crrt發(fā)展與臨床應用孫雪峰

1、解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所 孫雪峰CRRT的發(fā)展與臨床應用持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）不僅可以有效清除體內存在的一些致病性介質，而且通過調節(jié)免疫細胞，內皮細胞和上皮細胞功能，重建水電解質、酸堿和代謝平衡，有效的維護機體內環(huán)境平衡。CRRT廣泛應用于危重患者的治療 腎臟病領域 非腎臟病領域如何規(guī)范化地實施CRRT？血液凈化發(fā)展史CRRT特點和治療機制CRRT的適應證和禁忌證CRRT處方設置治療模式的選擇血流量的設定置換液處方的設定置換液劑量的設定CRRT抗凝策略抗凝的目的與凝血狀態(tài)評估抗凝方案CRRT并發(fā)癥和需注意的問題提綱血液凈化發(fā)展史1845年蘇格蘭化學家格雷安（Graham）首次提出

2、透析（dialysis）概念定義了彌散、對流，奠定血液凈化 的理論基礎彌散對流血液凈化發(fā)展史1913年美國人Abel應用火棉膠制成第一臺人工腎提出人工腎臟（artificial kidney）術語在動物進行透析，取得滿意效果標志血液透析的開始1923年德國人哈斯（Hass）第一次臨床應用血液透析治療15分鐘提出血液凈化（blutauswaschung）術語血液凈化發(fā)展史標志血液透析臨床應用1943年荷蘭人科洛夫（Kolff）成功制作轉鼓式人工腎治療15例急性腎衰竭患者， 1例獲救血液凈化發(fā)展史血液透析史上里程碑科洛夫被尊稱為“人工腎之父”1946年加拿大人Murray成功制作蟠管（Ciol）型

3、人工腎，并易用于臨床1947年瑞典Alwall研制成功固定型透析器1955年Kolff研制成功雙管型人工腎，美國Travenol公司批量生產血液凈化發(fā)展史1947年MacNeill報道平流型透析器1960年挪威人Kill應用銅仿膜研制成功平板透析器，臨床應用至20世紀70年代1967年Lipps應用醋酸纖維研制成功空心纖維透析器血液凈化發(fā)展史1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）技術，開創(chuàng)血液凈化治療的新時代。血液凈化發(fā)展史平均動脈壓60mmHg，高度水負荷患者血流量100ml/min，超濾率200600ml/h持續(xù)48hKramer P. Klin Wochenschr

4、，1977，55(22):1121-11221980年，中心靜脈導管和血泵的應用，建立CVVH技術1980年， Paganini EP報道緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）1990年，Sang YY 建立CVVHD技術；Freudiger H報道CVVHDF2001年，高容量血液濾過應用于臨床2003年，建立連續(xù)性血漿濾過吸附技術血液凈化發(fā)展史血液凈化發(fā)展史CRRT特點和治療機制CRRT的適應證和禁忌證CRRT處方設置治療模式的選擇血流量的設定置換液處方的設定置換液劑量的設定CRRT抗凝策略抗凝的目的與凝血狀態(tài)評估抗凝方案CRRT并發(fā)癥和需注意的問題提綱連續(xù)性血液凈化的特點連續(xù)24h以上單位時間超濾量

5、減少血液動力學穩(wěn)定采用對流方式不影響循環(huán)血液的滲透壓利于清除大分子物質采用高效濾器清除炎性介質調節(jié)機體內皮和免疫功能危重患者的搶救連續(xù)性血液凈化的治療機制清除毒素保持心血管狀態(tài)的穩(wěn)定維持水平衡維持電解質、酸堿平衡和內環(huán)境穩(wěn)定保護內皮細胞調節(jié)免疫功能調節(jié)體溫恢復骨髓造血功能保護器官功能，提供生命支持作用血液凈化發(fā)展史CRRT特點和治療機制CRRT的適應證和禁忌證CRRT處方設置治療模式的選擇血流量的設定置換液處方的設定置換液劑量的設定CRRT抗凝策略抗凝的目的與凝血狀態(tài)評估抗凝方案CRRT并發(fā)癥和需注意的問題提綱連續(xù)性血液凈化的適應證1腎性疾病重癥急性腎損傷（AKI）：合并嚴重電解質紊亂酸堿代謝

