肺結(jié)核病人的護理和常見病因

1、1肺結(jié)核病人的護理和常見病因2學(xué)習(xí)目標1、掌握肺結(jié)核病人的護理評估和護理措施；2、熟悉肺結(jié)核的常見癥狀、體征和治療方法；3、了解肺結(jié)核的常見病因。3英國詩人雪萊盡管他曾向世人呼喊“冬天來了，春天還會遠嗎”，自己卻未能看到人類戰(zhàn)勝肺結(jié)核的春天。曾經(jīng)吟出“橫眉冷對千夫指，俯首甘為孺子?！钡聂斞赶壬?936年病逝，死因也是肺結(jié)核。4【概述】肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病。5結(jié)核桿菌的發(fā)現(xiàn)者:德國細菌家羅伯特.科赫 1882年3月24日科赫在柏林宣讀發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌論文。6【流行病學(xué)】 1993年WHO宣布：“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”。1998年再次提出:“遏制結(jié)核病行動刻不容緩”。March 2

2、4 World TB Day 。7全世界現(xiàn)有結(jié)核病人2000萬；每年新發(fā)生8001000萬；每年有200300萬人死于結(jié)核；其中3/4在熱帶，非洲最多， 亞 洲、拉丁美洲次之8感染率 全國約有億人感染患病率 全國活動Tb50萬菌陽患病率 全國傳染源200萬涂陽 全國約有150萬死亡 13萬/年 我國2000年結(jié)核病調(diào)查資料9病例分析35. 男性，50歲，半年來慢性嗆咳，咔白痰，痰內(nèi)偶帶血絲，自覺乏力消瘦，曾按氣管炎治療，癥狀時輕時重。近半月來有低熱，血痰增多，時有膿性臭痰，經(jīng)多種抗生素治療無效。體格檢查：T38，淺表淋巴結(jié)不腫大，右上肺呼吸音弱，可聞及少量濕羅音。X線胸片提示，右上肺有一厚壁空

3、洞，腔內(nèi)有液平面，空洞呈偏心性，內(nèi)壁凹凸不平，周圍無明顯炎性浸潤，肺門淋巴結(jié)稍腫大。 問題：（1）診斷為何?。浚?）需要做哪些檢查？10【病因與發(fā)病機制】（一）結(jié)核分枝桿菌放線菌分支桿菌分支桿菌結(jié)核分支桿菌結(jié)核桿菌人型牛型鳥型鼠型冷血動物型致結(jié)核病11思考：結(jié)核病人出院，如何進行終末消毒？生長緩慢，培養(yǎng)時間一般 為28周；涂片染色具有抗酸性，也 稱抗酸桿菌；對外界抵抗力強； 10W紫外線燈距照射物1m，照射30分鐘; 濕熱805分鐘、951分鐘或煮沸1005分鐘； 烈日曝曬27小時； 70%酒精2分鐘；致病菌死亡痰吐在紙上燒掉是最簡便方法？12類脂質(zhì)：與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生 以

4、及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)；蛋白質(zhì)：可誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)多糖體：參與特異性免疫反應(yīng)菌體成分13先天耐藥菌繼發(fā)耐藥菌耐藥性原始耐藥繼發(fā)耐藥14（二）結(jié)核病在人群中的傳播張某，肺結(jié)核患者，你認為他有哪些原因可能感染結(jié)核？傳染源：排菌（痰菌陽性）肺結(jié)核者傳播途徑：呼吸道傳播（咳嗽含菌微滴；吐痰含菌塵土）易感人群：長期用激素、惡性腫瘤、艾滋病者；糖尿病、矽肺、 麻疹、百日咳感染后；嬰幼兒、老年人；營養(yǎng)不良、 過度勞累者。影響因素：分枝桿菌數(shù)量、通風(fēng)情況、接觸的時間、機體的易 感程度等。 15人感染結(jié)核菌后是否發(fā)病？決定于:（三）結(jié)核病發(fā)生、發(fā)展結(jié)核菌數(shù)量、毒力機體免疫力及變態(tài)反應(yīng)高低161.原發(fā)感染原發(fā)性肺結(jié)核初次

