護(hù)理學(xué)導(dǎo)論：第九章 護(hù)理程序2

1、 第四節(jié) 護(hù) 理 計(jì) 劃 （nursing planning) 教學(xué)目標(biāo)(teaching objective)1、了解護(hù)理計(jì)劃的種類及護(hù)理措施的分類2、掌握排定優(yōu)先順序的原則，制定病人健康問題 的優(yōu)先順序3、熟悉護(hù)理目標(biāo)或預(yù)期效果的擬定4、熟悉護(hù)理計(jì)劃的書寫格式核心內(nèi)容：考慮如何去做主要活動(dòng)： 1.護(hù)理診斷排序：（確定優(yōu)先次序） 2.設(shè)立預(yù)其目標(biāo)： 3.選擇護(hù)理措施： 4.護(hù)理計(jì)劃成文：注 意一、護(hù)理計(jì)劃的目的及意義指導(dǎo)護(hù)理活動(dòng)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理有利于護(hù)士之間的溝通提供護(hù)理評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)護(hù)患關(guān)系提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和能力二、護(hù)理計(jì)劃的種類分三類1、入院時(shí)的護(hù)理計(jì)劃 2、住院時(shí)的護(hù)理計(jì)劃 3、出院時(shí)

2、的護(hù)理計(jì)劃 1、入院時(shí)的護(hù)理計(jì)劃病人入院后經(jīng)過對(duì)病人的第一次接觸、評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題而制定的綜合的護(hù)理計(jì)劃來源于：書面&服務(wù)對(duì)象評(píng)估后盡早開始在實(shí)施中要根據(jù)情況變化不斷的變化，修改，加以完善2、住院時(shí)的護(hù)理計(jì)劃較入院計(jì)劃更加詳細(xì)、個(gè)體化可在護(hù)士接班后制定，內(nèi)容主要是本班內(nèi)為病人提供的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目每日護(hù)理計(jì)劃 目的： 確定有無(wú)改變 本班優(yōu)先順序 決定核心問題 協(xié)調(diào)護(hù)理活動(dòng)3、出院時(shí)的護(hù)理計(jì)劃 即：出院后的健康指導(dǎo)主要內(nèi)容包括：疾病的進(jìn)一步恢復(fù)疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防其他相關(guān)健康知識(shí)三、護(hù)理計(jì)劃的過程（一）排列護(hù)理診斷順序（二）確定預(yù)期目標(biāo)（三）制訂護(hù)理措施（四）護(hù)理計(jì)劃的書寫（一）排列護(hù)理診斷順序原則：重要性

3、 緊迫性威脅護(hù)理對(duì)象生命的問題最先解決1.排列方法按照護(hù)理問題的輕、重、緩、急分為：（1）首優(yōu)問題 high-priority problem （2）中優(yōu)問題 medium-priority problem （3）次優(yōu)問題 low-priority problem 7/8/20221 、恐懼：與擔(dān)心自己生命安全有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭3、低效型呼吸形態(tài)：與肺部病變不能有效擴(kuò)張有關(guān)4、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)抵抗力下降有關(guān)5、體溫過高：與病毒感染有關(guān)6、角色沖突：與不能適應(yīng)非典病人角色有關(guān)（二）排列的原則按照Maslow需要層次論排列優(yōu)先順序 排列時(shí)考慮服務(wù)對(duì)象的主觀需求排序不是固定不變需要層次實(shí)

4、 例生理需要呼吸、循環(huán)、體溫、水分、避免疼痛、營(yíng)養(yǎng)、皮膚護(hù)理、休息與活動(dòng)、排泄安全和安全感無(wú)傷害的環(huán)境、穿衣、穩(wěn)定的生活狀況、保護(hù)、社交的規(guī)范和法則、免于感染、無(wú)真正的或想象的危害、免于恐懼愛和歸屬感情感與性、與團(tuán)體之間的維系，與朋友、家庭、同事和社區(qū)的關(guān)系自尊獲同伴的尊重、發(fā)展勝任感、自我成就感自我實(shí)現(xiàn)所有較低層級(jí)的需要都滿足，對(duì)自己和環(huán)境滿意（三）確定預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)： 服務(wù)對(duì)象通過接收護(hù)理照顧后，期望能夠達(dá)到的健康狀態(tài)和行為的改變也是護(hù)理效果評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。1.種類2.陳述方式3.注意事項(xiàng)1.目標(biāo)的種類短期目標(biāo) & 長(zhǎng)期目標(biāo)short-term goals & long-term goals