6、失衡腦水腫心力衰竭肺水腫急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）嚴重感染慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等。伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質連續(xù)性血液凈化的適應證2非腎性疾病多器官功能障礙綜合征（MODS）膿毒血癥或敗血癥性休克急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術慢性心力衰竭連續(xù)性血液凈化的適應證2非腎性疾病肝性腦病藥物或毒物中毒嚴重液體潴留需要大量補液和營養(yǎng)支持電解質和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱。連續(xù)性血液凈化的禁忌證絕對禁忌證無法建立合適的血管通路。相對禁忌證嚴重的凝血功能障礙和活動性出血血

7、液凈化發(fā)展史CRRT特點和治療機制CRRT的適應證和禁忌證CRRT處方設置治療模式的選擇血流量的設定置換液處方的設定置換液劑量的設定CRRT抗凝策略抗凝的目的與凝血狀態(tài)評估抗凝方案CRRT并發(fā)癥和需注意的問題提綱CRRT治療機制清除毒素保持心血管狀態(tài)的穩(wěn)定維持水平衡維持電解質、酸堿平衡和內環(huán)境穩(wěn)定保護內皮細胞調節(jié)免疫功能調節(jié)體溫恢復骨髓造血功能保護器官功能，提供生命支持作用 合理處方設置 連續(xù)性血液濾過：CVVH、CAVH連續(xù)性血液透析：CVVHD、CAVHD連續(xù)性血液透析濾過：CVVHDF、CAVHDF緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）高容量血液濾過（HVHF）連續(xù)性血漿吸附（CPFA）CRRT治療

8、模式如何選擇？CRRT治療模式的選擇治療容量負荷過重，單純清除體內多余的水分SCUF維持體內酸堿代謝和電解質平衡CVVH，CVVHDF清除中小分子毒素CVVH，CVVHDF清除炎癥介質HVHF，CPFA多臟器功能支持MARSCRRT治療模式的選擇主要取決于治療目的 聯(lián)合應用不同CRRT治療模式的特點SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50200503005030050300透析液流量（ml/min）10201020清除率（L/24h）123614362040超濾率（ml/min）2582524812中分子清除力血濾器/透析器高通量高通量高或低通量高通量置換液對流（少量）

9、需要無需要溶質轉運主要方式無對流彌散對流彌散清除的主要物質用于清除液體清除中小分子物質清除小分子物質清除中小分子物質CRRT血流量的設定治療模式：CRRT的血流量一般從50ml/min開始逐漸增加SCUF和CPFA：100150ml/minCVVH和CVVHDF：200ml/min以上置換液體速度前稀釋時置換液體速度要低于血流量的50%后稀釋時置換液體速度要低于血流量的20%30%心血管狀態(tài)：合并心輸出量低下和血壓低下的患者，血流量設定不易過高血管通路情況CRRT血流量的設定主要取決于：CRRT的濾器和稀釋模式濾器選擇通常采用高通量濾器CVVHD時可選用低通量濾器稀釋模式前稀釋不易凝血，使用抗

10、凝劑少濾器使用時間長等優(yōu)點清除效率降低適用于每日清除液體超過25L或基礎血粘度相對較高（血細胞比容35）時后稀釋清除效率高，置換液用量少容易凝血CRRT的透析液/置換液溫度原則上透析液/置換液溫度不低于35溫度過低易發(fā)生不良反應，應注意患者的保暖和置換液/透析液加溫溫度過高易發(fā)生血液循環(huán)不穩(wěn)定高熱的患者可以采取室溫，但應注意不良反應CRRT置換液處方的設定原則置換液成分應盡可能接近正常人體細胞外液，并依據臨床需求加以調整置換液處方應個體化，并隨著病情變化進行動態(tài)調整常用配方林格乳酸鹽溶液Kaplan配方Port配方on-line生產置換液常用CRRT置換液處方林格乳酸鹽溶液鈉135 mmoL/

11、L乳酸鹽25 mmol/L鈣1.53.0 mmol/L根據需要補充磷、鎂和鉀離子、糖及堿基Kaplan配方第一組為等滲鹽水1 000 ml10%氯化鈣20 ml第二組為0.45%鹽水1 000 ml5NaHCO3 84 ml2組交替輸入根據需要，補充磷、鎂和鉀離子、糖及堿基常用CRRT置換液處方Port配方第一組為等滲鹽水1 000 ml10%氯化鈣l0 ml第二組為等滲鹽水1 000 ml50%硫酸鎂1.6 ml第三組為等滲鹽水1 000 ml第四組為5%葡萄糖溶液1 000 ml5NaHCO3 250 ml根據需要加入10%KCl最終離子濃度：Na+ ：143 mmol/L，Cl-：116