5、感染發(fā)?。ǘ酁樾『ⅲ?缺乏免疫力、變態(tài)反應(yīng)輕- Tb菌存活，在肺泡巨噬細胞內(nèi)繁殖肺原發(fā)病灶-沿淋巴、血行播散-隱性菌血癥17原發(fā)感染經(jīng)血播（隱性菌血癥）而潛伏在肺內(nèi)的TB菌在人體免疫力低落時，細菌重新繁殖而發(fā)病，為內(nèi)源性感染。與排菌病人密切接觸，經(jīng)呼吸道再感染而發(fā)生外源性感染，較少見。2. 繼發(fā)性肺結(jié)核18193.結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病免疫 非特異性（先天）:自然免疫力特異性（后天）：接種BCG或經(jīng)TB菌感染所獲免疫 20結(jié)核菌侵入人體后48周，機體對結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物(結(jié)核蛋白)發(fā)生的敏感反應(yīng)為型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)TB菌再次侵入具有變態(tài)反應(yīng)的人體可致： 強烈病灶反應(yīng)滲出、干酪壞死

6、全身反應(yīng) Tb中毒癥狀 其他表現(xiàn) 多發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)紅斑等變態(tài)反應(yīng)21機體對結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象Koch現(xiàn)象Tb菌初感染鼠1014D局部紅腫、潰爛、不愈全身播散死亡（無免疫力）Tb菌再感染鼠23D局部紅腫、淺表潰爛、愈合(無播散) (具有免疫力)22【病理生理】滲出 組織充血水腫、 白細胞浸潤23單核巨噬細胞吞噬結(jié)核菌上皮樣細胞、朗漢斯細胞、周圍淋巴細胞聚集、成纖維細胞結(jié)核結(jié)節(jié)Langhans giant cells fibroblast cellsLymphocytesepithelioid cells增生24Caseation 干酪壞死菌量多，毒力強或變態(tài)反應(yīng)過強干

7、酪壞死空洞形成 25好轉(zhuǎn)、痊愈：消散吸收； 纖維化； 鈣化（失水、收縮和鈣鹽沉著） 結(jié)核球惡化：病變擴散、增多、干酪樣壞死形成空洞病變的轉(zhuǎn)歸26【臨床表現(xiàn)】癥狀： 1、咳嗽咳痰：為最常見癥狀（1）輕者：咳嗽較，干咳或少量粘液痰；（2）支氣管結(jié)核：刺激性咳嗽（3）合并細菌感染：痰呈膿性；（4）空洞形成時，痰量增多。 2、咯血 3、胸痛 4、呼吸困難 5、全身癥狀（1）午后潮熱、乏力、盜汗、食欲減退、消瘦、 體重減輕等。（2）若肺部病灶進展播散時，可有不規(guī)則高熱、 畏寒等，婦女有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、面頰潮紅（3）少數(shù)病人可累及四肢大關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)出現(xiàn) 結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)行紅斑等結(jié)核性風(fēng)濕熱。27（1）病變

8、范圍較小時，可沒有任何體征；（2）滲出性病變范圍較大時：語顫增強，叩診呈濁音，聽診呼吸 音減弱或有支氣管呼吸音等肺實變體征（3）較大的空洞性病變聽診可聞及支氣管呼吸音。（4）慢性纖維空洞肺結(jié)核類似實變征（實變征 + 胸廓畸形 + 氣管移位）【體征】：28【診斷要點】包括：（1）原發(fā)綜合征（肺部的原發(fā)病灶、引流 淋巴管炎及局部腫大的淋巴結(jié)炎） （2）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。癥狀：發(fā)熱、咳嗽、食欲、體重,多見于兒童型：原發(fā)型肺結(jié)核29包括：急性血行播散型（急性粟粒型肺結(jié)核） 亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。型 血行播散型肺結(jié)核30急性粟粒型肺結(jié)核起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀重，常伴發(fā)結(jié)腦。X線：兩肺大小、密度

9、和分布“三均勻”的粟粒狀 結(jié)節(jié)陰影。31亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核人體免疫力較高，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血行進入肺部起病較緩，癥狀較輕。 X線：兩肺上中部大小 不等、密度不同、 分布不均的粟粒 狀或結(jié)節(jié)狀陰影。32肺結(jié)核中主要類型可出現(xiàn)增殖病變、浸潤病變、干酪病變或空洞等多種病理改變。包括浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核。 型 繼發(fā)型肺結(jié)核33癥狀：發(fā)熱、咳嗽、 咳痰和咯血 等。以浸潤 性肺結(jié)核常 見。病灶在 鎖骨上下X線：片狀、絮狀 陰影，邊緣 模糊浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核34干酪性肺炎菌量多，毒力強、變態(tài)反應(yīng)過強病灶大片干酪壞死、液化具有高度中毒癥狀。X線：(圖

