藥理學(xué)基礎(chǔ)抗心律失常藥性質(zhì)和作用

1、藥理學(xué)基礎(chǔ) 抗心律失常藥性質(zhì)和作用1.心臟電生理學(xué)基礎(chǔ)正常心肌膜電位動(dòng)作電位主要參與電流2.心律失常發(fā)生機(jī)制 自律性升高后除極折返 本章內(nèi)容提要 3.抗心律失常藥物作用機(jī)制 降低自律性減少后除極消除折返4.常用抗心律失常藥物鈉通道阻滯藥腎上腺素受體拮抗藥延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥鈣通道阻滯藥本章內(nèi)容提要 教學(xué)基本要求 掌握： 1.抗心律失常藥物的分類；2.常用的抗心律失常藥物；3.各代表藥物的藥理作用及應(yīng)用；4.快速型心律失常的藥物選用。熟悉： 1.各類抗心律失常藥的基本電生理作用；2.心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制。了解： 1.正常心肌電生理；2.抗心律失常藥的致心律失常作用。1.心律失常的定義 心律失

2、常是指心肌細(xì)胞電活動(dòng)異常引起的心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常。此時(shí)心房正常激動(dòng)和運(yùn)動(dòng)順序發(fā)生故障，是嚴(yán)重的心臟疾病。 發(fā)?。汉芏嗉膊】梢砸?，使用強(qiáng)心苷25%， 50%的麻醉病人，80%的心肌梗死病人，美國(guó)每年因心律失常猝死者約45-60萬(wàn)。概 述2.心律失常對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：（1）心率變化：心動(dòng)過(guò)速舒張期短冠脈供血全身供血不足；心動(dòng)過(guò)緩心搏出量外周重要器官供血；（2）心動(dòng)規(guī)律的變化：房室收縮不協(xié)調(diào)，傳導(dǎo)阻滯等心室充盈量（3）心臟收縮功能喪失：房顫心室舒張期充盈量 心搏出量。室顫功能上等于停搏。心肌細(xì)胞膜電位（靜息電位）膜電位變化（動(dòng)作電位）興奮傳導(dǎo)興奮-收縮藕聯(lián) 泵血功能基礎(chǔ)始動(dòng)因素3.心律失常的治療

3、措施： 1.藥物治療 2.物理治療：電復(fù)律、起搏器，手術(shù)、介入治療。 ICD即植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantablecardioverterdefibrillator），是臨床上治療持續(xù)性或致命性室性心律失常的一個(gè)重要醫(yī)學(xué)儀器，ICD具有支持性起搏和抗心動(dòng)過(guò)速起搏、低能量心臟轉(zhuǎn)復(fù)和高能量除顫等作用，能在幾秒鐘內(nèi)識(shí)別病人的快速室性心律失常并能自動(dòng)放電除顫，明顯減少惡性室性心律失常的猝死發(fā)生率，挽救病人的生命。4.心律失常分類 緩慢型(100次/分）房性早搏陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房纖顫、心房撲動(dòng) 室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速心室纖顫第一節(jié) 心率失常的電生理基礎(chǔ)心肌電生理固有心肌細(xì)胞特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇

4、房結(jié)、結(jié)間束、房室瓣膜內(nèi)心肌纖維、房室交界、房室束支（左，右）、浦肯野氏纖維傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié) 心房 房室結(jié) 房室束 左束支主干 心室 一、心肌細(xì)胞膜電位1.靜息電位 （resting membrane potential，RMP）細(xì)胞在靜息時(shí)，膜電位呈內(nèi)負(fù)外正的極化狀態(tài)，所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。2.動(dòng)作電位（action potential， AP）心肌細(xì)胞興奮引起膜去極和復(fù)極過(guò)程形成動(dòng)作電位。 一、心肌電生理 1.正常心肌電生理 0相：鈉內(nèi)流。（除極期） 1相：鉀外流。（復(fù)極早期） 2相：鈣內(nèi)流，鉀外流，少量的鈉內(nèi)流。（平臺(tái)期） 3相：鉀外流。（復(fù)極末期） 4相：離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，恢復(fù)靜息態(tài)的離

