄激素水平。有很

14、好的促排卵協(xié)同效應(yīng)，常常和克羅米芬聯(lián)用。二甲雙胍和羅格列酮也可以聯(lián)用，尤其對二甲雙胍不敏感的患者，聯(lián)用后發(fā)現(xiàn)血胰島素、血糖、胰島素抵抗等明顯下降，3、4個(gè)月后容易形成規(guī)律的月經(jīng)周期。第四，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期：多囊卵巢不孕的病人在經(jīng)過減輕體重、對高雄激素和胰島素抵抗進(jìn)行治療以后，如果治療得當(dāng)，大部分都能恢復(fù)自然的月經(jīng)周期，部分病人癥狀比較嚴(yán)重、患病時(shí)間較長，既可以在上述治療之后，進(jìn)行藥物月經(jīng)周期的調(diào)整，也可以在與上述的治療同時(shí)開始。最簡單的方式還是口服避孕藥，避孕藥品種很多，包括第三代的媽富隆、敏定偶、美欣樂等，如果你把握不準(zhǔn)選擇哪種更好，你就選擇達(dá)英35。通常就是在撤退性出血的第五天開始服用，每天一

15、片，連服21天，停藥37天內(nèi)撤退性出血，然后在撤退出血第5天重新開始用藥，或停藥7 天后重新用藥。一般至少36個(gè)月，可重復(fù)使用。服藥前要排除口服避孕藥的禁忌證，注意用藥期間要監(jiān)測血糖、血脂的變化。第五，促排卵治療在經(jīng)過上面的治療之后，有些病人能夠正常排卵，也有些病人有時(shí)候能正常排卵，有時(shí)候又沒有排卵，或者其他的情況都已經(jīng)好轉(zhuǎn)，這就需要進(jìn)行促排卵治療，病人就容易正常懷孕了。一線的促排卵藥物，我們也叫誘發(fā)排卵的藥物，主要是枸櫞酸氯米芬，也就是常說的克羅6米芬，具有較強(qiáng)的抗雌激素作用和較弱的雌激素活性。低劑量能促進(jìn)垂體前葉分泌促性腺激素，從而誘發(fā)排卵；高劑量則明顯抑制垂體促性腺激素的釋放，不僅能促排

16、卵，也能促進(jìn)精子數(shù)量增加。一般的用法是從自然月經(jīng)或撤退性出血的第5天開始，50 mg/d，共5天，如果沒有排卵，可以逐步增加用量，每周期每天增加50 mg，最高增加到150 mg/d。我的一個(gè)病人，她本身是多囊病人，非常胖、不過雄激素不高、不進(jìn)行撤退性出血就沒有月經(jīng)，從16歲得病，來的時(shí)候28、9歲了，在別的地方雖然治療了很多次，但都沒有規(guī)范治療，本來對懷孕已經(jīng)基本上放棄了，經(jīng)過病友介紹過來，又重新燃起了希望，因此，非常配合。從一開始就是全面的強(qiáng)化治療，首先是綜合的高強(qiáng)度的減輕體重，其次是二甲雙胍和羅格列酮一起上，這樣一個(gè)月后減肥十二三斤，40多天后來了少量的月經(jīng)，病人一看有門，來信心了，第二

17、個(gè)月又減肥15、6斤，恰恰過了30天，月經(jīng)來了，也比較正常，但隨后的B超和基礎(chǔ)體溫監(jiān)測都沒有發(fā)現(xiàn)排卵，第三個(gè)月月經(jīng)正常來，體重也穩(wěn)定了，停掉二甲雙胍僅用羅格列酮，開始使用克羅米芬，50mg連續(xù)五天，但停藥后，卵泡發(fā)育很慢，如果用藥后卵泡期長或黃體期短往往說明劑量較低，B超監(jiān)測最后果然沒有排卵，劑量小了，下個(gè)月，提高到了100mg，仍然沒有排卵，再下個(gè)月，提高到了150mg，明顯的優(yōu)勢卵泡出來了，而且長勢良好，由于克羅米芬具有弱的抗雌激素作用，會影響宮頸粘液變稠，影響精子的生存與穿透，于是在卵泡長到17mm的時(shí)候，加上了乙烯雌酚0.25mg，也就是半片，用了三天，排卵，之后到了該來月經(jīng)的時(shí)候月經(jīng)