10、)雙肺下葉廣泛性干酪化，數(shù)處形成邊緣參差不齊的空洞。上葉亦被波及。35空洞性肺結(jié)核干酪樣病灶壞死、液化形成空洞。癥狀：表現(xiàn)為發(fā)熱、 咳嗽、咳痰 和咯血36結(jié)核球空洞引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪物不能排出，凝成球狀病灶。37纖維空洞性肺結(jié)核肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當，空洞長期不愈，洞壁變厚，病灶廣泛纖維化；隨機體免疫力高低起伏，病灶吸收、修補與惡化、進展交替發(fā)生.38X線：一側(cè)或兩側(cè)單個或多個厚壁空洞;肺組織纖維收縮，肺門向上牽拉，肺紋呈垂柳狀陰影?？v隔向病側(cè)牽引。鄰近或?qū)?cè)肺組織代償性肺氣腫。肺組織廣泛破壞，纖維組織大量增生，可致肺葉或全肺收縮39型 結(jié)核性胸膜炎型 其他肺外結(jié)核腸結(jié)核、結(jié)核性腦

11、膜炎、腎結(jié)核、骨結(jié)核等。401、痰菌檢查記錄：涂(+)，涂(一) 培(+)，培(一)2、病變部位范圍:以二、四前肋內(nèi)端下緣作水 平線，將肺分為上、中、下肺野。有空洞者 在相應(yīng)的肺野加“0” 3、記錄方式：浸潤型肺結(jié)核 涂（+）進展期 治療狀況記錄上0中中41輔助檢查最常用的攝影方法是正側(cè)位胸片，可以發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核，確定病變的部位、范圍、性質(zhì)、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系，有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等，判斷病情發(fā)展及治療效果。肺結(jié)核病灶通常在肺上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時間較長。（1）影像學(xué)檢查浸潤病灶 云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影42密度較高、濃密不一、蜂窩狀透光區(qū) 干酪病灶空洞 病灶出現(xiàn)透光區(qū)

12、43纖維鈣化、硬結(jié)病灶斑點、條索狀、結(jié)節(jié)狀陰影，密度高、邊緣清楚44（2）痰菌檢查反復(fù)多次檢查（3次:夜間痰、清晨痰 、即時痰）涂片抗酸染色：5000 - 10000條/ml 集菌：10000條/ml 培養(yǎng)：生長慢，4-6周 動物接種：豚鼠 PCR-Tb-DNA45思考：結(jié)核菌素試驗陰性一定沒有感染結(jié)核嗎？試驗人體對結(jié)核的型變態(tài)反應(yīng)OT（old tuberculin）結(jié)核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結(jié)核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提純的結(jié)核蛋白衍生物 常用濃度： （3）結(jié)核菌素試驗46患者年齡:32患者性別:女全部癥狀:因發(fā)熱,胸痛,咳嗽,血痰1周入院.

13、近三月來有低熱,午后體溫增高,咳嗽,曾在本單位診斷為“感冒”,給予抗感冒治療,療效欠佳.1周來體溫增高,咳嗽加劇,痰中帶血.半年來有明顯厭食,消瘦,夜間盜汗.該病人家中有2歲小孩.發(fā)病時間及原因:治療情況:體溫38度,脈搏88次每分,呼吸28次每分,發(fā)育正常,營養(yǎng)稍差,消瘦,神志清楚查體合作,胸部檢查無明顯異常.X線檢查可見雙肺紋理增粗,右肺間有片狀陰影.取痰液做細菌培養(yǎng)和抗酸檢查均為陰性.PPD試驗硬結(jié)直徑為25mm.再次取痰送檢.經(jīng)濃縮集菌后涂片,抗酸桿菌陽性.1.該患者診斷為肺結(jié)核的依據(jù)?2.該患者入院時痰液做細菌培養(yǎng)和抗酸染色均為陰性,而再次抗酸染色為陽性,為什么?3.該病例的PPD試

14、驗結(jié)果說明什么?病例分析47結(jié)核菌素試驗判斷標準：48-72h看皮膚硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑/2） 4mm（） 59mm弱陽性（+） 10-19mm陽性（+） 20mm或皮膚水泡、淋巴管炎強陽性（+）48結(jié)核菌素試驗陽性臨床意義5IU陽性, 成年人表示曾受結(jié)核菌感染, 不一定患病(我國成年人50+%陽性) 3歲兒童, 提示有活動性結(jié)核 高稀釋度(1IU)強陽性(+), 代表有活動結(jié)核 。49結(jié)核菌素試驗陰性臨床意義 提示無結(jié)核菌感染； 受結(jié)核菌感染小于四周（變態(tài)反應(yīng)未充分建立）；重癥結(jié)核病，麻疹、百日咳，各種危重病人，嚴重營養(yǎng)不良等；使用免疫抑制劑（激素時）和免疫缺陷（淋巴瘤、白血病，HIV等）。