5、子狀態(tài)。（靜息期）0 相（0期） 為快速除極，細(xì)胞膜上的快Na離子通道被激活，大量Na離子流入細(xì)胞內(nèi)，使靜息電位由負(fù)轉(zhuǎn)為正。最大上升速率（Vmax）表示興奮傳導(dǎo)速度。 藥物影響：有些藥物與鈉通道結(jié)合，使通道失活，解離后通道復(fù)活。藥物與通道從結(jié)合到解離這段時(shí)間設(shè)為 ，類抗心律失常藥中的長(zhǎng)短不等，最長(zhǎng)的為c類，最短的為b類。 膜反應(yīng)性(membrane responsiveness)：是心肌細(xì)胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應(yīng)，即刺激所誘發(fā)的 Vmax與膜電位之間的關(guān)系。決定傳導(dǎo)速度的重要因素。影響除（去）極化因素：1相（1期） 快速?gòu)?fù)極初期，K+ 短暫外流形成ITo1和ITo2，CI通道

6、開(kāi)放，CI內(nèi)流，K+ 外流，膜電位下降。2相（2期） 平臺(tái)期，膜電位呈等電位狀態(tài)。Ca2+及少量Na+內(nèi)流，K+外流（延遲整流K+電流）所致。是緩慢復(fù)極過(guò)程。3相（3期） 快速?gòu)?fù)極末期。由K+（Ikr、Iks、Ikur、IK1）外流所致。膜電位復(fù)極到靜息電位水平。4相（4期） 靜息期。Na+-K+泵使心肌恢復(fù)到極化狀態(tài)，非自律細(xì)胞維持在RP水平，自律細(xì)胞則有舒張期自動(dòng)除極。舒張期自動(dòng)除極概念：自發(fā)除極。RP -90mv，沒(méi)有外來(lái)刺激，電位逐漸上升, 達(dá)到閾電位除極。 快反應(yīng)自律細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束、浦氏纖維。自動(dòng)除極是因?yàn)镹a+內(nèi)流超過(guò)K+外流，膜電位逐漸自動(dòng)除極。 慢反應(yīng)自律細(xì)胞：竇房

7、結(jié)、房室結(jié)（結(jié)區(qū)除外）自動(dòng)除極是因?yàn)長(zhǎng)型Ca2+ 開(kāi)放，Ca2+通過(guò)慢通道內(nèi)流加速，膜內(nèi)電位。 動(dòng)作電位5個(gè)時(shí)相MembranceK+Channel currentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+inside-90mV01234工作細(xì)胞動(dòng)作電位（快反應(yīng)非自律細(xì)胞）快反應(yīng)自律細(xì)胞（浦肯野纖維）動(dòng)作電位MembranceK+Channel currentsNa+Ca2+Outside0mVNa+inside-80mV01234Ca2+竇房結(jié)動(dòng)作電位慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位靜息電位心肌細(xì)胞膜電位30 0-70-90mvAPD0相除極期 Na+

8、內(nèi)流1相快速?gòu)?fù)極初期K+外流2相緩慢復(fù)極期K+外流,Ca2+內(nèi)流3相快速?gòu)?fù)極末期 K+外流4相靜息態(tài)Ca2+或Na+內(nèi)流AP0-3合稱為動(dòng)作電位時(shí)程（APD）Na+ K+Na+Ca+K+40mV100msec細(xì)胞膜內(nèi) 細(xì)胞膜外C 離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制TQSB 心電圖R01 234 20 0-20-40-60-80-100A 動(dòng)作電位時(shí)相(0,1,2,3) ( 靜息膜電位 )靜息電位(RMP):靜息時(shí)細(xì)胞膜內(nèi)外的離子分布不均勻，呈極化狀態(tài)，細(xì)胞膜外為正，膜內(nèi)為負(fù)，約-60-90mv。動(dòng)作電位(AP):心肌細(xì)胞受刺激而興奮時(shí),隨著細(xì)胞膜離子通道的開(kāi)放與關(guān)閉及離子泵的活動(dòng),引起膜兩側(cè)離子濃度分布變化,發(fā)生去