18、沒來，患者一直推遲到月經(jīng)推后一個(gè)星期，才敢查早早孕，真的懷孕了。需要提醒，在克羅米芬的使用過程中，要注意基礎(chǔ)體溫和B超的監(jiān)測，監(jiān)測排卵和早孕。對于閉經(jīng)后撤藥性出血陰性的病人，不能用克米來治療?？肆_米芬一般很少導(dǎo)致卵巢過度刺激征，但個(gè)別敏感病人會出血卵巢增大和卵巢囊腫，使用克羅米芬懷孕后，統(tǒng)計(jì)顯示沒有增加出生缺陷發(fā)病率，但有學(xué)者的研究表明，過度增加劑量、延長使用時(shí)間會降低子宮內(nèi)膜對胚胎的接受性或增加自然流產(chǎn)率?？肆_米芬的使用在臨床上，常常有這么幾種組合：71.克羅米酚二甲雙胍或羅格列酮，對于肥胖或者胰島素抵抗的病人，增加排卵效果；2.克羅米酚hCG：適用于單用克羅米酚后卵泡發(fā)育良好，但不能自發(fā)排

19、卵的病人。一般是在卵泡成熟時(shí)使用hCG5000IU，肌肉注射1次。如果單用克羅米酚無效或效果不好，也可以加用hCG。3.克羅米酚雌激素：適用于用克羅米酚后宮頸粘液少或者粘稠的患者，前面說了用乙烯雌酚，也可以使用戊酸雌二醇，一天14mg，排卵期用24天。4.克羅米酚皮質(zhì)激素：這個(gè)聯(lián)合主要是針對高雄激素患者，可以在月經(jīng)周期第514天，每天用地塞米松0.5mg；或從月經(jīng)周期第5天開始每天強(qiáng)的松5mg，連續(xù)5天，然后再用克羅米酚。也可以合并用藥，在月經(jīng)周期第2天開始用地塞米松0.5mg /天，周期第5天開始用克羅米酚。5.克羅米酚溴隱亭：適用于高泌乳素血癥引起的無排卵病例，經(jīng)溴隱亭治療后如果還是不能排

20、卵，就加用克米。6.克羅米酚人絕經(jīng)期促性腺激素HMG（或FSH）hCG：在超促排卵中聯(lián)合應(yīng)用，可以降低昂貴的HMG（或FSH）用量，并且可以增加克米的療效。聯(lián)用的時(shí)候克羅米酚小劑量，50mg/天，共5天，然后每天肌內(nèi)注射HMG（或FSH）75IU，待卵泡成熟后再用hCG誘發(fā)排卵。7.如果克羅米芬效果不好，他莫昔芬，也叫三苯氧胺，也可以替代克羅米芬使用，在月經(jīng)第59天服用每天10mg，5天一療程，如果沒有排卵，可增加到每天20mg，共5天，在克羅米芬失敗時(shí)，可與克羅米芬交替使用，可使排卵率提高。卵巢過度刺激癥也很少見。文獻(xiàn)報(bào)道，排卵率60%80%，妊娠率10%56%。我再講一下：二線的促排卵藥物

21、：我們也叫超促排卵藥物，就是控制下的超促排卵；主要有人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）、高純度人FSH（HP-FSH）和基因重組的FSH（r-FSH）。值得注意的是，多囊患者本身LH的水平都比較高，用促性腺激素超促排卵容易引起卵巢8過度刺激綜合征，因此，對于單純排卵障礙的多囊患者，建議使用小劑量的基因重組的FSH，遞增法誘導(dǎo)排卵，既比較安全也比較有效。當(dāng)然，近年來，報(bào)道的超聲引導(dǎo)下未成熟卵泡穿刺術(shù)，似乎療效不錯(cuò)，又僅僅是微創(chuàng)治療，我認(rèn)為會有不錯(cuò)的發(fā)展前景。二線超促排卵藥物都比較昂貴，主要是用于使用克米后沒有排卵的不孕患者，作為二梯隊(duì)，不能一開始就用，不是因?yàn)榘嘿F，是由于這些藥物很容易引起多胎妊娠和卵