5、 在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)或幾天）要達(dá)到的目標(biāo) & 需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)周或數(shù)月）才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo) 7/8/20222.目標(biāo)的陳述方式公式：主語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)+條件狀語(yǔ)+時(shí)間狀語(yǔ) 目標(biāo)舉例4天后 病人 借助雙拐 能行走 100m評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 條件狀語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)出院前 產(chǎn)婦 學(xué)會(huì) 給新生兒洗澡評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)住院期間 病人的皮膚 保持 完整、無(wú)褥瘡評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)主語(yǔ)（是病人的行為，而非護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)）目標(biāo)切實(shí)可行目標(biāo)是可評(píng)價(jià)和可測(cè)量的潛在并發(fā)癥：可這樣書寫：并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理3、制定目標(biāo)的注意事項(xiàng)計(jì)劃（四）制訂護(hù)理措施（nursing in

6、tervention）護(hù)士為幫助護(hù)理對(duì)象達(dá)到預(yù)期目標(biāo)而需采取的具體方法計(jì)劃護(hù)理措施 1、護(hù)理措施的類型依賴性的護(hù)理措施：執(zhí)行醫(yī)囑的措施相互依賴的護(hù)理措施：護(hù)士與其他健康保健人員相互合作采取的行動(dòng)獨(dú)立的護(hù)理措施：不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士能獨(dú)立提出和采取的措施計(jì)劃2.制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)具有科學(xué)依據(jù)有針對(duì)性應(yīng)切實(shí)可行應(yīng)保護(hù)服務(wù)對(duì)象的安全應(yīng)具體細(xì)致鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象參與制定護(hù)理措施計(jì)劃（五）護(hù)理計(jì)劃的書寫內(nèi)容：日期護(hù)理診斷/問題目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行時(shí)間評(píng)價(jià)簽名類型：手寫打勾計(jì)算機(jī)護(hù)理計(jì)劃的書寫格式日期時(shí)間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行時(shí)間評(píng)價(jià)簽名相關(guān)因素(四)護(hù)理計(jì)劃成文 標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，推測(cè)出在一個(gè)

7、特定的護(hù)理診斷或健康狀態(tài)下，服務(wù)對(duì)象所具有的共同的護(hù)理需要，根據(jù)需要預(yù)先印刷好的護(hù)理計(jì)劃表格。護(hù)士直接勾劃出與服務(wù)對(duì)象相對(duì)應(yīng)的護(hù)理診斷，之后按照標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃執(zhí)行。標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃未列出而服務(wù)對(duì)象具備的護(hù)理診斷，需按格式填寫附加護(hù)理計(jì)劃單。 應(yīng)用計(jì)算機(jī)制定護(hù)理計(jì)劃1.將護(hù)理評(píng)估資料輸入計(jì)算機(jī)，計(jì)算機(jī)將會(huì)顯示相應(yīng)的護(hù)理診斷。2.選定護(hù)理診斷后，計(jì)算機(jī)即可顯示與護(hù)理診斷相對(duì)應(yīng)的原因、預(yù)期目標(biāo)。3.在預(yù)期目標(biāo)后，計(jì)算機(jī)即提示可行的護(hù)理措施。4.選擇護(hù)理措施，制訂出一份個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃。5.打印護(hù)理計(jì)劃。本節(jié)重點(diǎn)護(hù)理計(jì)劃的種類護(hù)理計(jì)劃的過程排列護(hù)理診斷順序 首優(yōu)問題 中優(yōu)問題 次優(yōu)問題目標(biāo)的種類短期目標(biāo) & 長(zhǎng)期目

8、標(biāo)目標(biāo)的陳述方式護(hù)理措施分類獨(dú)立、合作、依賴護(hù)理計(jì)劃的書寫該階段核心內(nèi)容：獲得事實(shí)資料。主要活動(dòng)：收集和整理病人健康資料。注 意注 意核心內(nèi)容：確認(rèn)健康問題主要活動(dòng)：1、分析找出診斷依據(jù)2、確立相關(guān)因素 （病理的、治療的有關(guān)的、情境的） 3、評(píng)估危險(xiǎn)因素4、列出護(hù)理診斷核心內(nèi)容：考慮如何去做主要活動(dòng)： 1.護(hù)理診斷排序：（確定優(yōu)先次序） 2.設(shè)立預(yù)其目標(biāo)： 3.選擇護(hù)理措施： 4.護(hù)理計(jì)劃成文：注 意第五節(jié) 護(hù)理實(shí)施Nursing Implementation教學(xué)目標(biāo):（teaching objective）1、熟悉護(hù)理計(jì)劃實(shí)施前的五W2、掌握護(hù)理記錄的幾種主要方法3、掌握實(shí)施過程中的注意事項(xiàng)