12、 mmoL/L，HCO3-：34.9 mmol/L，Ca2+ ：2.07 mmol/L，Mg2+：1.56 mmol/L，葡萄糖65.35mmol/L設定CRRT置換液處方需要注意的問題多器官功能不全及膿毒血癥合并乳酸酸中毒和肝功能障礙的患者不宜選擇含乳酸鹽的置換液合并嚴重酸堿失衡的患者，應依據患者實際情況，平穩(wěn)地糾正酸堿失衡，逐步達到并維持患者酸堿平衡在正常水平對于代謝性或呼吸性堿中毒患者，標準碳酸氫鹽濃度的置換液有可能加重堿血癥，出現(xiàn)呼吸抑制、低氧血癥、心律不齊等并發(fā)癥對于合并嚴重酸中毒患者，過快糾正則有引起腦脊液酸化和組織乳酸產生過多的危險。設定CRRT置換液處方需要注意的問題對于長時間

13、低鈉血癥的患者血鈉濃度125 mmol/L患者，選用標準鈉濃度的置換液血鈉濃度125 mmol/L患者，應設定高于患者實際血鈉濃度1015 mmol/L的置換液，經過若干次治療平穩(wěn)糾正，每日患者血鈉濃度上升速度不宜超過1015 mmol/L對于高鈉血癥的患者選擇的置換液鈉濃度低于患者血鈉濃度的34 mmol/L，則增加CRRT過程中低血壓、腦水腫的危險應設定低于患者血鈉濃度的2 mmol/L左右的置換液、并給與充分補充等滲液體，緩慢糾正高鈉血癥設定CRRT置換液處方需要注意的問題對于高鉀血癥或低鉀血癥的患者，應依據患者血鉀水平設定置換液配方，快速糾正，維持血鉀濃度在正常水平對于嚴重或難以糾正的

14、低鉀血癥患者，也可設定正常鉀濃度的置換液、并同時經靜脈通路補充氯化鉀溶液對于低鈣血癥的患者可選擇1.75 mmol/L的置換液加以糾正，必要時也可靜脈補充鈣制劑對于高鈣血癥的患者可選擇1.25 mmol/L的置換液采用局部枸櫞酸抗凝的患者，則需要選擇無鈣、無堿、低鈉的置換液設定CRRT置換液處方需要注意的問題重視患者血鎂水平的控制低鎂血癥可誘發(fā)致命性心律失常、影響甲狀腺激素的釋放和作用及使得低鉀血癥難以糾正高鎂血癥則可抑制心肌收縮、誘發(fā)低血壓、心律失?？刂蒲?6.510mmol/L高水平的血糖濃度可增加危重患者的死亡率嚴格的血糖控制（4.56.5mmol/L）發(fā)生低血糖危險增加，患者的死亡率

15、也增加CRRT治療劑量的分類低容量：20ml/kgh標準容量：2035ml/kgh高容量：3650ml/kgh超高容量：50ml/kghCRRT治療劑量的設定設定治療劑量的依據治療目的患者的代謝狀態(tài)營養(yǎng)支持的需求心血管狀態(tài)血管通路和血流量狀況有效治療時間療效/醫(yī)療成本的比值CRRT置換液劑量的設定單純急性腎衰竭高容量血液濾過（HVHF）并不改善急性腎衰竭患者的預后CRRT與間斷性血液濾過（IRRT）、間斷性血液透析（IHD）治療的急性腎衰竭患者死亡率也沒有差別治療劑量設定為2035ml/h/kg體重合并炎癥反應綜合癥，以清除炎癥介質為治療目的治療劑量50 ml/h/kg體重的HVHFLins

16、RL, et al. Nephrol Dial Transplant, 2009,24 :512Bagshaw SM, et al. Crit Care Med, 2008, 36 :610血液凈化發(fā)展史CRRT特點和治療機制CRRT的適應證和禁忌證CRRT處方設置治療模式的選擇血流量的設定置換液處方的設定置換液劑量的設定CRRT抗凝策略抗凝的目的與凝血狀態(tài)評估抗凝方案CRRT并發(fā)癥和需注意的問題提綱CRRT抗凝目的維持體外循環(huán)，延長濾器壽命和保證CRRT順利實施預防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的DIC和炎癥反應 在外科手術術后、肝臟疾病、重癥感染性疾病等情況下，機體常常處于DIC前期或存