22、巢過度刺激綜合征，因此，它的使用要求非常嚴(yán)格，必須具備盆腔超聲設(shè)備以及雌激素監(jiān)測的技術(shù)條件，并且需要具有治療卵巢過度刺激綜合征和掌握減胎技術(shù)的醫(yī)院；對于FSH水平升高的患者，提示卵巢性無排卵，不能應(yīng)用?，F(xiàn)在這些藥物有些濫用，甚至小的診所都在使用，動不動就注射HMG了，讓人非常擔(dān)心。大家知道多囊病人有很多小的卵泡，如果你應(yīng)用這些藥物進(jìn)行超促排卵，很可能有過多卵泡同時(shí)生長，這樣就很容易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征，這個(gè)病非常兇險(xiǎn)，非?？漆t(yī)生普遍對這個(gè)病認(rèn)識不足，它可以引起胸腹水、嚴(yán)重的肝腎損害、血栓和死亡，因此在使用這些藥物過程中，要求要有耐心、需要反復(fù)超聲和雌激素監(jiān)測，仔細(xì)的調(diào)整劑量控制卵泡在23個(gè)之

23、內(nèi)。預(yù)防卵巢過度刺激，首先是不要把超促排卵門診化，防止濫用；其次，要采用個(gè)體化的低劑量緩增超促排卵方案，必須嚴(yán)密監(jiān)測，如果有4個(gè)及4個(gè)以上卵泡直徑16mm，應(yīng)取消這個(gè)周期，再就是減少外源性hCG用量，對于難以排卵的患者采用未成熟卵母細(xì)胞體外成熟培養(yǎng)的技術(shù)，進(jìn)行體外受精胚胎移植。在促排卵的治療中，對于藥物的方法效果不好，可以采用手術(shù)治療。給大家推薦的一個(gè)手術(shù)的方法是經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下的卵巢間質(zhì)水凝術(shù)。卵巢間質(zhì)水凝術(shù)，是一項(xiàng)剛剛報(bào)導(dǎo)不久的新技術(shù)，說起來非常簡單，就是在陰超引導(dǎo)下，應(yīng)用取卵針向卵巢間質(zhì)內(nèi)注入75無菌生理鹽水，治療克米抵抗的多囊卵巢患者，有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后有73.1%的排卵率和26.9%的

24、妊娠率，而且沒有任何的副反應(yīng)，這是一項(xiàng)在門診就可以完成的治療，不住院，痛苦小，費(fèi)用低，能迅速恢復(fù)排卵，有可能成為治療對克9羅米芬抵抗的首選方法。但是，實(shí)際上在促進(jìn)排卵治療手術(shù)中，被廣泛報(bào)道的是腹腔鏡下卵巢楔形切除或打孔手術(shù)。尤其是同時(shí)伴有盆腔粘連、輸卵管傘端粘連的患者，選擇腹腔鏡是比較適合的。但是，由于腹腔鏡下卵巢楔形切除對卵巢功能損傷太大，目前實(shí)際上已經(jīng)被陶汰，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)不再被采用，現(xiàn)在主要被采用的是卵巢打孔技術(shù)。卵巢打孔技術(shù)同卵巢楔形切除的原理是一樣的，都是破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體性腺軸，鹿特丹會議也提出了參考標(biāo)準(zhǔn)，可以采用各種各樣的激光或電針進(jìn)行，如果采用電針的話，可以采