9、核心內(nèi)容：具體執(zhí)行計(jì)劃主要活動(dòng)：去做，去教或分配別人去做，去教，記錄，執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃（5W，拉斯韋爾）注 意一、實(shí)施的過程（一）實(shí)施前思考（二）實(shí)施前準(zhǔn)備實(shí)施過程二.實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的常用方法三、護(hù)理實(shí)施的動(dòng)態(tài)記錄護(hù)理記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠地反映病人的健康問題及其進(jìn)展?fàn)顩r描述確切客觀、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性和連續(xù)性(一)護(hù)理記錄的內(nèi)容(二)護(hù)理記錄的方法(一)護(hù)理記錄的內(nèi)容實(shí)施護(hù)理措施后服務(wù)對(duì)象、家屬的反應(yīng)及護(hù)士觀察到的效果服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)的新的健康問題與病情變化采取的臨時(shí)性治療、護(hù)理措施服務(wù)對(duì)象的身心需要及其滿足情況各種癥狀、體征器官功能的評(píng)價(jià)服務(wù)對(duì)象心理狀態(tài)(二)護(hù)理記錄的方法1.以問題為中心

10、的記錄2.要點(diǎn)記錄表格3.問題、干預(yù)、評(píng)價(jià)系統(tǒng)記錄表格1.以問題為中心的記錄舉例:實(shí)施后記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出病人有什么問題？護(hù)士做了什么？病人的反應(yīng)？有無(wú)新情況出現(xiàn)？PIO記錄（problem/intervention/outcome）：P：疼痛：腹部傷口疼：與腹部手術(shù)有關(guān)I：給杜冷丁50mg im. / 抬高床頭，呈半坐位O：病人主訴疼痛減輕2.要點(diǎn)記錄表格3.問題、干預(yù)、評(píng)價(jià)系統(tǒng)記錄表格實(shí)施過程中注意事項(xiàng) 第六節(jié) 護(hù)理評(píng)價(jià) （nursing evaluation） 教 學(xué) 目 標(biāo)（teaching objective）1、了解護(hù)理評(píng)價(jià)的目的和意義2、掌握評(píng)價(jià)的內(nèi)容和步驟3、熟悉護(hù)

11、理評(píng)價(jià)在整個(gè)程序和修改護(hù)理計(jì)劃 第六節(jié) 護(hù)理評(píng)價(jià)nursing evaluation一、評(píng)價(jià)目的及意義二、評(píng)價(jià)過程 三、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià) 護(hù)理評(píng)價(jià)(Nursing evaluation) 是將實(shí)施護(hù)理計(jì)劃后所得到的患者健康狀況的信息與預(yù)定的護(hù)理目標(biāo)逐一對(duì)照，按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)士執(zhí)行護(hù)理程序的效果、質(zhì)量做出評(píng)定的過程。核心內(nèi)容：評(píng)判效果如何 。主要活動(dòng)：評(píng)審護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果， 判斷該計(jì)劃的成效。注 意一、評(píng)價(jià)目的及意義評(píng)價(jià)的特性評(píng)價(jià)是系統(tǒng)性分析的過程評(píng)價(jià)是護(hù)理程序不可缺少的一部分評(píng)價(jià)是一持續(xù)性過程評(píng)價(jià)是一種批判性思考過程評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施輸入（護(hù)理對(duì)象原先的健康情況）評(píng)價(jià)未達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)

12、程序中止再收集資料（經(jīng)護(hù)理后護(hù)理對(duì)象的健康情況） 護(hù)理程序系統(tǒng)模式二、評(píng)價(jià)過程建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)期目標(biāo)收集資料比較資料與目標(biāo)并做出判斷 目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn) 目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn) 目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)重申、修訂護(hù)理計(jì)劃評(píng)價(jià)過程：收集病人目前的資料（與評(píng)估內(nèi)容一致）收集資料對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)收集的資料是否準(zhǔn)確、全面 分析的護(hù)理診斷是否正確 制定目標(biāo)是否正確 分析護(hù)理措施設(shè)計(jì)是否恰當(dāng)執(zhí)行是否有效 病人是否配合重審護(hù)理計(jì)劃停止、修定、刪除、增加舉例預(yù)期目標(biāo)3日內(nèi)病人能復(fù)述出冠心病患者居家自我護(hù)理的知識(shí)病人能全部復(fù)述出-病人能復(fù)述出部分-病人不能說出-預(yù)期目標(biāo)住院期間病人的皮膚不發(fā)生破損病人住院期間皮膚發(fā)生了破損病人皮膚在