17、在DIC的風險；因此在這類患者長時間實施CBP治療，由于血液長時間與管路和濾器接觸，所以凝血活化在所難免，此時無抗凝劑治療必然加重患者發(fā)生DIC的風險。處于DIC前期或存在DIC的風險病人不宜采用無抗凝劑的CBP，特別是已經出現(xiàn)DIC的患者，更不宜采用無抗凝劑的CBP。CRRT前的評估正確評估患者的凝血狀態(tài)因炎癥反應、感染、應激等因素普遍存在血管內皮細胞損傷、凝血活性亢進及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)常常接受各種手術和合并消化道出血等存在出血或風險CRRT前的評估如何評估凝血狀態(tài)？評估患者臨床上有無出血和血栓栓塞性疾病的發(fā)生和風險了解各項凝血指標的生物學意義，掌握正確分析凝血狀態(tài)的方法血小板數(shù)量

18、血漿部分活化凝血酶原時間凝血酶原時間國際標準化比值（INR）D-雙聚體纖維蛋白原定量如何精確判斷機體的凝血、纖溶狀態(tài) 機體凝血、纖溶狀態(tài)的判斷、把握，關鍵在于證實凝血酶、纖溶酶的產生。但體內凝血酶和纖溶酶的半衰期極短，目前尚無法直接檢測。目前臨床上廣泛使用的凝血酶原時間、部分凝血活酶時間在判斷機體凝血狀態(tài)上是不敏感和欠精確的。 ？如何判斷？凝血、纖溶的生理過程 aaaa + aa + a凝血酶原炎性細胞浸潤組織損傷膠原、激肽TF+TFPI（-）凝血酶PF1+2PCAPCPSa, a（-）TMTATATIII纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定纖維蛋白XIIIXIIIaFPAPAI-1tPA、uPA（-）

19、纖溶酶原纖溶酶2PIPICFDPD-dimerSonoclot 凝血分析儀的工作原理通過一管形探針在裝有血液標本和試劑的試管中做每分鐘超過上萬次的振動,當血液標本發(fā)生止血的各階段變化時,探針遇到的運動阻力被檢測,經電腦處理表現(xiàn)出血液凝固全過程的曲線。gbACT：活化凝血酶時間CR：血液凝結率PF：血小板功能Sonoclot曲線各段的意義液相期 凝膠形成期血液凝結率血塊回縮從表面脫離血塊收縮如何判斷血液透析時體外、體內的凝血狀態(tài)動脈針管端反映體內凝血狀態(tài)靜脈針管端反映體外循環(huán)凝血狀態(tài)選用敏感的指標：凝血指標：TAT、PF1+2、FPA纖溶指標：PIC、D-dimer血小板活化：PF4、GMP14

20、0ATIII五聚糖標準肝素Xa因子IIa因子低分子肝素肝素和低分子肝素抗凝機制CRRT前的評估如何評估凝血狀態(tài)？CRRT前應常規(guī)檢查血小板數(shù)量、血漿抗凝血酶活性、血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量等凝血指標推薦實施血小板功能、血漿前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶復合物的檢測CRRT前的評估正確分析血小板低下原因血小板數(shù)量低下血小板生成減少出血血小板活化、積聚，消耗性減少血栓如何判斷血小板活化P-選擇素陽性血小板金標準血小板功能實驗伴有D-雙聚體增加、INR低下CRRT抗凝策略合理選擇抗凝藥物和劑量原則是個體化、動態(tài)調整采用前稀釋、置換液劑量和

21、血流量較大的患者可以適當減少抗凝劑用量采用后稀釋、置換液劑量和血流量較小的患者應增加抗凝劑用量CRRT抗凝方案臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風險；血漿抗凝血酶活性50%以上；血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量正常或升高患者選擇普通肝素作為抗凝藥物首劑量2040u/kg體重，追加劑量515u/h/kg體重依據患者臨床表現(xiàn)和凝血指標的監(jiān)測加以調整。CRRT抗凝方案臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生，血漿抗凝血酶活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間和國際標準化比值輕度延長具有潛在出血風險的患者選擇低分子肝素作