25、用30W左右，每側(cè)建議打孔4、5個(gè)，根據(jù)患者卵巢大小個(gè)體化處理，每個(gè)孔接觸5秒鐘。需要注意就是打孔不要過多，也不要過深，避開卵巢門，并僅僅限于一次性治療。腹腔鏡卵巢打孔后的治療效果，與病例的選擇是有很大關(guān)系的，肥胖的人效果就不理想，但是由于多囊卵巢的難治患者又大多數(shù)都肥胖，因此，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用受到限制。由于手術(shù)本身就是對卵巢功能的損傷，因此有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，卵巢打孔之后容易導(dǎo)致卵巢早衰，并且再次腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)有20的患者盆腔粘連。同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)了腹腔鏡下打孔手術(shù)與二甲雙胍藥物治療的效果比較，兩種方法不管是排卵率、妊娠率、流產(chǎn)率、多毛的效果都是差不太多的，藥物的方法同手術(shù)的方法可以相提并論，所以

26、應(yīng)用手術(shù)有沒有必要，更要慎重，因此必須嚴(yán)格手術(shù)指征。第六，體外受精-胚胎移植，也就是試管嬰兒技術(shù)適合于各種方法促排卵失敗的患者，多囊患者小卵泡多，輔助生殖的時(shí)候可以獲得更多的卵子，但成功率較低。可以在促排卵后把所有胚胎全部冷凍保存的方法，也可以采用未成熟卵母細(xì)胞體外成熟的方法來進(jìn)行。以上是對于有生育要求的女性，孕前的多囊卵巢治療。我們再來看：青春期多囊卵巢綜合征的治療10任何的疾病發(fā)展都是循序漸進(jìn)的，多囊卵巢開始于月經(jīng)初潮前后，如果能早期診斷早期治療，對于遏制胰島素抵抗和高雄激素血癥這兩個(gè)互為惡性循環(huán)的環(huán)節(jié)，那是四兩撥千斤的舉措。前面我們說過關(guān)于青春期多囊診斷的五選四，一旦明確診斷，就要盡快治

27、療。青春期有青春期的特點(diǎn)，是學(xué)生、處于生長發(fā)育期、心理比較敏感而且反叛、特別在意外貌的變化等等，這是不同于孕前和生育以后的多囊患者的，因此，它的治療原則是：重視高危篩查，早期診斷、早期治療。減輕體重，降低高雄激素血癥，改善雄激素表現(xiàn)，治療胰島素抵抗，打斷多囊惡性循環(huán)的環(huán)路，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，促進(jìn)排卵功能的恢復(fù)。在治療上，首先是建立規(guī)律的生活作息、合理的飲食結(jié)構(gòu)及熱能攝入、積極控制體重、參加體育鍛煉、避免長期精神緊張等。其中的重中之重還是減輕體重，但，減輕體重恰恰是青春期的難點(diǎn)。這需要醫(yī)生要有充分的耐心和細(xì)致的工作，需要全面調(diào)查患者的飲食喜好、飲食量和飲食習(xí)慣，與家長一起，重視患者體重的控制，為患者

28、制定切實(shí)可行的、既不妨礙發(fā)育又要減輕體重的個(gè)體化方案，包括怎樣處理患者在學(xué)校的進(jìn)食，怎樣進(jìn)行家庭內(nèi)控制，怎樣在忙亂的學(xué)習(xí)中進(jìn)行體育鍛煉等，最好利用寒假暑假在家長監(jiān)督支持下，幫助青春期患者減輕體重，青春期多囊對體重的減輕更加敏感，同樣的減肥效果，青春期的好轉(zhuǎn)機(jī)率更高，獲得正常有排卵的規(guī)律周期的機(jī)率也更高。個(gè)別人會使用各種各樣的減肥藥物，由于食欲抑制劑等減肥藥物的副作用巨大，我不建議使用。對于青春期患者影響巨大的，莫過于肥胖、多毛和痤瘡，多毛和痤瘡都是高雄激素血癥的表現(xiàn)，綜合諸多的研究報(bào)告，青春期多囊的藥物治療，包括對肥胖、多毛與痤瘡的控制，還是聯(lián)合用藥的效果會更好，一般選擇避孕藥低劑量氟他胺二甲