15、50【治療要點】 適應(yīng)癥：活動性肺結(jié)核、有結(jié)核中毒癥狀、 痰菌陽性、X線病灶有炎癥成分， 或病灶正在進展或好轉(zhuǎn)階段。 原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程目的：殺菌、滅菌、防止耐藥菌產(chǎn)生51殺菌劑全殺菌劑：INH、RFP 殺滅細胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌半殺菌劑：SM殺滅細胞外Tb菌 PZA殺滅細胞內(nèi)Tb菌抑菌劑：如EMB、 PAS張先生，42歲，經(jīng)診斷為浸潤型肺結(jié)核，醫(yī)囑予異煙肼、利福平及吡嗪酰胺聯(lián)合用藥，請問，你作為護士如何給病人進行服藥的護理？1、化療藥物52常用抗結(jié)核藥物成人劑量、副反應(yīng)和護理藥名每日劑量間歇療法1日量制菌作用機制主要不良反應(yīng)護理措施及注意事項異煙肼（H）（INH)O.

16、30608DNA合成周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害觀察藥物作用，注意肝臟損害和神經(jīng)毒性癥狀指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用維生素B6，戒酒，空腹服藥，避免與抗酸藥同時服用利福平（R)(RFP）0.450.6O6O9MRNA合成肝功能損害、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胃腸不適、周圍神經(jīng)病、過敏反應(yīng)告之病人大小便、眼淚等會呈桔紅色，使隱形眼鏡永久褪色；監(jiān)測肝臟毒性及過敏反應(yīng)。妊娠3個月以內(nèi)忌用。早晨空腹或飯前半小時服藥吡嗪酰胺(Z)(PZA)1.52.O23吡嗪酸抑菌胃腸不適、肝功能損害、關(guān)節(jié)痛、高尿酸血癥指導(dǎo)病人進食的同時服藥，警惕肝臟毒性反應(yīng)，監(jiān)測血清尿酸注意關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等反應(yīng)鏈霉素 蛋白合成(S)(SM)0.751.0O7

17、510蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害每12個月測試聽力。老年人、有腎臟疾患的病人慎用。監(jiān)測尿量、體重和腎功能。有變化及時通知醫(yī)生。液體攝人量維每日23L，減少藥物在腎小管聚集乙胺丁醇(E) (EMB)O.751.01520RNA合成視神經(jīng)炎服藥前測視力和顏色分辨率，每l2個月復(fù)查一次53頓服：血藥高濃度比長時間持續(xù)低濃度好，主 張日用量一次頓服。 間歇化療:兩階段療法：開始12月強化階段 以后鞏固階段給藥方法54化療方案 每日用藥 間歇用藥初治 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3復(fù)治 2HRZSE /46HRE 2H3R3Z3S3E3/6 H3R3E3預(yù)防 異煙肼，頓服68

18、個月 利福平和異煙肼3個月，每日頓服或每周3次目前我國規(guī)范的化療方案55DOTs療法 （全程督導(dǎo)短程化療)政府承諾：提供足夠經(jīng)費和進行組織協(xié)調(diào)及時發(fā)現(xiàn)菌陽病人；實行免費的直接觀察下的短程化療；有規(guī)律、不間斷地供應(yīng)抗結(jié)核藥物；建立科學(xué)登記、評價和監(jiān)察系統(tǒng)。 56對癥治療（l)毒性癥狀:在有效抗結(jié)核治療1一2周內(nèi)多可消退，不需特殊處理。（2）咯血:小量咯血患者以安慰患者、消除緊張、臥床休息等對癥治療為主，可用小量氨 基己酸、氨甲苯酸等藥物止血。57【護理診斷及醫(yī)護合作性問題】 1、遵從治療方案無效(個人) 與缺乏對疾病的認識、缺乏治療的 主動性以及長期化療和藥物的副作用有關(guān)2、有受傷害的危險 與感染播散有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與食欲不良、疲勞、高熱和經(jīng)濟 差有關(guān)4、活動無耐力 與疲勞、營養(yǎng)不良和慢性低熱有關(guān)5、社交孤立 與醫(yī)療隔離有關(guān)58【護理措施】（一）生活護理1、囑病人適當?shù)男菹?、肺結(jié)核活動期、咯血、有高熱等嚴重結(jié)核病毒性癥狀， 或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息。3、恢復(fù)期可適當增加戶外活動，如散