22、為抗凝藥物6080IU/kg體重靜脈注射，每46小時追加首劑量的1/31/2靜脈注射隨CRRT時間的延長而減少追加劑量CRRT抗凝方案臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向，或血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間和國際標準化比值明顯延長的患者采用前稀釋選擇阿加曲班作為抗凝藥物首劑量0.050.1mg/kg追加劑量0.030.05 mg/h/kg局部枸櫞酸鈉抗凝首先選擇無鈣、無堿、低鈉的置換液依據血流量調整枸櫞酸鈉輸入劑量CRRT抗凝方案對于長時間臥床、或患有缺血性心臟病等血栓栓塞性疾病，國際標準化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶活性在50%以上的患者低分子肝素5000IU，每日2次

23、皮下注射作為基礎抗凝CRRT時先給于4mg/dl肝素生理鹽水預沖，保留循環(huán)20分鐘后給于500ml生理鹽水沖洗；CRRT過程中不再應用抗凝劑CRRT抗凝注意事項無論肝素還是低分子肝素都需要體內抗凝血酶的存在才能發(fā)揮抗凝作用各種原因（特別是存在大量蛋白尿、抗凝血酶從尿中丟失）導致抗凝血酶缺乏、抗凝血酶活性低于50%的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用將明顯降低臨床上對于合并大量蛋白尿的患者，如果應用常規(guī)劑量的普通肝素或低分子肝素不能獲得滿意的抗凝效果，且適當增加劑量后仍不能得到滿意抗凝效果時，不要一味地增加劑量，而應急檢血漿抗凝酶活性以明確原因。CRRT抗凝注意事項無論肝素還是低分子肝素都可發(fā)生肝

24、素誘發(fā)的血小板減少癥，對于臨床診斷或可疑的肝素誘發(fā)的血小板減少癥患者，都禁止再次應用肝素和低分子肝素抗凝血酶缺乏或發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少癥的患者，推薦選擇阿加曲班作為抗凝藥物CRRT抗凝注意事項魚精蛋白僅能與具有1618個糖鏈以上的肝素結合，不能中和小分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用，僅能中和低分子肝素制劑成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分較大分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用。對于使用低分子肝素作為抗凝劑的患者，如采用魚精蛋白拮抗也不能選擇1：1的劑量比應考慮長時間CRRT后肝素或低分子肝素在體內的代謝情況，選擇魚精蛋白拮抗劑量。CRRT抗凝注意事項阿加曲班一定要從濾器前持續(xù)輸入

25、，不能直接靜脈注入病人體內，也不能間斷性給藥；應在CRRT結束前20分鐘停止追加劑量，保證CRRT后病人凝血狀態(tài)的恢復。枸櫞酸鈉的作用在于螯合濾器中的鈣離子，阻斷濾器內凝血活化；并在血液回流體內前經管路靜脈端補充鈣制劑，而不影響病人體內凝血狀態(tài)，達到單純體外循環(huán)內抗凝的效果。因此，枸櫞酸鈉必須從濾器前持續(xù)輸入，直至CRRT結束。對伴有出血風險患者以阿加曲班作為CRRT抗凝劑的有效性和安全性的研究解放軍總醫(yī)院腎臟病?？漆t(yī)院、全軍腎臟病研究所孫雪峰 肖青 陳云爽 王涌 周建輝 馬志芳 向晶 陳香美研究背景CRRT在重危病癥救治中應用越來越廣泛，但需要實施CRRT的患者，許多情況下合并出血性疾病或出

26、血風險 如何選擇選擇抗凝治療方案？理想的抗凝治療需要既能達到血液凈化濾器和管路中充分抗凝，保證血液凈化的順利實施；又能不影響患者體內凝血狀態(tài)，降低出血風險。普通肝素或低分子肝素不能達到理想的抗凝要求；而枸櫞酸局部抗凝雖然能達到單純的體外抗凝要求，但合并肝臟和/或肺臟功能障礙患者難以應用。 阿加曲班（Argatroban） 為人工合成的高度選擇性凝血酶抑制 劑，能特異性、可逆性與凝血酶活性 部位結合。主要在肝臟代謝，25%從腎臟排出。但腎臟功能衰竭和輕中度肝功能障礙不影響其代謝半衰期為1520分鐘選擇合適劑量阿加曲班由管路動脈端持續(xù)輸入，達到濾器充分抗凝；阿加曲班回輸入體內后，經稀釋和快速代謝而