29、雙胍，或者是，低劑量氟他胺二甲雙胍，效果要比單用避孕藥作用顯著得多。至于避孕藥，太胖的患者不能使用，因?yàn)閷Υx的影響是不利的。如果使用就要向家長和患者交代清楚，避孕藥可以調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，至于使用哪一種，需要有接診醫(yī)生斟酌后定奪，一般使用達(dá)英35的機(jī)率較大，但是大家要清楚避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。11如果患者沒有選擇避孕藥，或者沒有高雄激素血癥的患者，也可以在月經(jīng)周期后半期使用孕激素，然后通過孕激素停藥后出血來造成有控制的人工月經(jīng)周期，對于月經(jīng)周期的調(diào)整、子宮內(nèi)膜的保護(hù)，黃體生成素的降低也就是雄激素的間接降低都是很有好處的。青春期的病情比較輕，治療相對比較容易，藥物控制也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下間斷應(yīng)用，但，因?yàn)?/p>

30、患者見好就收，不堅(jiān)持，或者對疾病的危害認(rèn)識不夠，家長不夠重視等，青春期的治療也往往容易病情反復(fù)，由于多囊的特點(diǎn)之一就是進(jìn)行性加重，如果青春期沒有把病情有效控制，到了生育期就更難治療；而反過來，如果青春期在醫(yī)生的指導(dǎo)下多控制幾年，疾病有可能會完全逆轉(zhuǎn)，一生都不會發(fā)作，有可能不孕、糖尿病、冠心病一生都不會有，這些應(yīng)該到來的疾病都因?yàn)榍啻浩谧龅煤枚鵁熛粕?。我們前面說過，這個(gè)病像乙肝攜帶者，乙肝攜帶者更簡單，如果調(diào)理好自己的生活，規(guī)律作息、鍛煉身體，有可能一生都不會得上真正的乙肝，更不會肝硬化和肝癌。而我們今天講的這個(gè)多囊卵巢，與乙肝是很相像的，青春期很關(guān)鍵，如果青春期不作為，錯(cuò)過了早治療的最好時(shí)間

31、，真是太可惜。無生育要求多囊卵巢綜合征的治療在女性生育之后，或者放棄生育要求的患者，由于多囊這個(gè)疾病會終生存在，你治療的最好結(jié)果也就是不讓它發(fā)作，沒有癥狀，檢查不出異常。這是最好的。但大多數(shù)患者不是這樣，往往最后罹患糖尿病、冠心病，有些人甚至換上子宮內(nèi)膜癌，嚴(yán)重影響壽命和生活質(zhì)量。沒有生育要求的治療原則，主要是這么幾條：就是減輕體重，降低高雄激素血癥，治療胰島素抵抗，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，防止子宮內(nèi)膜病變，預(yù)防代謝綜合征。對于大多數(shù)艱難懷孕生育后的女性，生育后，就一心撲到小寶寶的身上，忘記了自己攜帶的疾病的治療。糖尿病、高血壓、冠心病這些疾病就找上門來了。這三大疾病，都是嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病，得上一

32、個(gè)，就會不得消停。12我們前面說過，高雄激素血癥和胰島素抵抗是多囊問題的核心，由于這兩個(gè)互為惡化的方面，導(dǎo)致了臨床上的肥胖、多毛、月經(jīng)紊亂等，如果沒有生育要求，我們僅僅需要控制癥狀，讓月經(jīng)規(guī)律起來，當(dāng)然，這種月經(jīng)的規(guī)律控制，不單是為了減少出血不發(fā)生功血，而是保護(hù)子宮內(nèi)膜不向子宮內(nèi)膜癌方向發(fā)展，肥胖的控制，不單是為了讓身材好看，更重要的是防止糖尿病和代謝綜合征。那么治療的方法，還是因人而異的，我們提倡個(gè)性化的治療方案。如果這個(gè)病人沒有雄激素過高的癥狀，只有月經(jīng)周期的不穩(wěn)定，我們可以采用孕激素月經(jīng)周期的后半期定期撤退出血的方法就夠了；安宮黃體酮10mg，1次/d，共5天，這就是孕激素撤藥性出血，防