13、住院期間未發(fā)生破損三、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)護(hù)理的三個(gè)方面結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)（structure） 對(duì)機(jī)構(gòu)的管理方式、人員配備、設(shè)備情況等的評(píng)價(jià)過程的評(píng)價(jià)(process) 護(hù)理活動(dòng)的行為過程是否符合護(hù)理程序的要求效果的評(píng)價(jià)(outcome) 評(píng)價(jià)患者的行為和身心健康狀況的改善是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果或目標(biāo)評(píng)價(jià)按時(shí)間分類： 及時(shí)評(píng)價(jià)階段評(píng)價(jià) 最終評(píng)價(jià)護(hù)理程序護(hù)理評(píng)估Nursing Assessment護(hù)理診斷Nursing Diagnosis護(hù)理計(jì)劃Nursing Planning護(hù)理措施實(shí)施Implementation護(hù)理評(píng)價(jià)EvaluationNursingProcess1.收集全面資料2.資料核實(shí)3.組織、整理

14、資料4.資料分析5.資料記錄分類、組成、陳述方式排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序 制定預(yù)期目標(biāo) 制定護(hù)理措施 護(hù)理計(jì)劃成文實(shí)施前準(zhǔn)備 5W實(shí)施后記錄收集資料對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)重審護(hù)理計(jì)劃再見復(fù)習(xí)The nursing process is an orderly, systematic and scientific method of identifying and treating clients responses to actual or potential health problems. There are five steps: assessment, nursing diagnosis, planni

15、ng, implementation and evaluation.7/8/2022護(hù)理程序是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對(duì)象對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問題的反應(yīng)，分為五個(gè)步驟，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。7/8/2022重審護(hù)理計(jì)劃應(yīng)在護(hù)理程序的（ ）步驟進(jìn)行 A診斷B評(píng)價(jià)C計(jì)劃D評(píng)估E實(shí)施答案： B測(cè)試題及答案8在護(hù)理評(píng)價(jià)階段對(duì)于已經(jīng)解決的護(hù)理問題其護(hù)理計(jì)劃應(yīng)（ ） A繼續(xù)B停止C確認(rèn)D排除E修訂答案： B測(cè)試題及答案10下列（ ）護(hù)理診斷應(yīng)排在首位 A活動(dòng)無(wú)耐力 B軀體移動(dòng)障礙 C體液不足 D營(yíng)養(yǎng)失調(diào)E焦慮答案： C測(cè)試題及答案【A2型題】1某男，49歲，7日前行

16、胃大部切除術(shù)。手術(shù)當(dāng)日經(jīng)護(hù)理評(píng)估確定“有感染的危險(xiǎn)”。經(jīng)7日的臨床觀察與護(hù)理，患者并未出現(xiàn)感染。護(hù)士經(jīng)重新評(píng)估后，應(yīng)對(duì)此護(hù)理診斷進(jìn)行（ ）A停止 B修訂C刪除 D增加E繼續(xù)答案：C測(cè)試題及答案3某男，70歲，行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后當(dāng)日給予病人自控止痛泵。2日后去除止痛泵，改為口服鎮(zhèn)痛藥。護(hù)士要評(píng)估口服藥鎮(zhèn)痛效果，最好的詢問方式是（ ）A你現(xiàn)在的感覺和帶止痛泵時(shí)一樣嗎？B你認(rèn)為口服鎮(zhèn)痛藥效果怎樣？C口服鎮(zhèn)痛藥的效果更好嗎？D你已服藥30分鐘，如果0代表不痛，10代表最痛，你 現(xiàn)在會(huì)選擇哪一個(gè)數(shù)字？E口服止痛藥和用止痛泵，你認(rèn)為哪個(gè)方式更好？答案：D測(cè)試題及答案4某男,21歲,因肺炎入院，護(hù)理評(píng)估：體溫39.4，呼吸困難，咳鐵銹色痰。下列護(hù)理診斷正確的是（ ）A肺炎球菌肺炎 B食欲下降：與高熱有關(guān)C高熱 D體溫過高：與致病菌引起的肺部感染有關(guān)E支氣管肺炎答案：D測(cè)試題及答案 5某女，27歲，闌尾炎術(shù)后6小時(shí)，病人主訴下腹脹痛。護(hù)理體檢：下腹膀胱區(qū)隆起，恥骨聯(lián)合上叩實(shí)音。病人現(xiàn)存的主要健康問題是（ ）A術(shù)后疼痛 B體液過多C尿潴留 D有感染的危險(xiǎn)E焦慮答案：C測(cè)試題及答案【A3型題】（12 題共用題干）患者男，23歲，因外傷導(dǎo)致下肢開放性骨折，手術(shù)修復(fù)后，患者帶有留置導(dǎo)尿管，下肢石膏固定。1 術(shù)后第一日，護(hù)士做