27、失活，從而不影響體內的凝血過程，達到單純體外抗凝的效應。 阿加曲班作為血液透析的抗凝劑，目前已經應用于肝素誘導的血小板減少癥或抗凝血酶缺乏的患者。Ikoma H. Haemost Thromb. 2002.Hursting MJ, Nephron Clin Pract. 2008. 目前僅見阿加曲班作為CRRT的抗凝劑的個例報告。Dager WE, Ann Pharmacother. 2003.缺乏前瞻、對照性研究。 目的：探討阿加曲班作為抗凝劑，對伴有出血性疾病和出血傾向患者實施CRRT的有效性和安全性。研究對象2006年712月滿足入選標準的解放軍總醫(yī)院住院患者120例。病例入選標準 因各

28、種疾病引起合并急性腎衰竭的多臟器功能不全，需要CRRT治療、并滿足下列條件之一者：合并消化道、皮膚粘膜等出血性疾病或外科手術后24h以內APTT50s或INR2.0血小板計數(shù)6109/L。病例排除標準嚴重的肝功能異常長期服用華法林等抗凝藥物既往患有血友病等遺傳性出血性疾病。病例分組全部110例患者隨機分為2組，共實施CRRT 351例次。（1）無抗凝劑組：44例患者，男性29例，女性15例；平均年齡63.316.9歲；實施CRRT 142例次。CRRT前給與4mg/dl肝素生理鹽水預沖，保留管路和濾器灌注20分鐘后，500ml生理鹽水沖洗；CRRT過程中不用抗凝劑。（2） 阿加曲班組：66例患

29、者，男性35例，女性31例，平均年齡63.616.5歲，實施CRRT 209例次。依據患者臨床出血風險，CRRT開始時從肝素泵注射阿加曲班首劑36mg，CRRT過程中持續(xù)追加13mg/h，CRRT結束前20分鐘停止追加CRRT過程中依據每2h應用床旁凝血檢測儀即時檢測血漿活化部分凝血酶原時間（APTT）調整追加劑量管路動脈端APTTCRRT前的120%，則減少追加劑量0.051mg/h管路靜脈端APTTCRRT前的150%，則增加追加劑量0.051mg/h達到APTT標準后，停止即時ATPTT監(jiān)測，維持追加劑量。 標本采集和觀察指標2組患者分別在CRRT前、后采取靜脈血檢測血常規(guī)、APTT、I

30、NR、纖維蛋白原（Fn）、D-雙聚體阿加曲班組在CRRT前管路動脈端、過程中每2h管路動脈端和靜脈端以及CRRT下機前管路動脈端采血，應用床旁凝血檢測儀即時檢測APTT。每1h記錄動脈壓、濾器測壓、靜脈壓和跨膜壓，并觀察濾器和管路的凝血狀況。CRRT治療參數(shù)2組患者采用貝朗或PRISMA的CRRT機，選擇HIPS18或M100濾器采用前稀釋，置換液量20004000ml/h，平均2924564 ml/h；血流量19023 ml/min，超濾率26541213 ml/h2組患者間CRRT機和濾器選擇、血流量、置換液量和凈超濾量無明顯差別實驗結果1、 CRRT治療時間完成情況和濾器凝血情況無抗凝劑

31、組CRRT治療時間222h，平均7.33.8h，其中25例次（16.9%）因濾器和管路凝血沒有完成預定治療時間。阿加曲班組治療時間635.5h，平均8.03.1h，均完成預定治療時間，沒有發(fā)生濾器凝血；并且CRRT后24h內沒有發(fā)生明顯原有出血加重的臨床表現(xiàn)或出血性疾病。2、 CRRT治療過程中各種壓力的變化組別例次動脈壓（mmHg）靜脈壓（mmHg）跨膜壓（mmHg）無抗凝劑組142116.244.4103.540.7113.247.1a阿加曲班組209120.146.4103.637.391.741.2注：與無抗凝劑組比較，aP0.05。無抗凝劑實施CRRT可能引起濾器凝血，導致濾器壽命縮短；而阿加曲班可維持濾器的良好狀態(tài)3、 CRRT治療前后各項凝血指標的變化無抗凝劑實施CRRT引起凝血活化，而阿加曲班可有效抑制凝血活化98.131.027.46.388.121.612.99.1治療后101.329.527.17.287.222.212.88.3治療