33、止子宮內(nèi)膜過度增生?？梢蚤g隔28天、30天用一次，也可以40天、甚至60天用一次。如果有雄激素水平增高，我們可以采用達(dá)英35這種抗雄激素避孕藥來治療；如果有胰島素抵抗，可以采用二甲雙胍，或者羅格列酮之類的胰島素增敏劑來進(jìn)行治療；在整個(gè)治療過程當(dāng)中，貫穿始終的應(yīng)該是生活方式的調(diào)整，也就是控制體重、加強(qiáng)鍛煉、控制飲食，避免脂肪堆積，改善飲食結(jié)構(gòu)，多吃蔬菜水果，限制高糖高脂飲食，規(guī)律起居放松心情，減輕壓力，保持良好心態(tài)等。九，常見的誤區(qū)；多囊卵巢是婦科內(nèi)分泌的重點(diǎn)難點(diǎn)，不光是患者容易產(chǎn)生誤區(qū)，就是醫(yī)生也容易有很多誤區(qū)。比如多囊卵巢的總雌激素由于雌二醇維持在卵泡早期水平，雌酮增加，導(dǎo)致了總雌激素中等程

34、度的增加，因此，不主張補(bǔ)充雌激素來對抗雄激素。對于很多文獻(xiàn)中提到的高發(fā)病年齡是2231歲，我對此持有異議，因?yàn)槲艺J(rèn)為這恐怕與患者自身不夠重視和原先的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，尤其是青春期多囊的診斷標(biāo)準(zhǔn)模糊導(dǎo)致的，這個(gè)病是青春期前后發(fā)病，如果到了青年期才發(fā)現(xiàn)，肯定是在22歲之前沒有很好的檢查診斷所導(dǎo)致的。我是做臨床的，整天要與病人打交道，從一些新來的病人那里我得到的反饋是，整個(gè)婦科13臨床醫(yī)生普遍對多囊患者減輕體重的重視不夠，其實(shí)減輕體重是第一要?jiǎng)?wù)，這從全世界的文獻(xiàn)上都能得到一致的結(jié)論，二甲雙胍作為一個(gè)優(yōu)秀降糖藥品，在全世界的使用排名中名列前茅，然而即使是這樣一個(gè)藥理藥效可靠的藥物，在糖尿病預(yù)防上，大量的統(tǒng)

35、計(jì)資料表明，正確的運(yùn)動和節(jié)食在降低進(jìn)行性型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)上，比二甲雙胍有效兩倍。那減輕體重對于恢復(fù)排卵的效果就更不在話下了。順便說一下，如果患者是嚴(yán)重的肥胖、多毛或者痤瘡的病人，市面上有很多美容的機(jī)構(gòu)在治療，或者患者自己購買涂抹的外用藥治療，這都是完全治標(biāo)不治本的，它的病根可能在高雄激素血癥上，這樣的病對于醫(yī)院都是難題，對于美容機(jī)構(gòu)是那當(dāng)然是不會治本了，即使這一會治好了，很快又復(fù)發(fā)了，因此，看病不要去錯(cuò)了地方，去找婦科內(nèi)分泌醫(yī)生。還有，很多醫(yī)生治療多囊，沒有進(jìn)行恰當(dāng)?shù)纳罘绞降恼{(diào)整，上來就促排卵，這樣不會獲得良好的效果，搞不好還對卵巢產(chǎn)生過度刺激。說到卵巢的過度刺激，還要再次強(qiáng)調(diào)，超促排卵一定要在有條件的機(jī)構(gòu)，仔細(xì)、認(rèn)真、小心的可控條件下進(jìn)行，否則，容易招致兇險(xiǎn)的卵巢過度刺激綜合征。對于腹腔鏡和輔助生殖，不管是鹿特丹會議還是國內(nèi)的重慶、三亞會議，都不把它們作為非