9、極化和復(fù)極化。 有效不應(yīng)期(ERP) : 心肌除極后，必須復(fù)極到-60mV時(shí)細(xì)胞才對(duì)刺激產(chǎn)生擴(kuò)布的動(dòng)作電位。自除極到引起可擴(kuò)布性興奮的時(shí)間間隔稱之。心電活動(dòng) Cardiac electrical activity竇房結(jié) 心房 左束支主干 房室結(jié) 心室 房室束 1.自律性(automaticity)： 心臟的起搏組織、傳導(dǎo)系統(tǒng)自身在復(fù)極4相末期出現(xiàn)鈉離子或鈣離子的緩慢內(nèi)流和鉀離子外流，引起自發(fā)舒張期除極，達(dá)到閾電位時(shí)，激動(dòng)膜通道，引起興奮。 自律性：心臟自律細(xì)胞（希普細(xì)胞、竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞）能夠在沒(méi)有外來(lái)刺激的條件下，自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮。 其產(chǎn)生源于動(dòng)作電位4相自動(dòng)去極化。 1.對(duì)于快反應(yīng)細(xì)

10、胞主要k+外流減弱，和Na+內(nèi)流逐漸增強(qiáng)決定。 2.對(duì)于慢反應(yīng)細(xì)胞由IK漸減小，而Ca+內(nèi)流逐漸增強(qiáng)所致。-30 0-90440123心室肌 快反應(yīng)電位與慢反應(yīng)電位 0-40-8002344竇房結(jié)閾電位自律性：1.快反應(yīng)細(xì)胞其自律性加快：鈉離子內(nèi)流加快和/或鉀離子外流減慢。2.慢反應(yīng)細(xì)胞其自律性加快：鈣離子內(nèi)流加快和/或鉀離子外流減慢。3.膜電位減小，快反應(yīng)細(xì)胞表現(xiàn)為慢反應(yīng)細(xì)胞的電活動(dòng)，自律性因而加快。2.傳導(dǎo)性 傳導(dǎo)性(conductivity):心肌細(xì)胞膜的任何部位產(chǎn)生的興奮不但可以沿整個(gè)細(xì)胞膜擴(kuò)布，且可通過(guò)細(xì)胞間通道傳導(dǎo)另一個(gè)心肌細(xì)胞。 動(dòng)作電位0相去極化速率決定傳導(dǎo)性，因此，抑制Na+

11、可抑制快反應(yīng)細(xì)胞的傳導(dǎo)性,抑制Ca+可抑制慢反應(yīng)細(xì)胞的傳導(dǎo)性。2.傳導(dǎo)性V/s600300-100-75-50mV正常膜反應(yīng)曲線奎尼丁0期上升最大速度膜電位3.有效不應(yīng)期（興奮性） 鈉通道（或L-型鈣通道）在AP的0相開(kāi)放后進(jìn)入失活狀態(tài)，必須有足夠數(shù)目的鈉通道（或L-型鈣通道）由失活狀態(tài)恢復(fù)到靜息狀態(tài)時(shí)，細(xì)胞才能接受刺激再一次產(chǎn)生可擴(kuò)布的AP。從0相開(kāi)始到能夠接受刺激再一次產(chǎn)生可擴(kuò)布AP的時(shí)間稱為有效不應(yīng)期（ERP）。 抑制鈉通道（或L-型鈣通道）的復(fù)活過(guò)程可延長(zhǎng)快反應(yīng)細(xì)胞（或慢反應(yīng)細(xì)胞）的有效不應(yīng)期，從而抑制心臟的異常興奮傳導(dǎo)。有效不應(yīng)期 （effective refractory peri

12、od, ERP） 反映Na+通道恢復(fù)有效開(kāi)放所需的最短時(shí)間。1.有效不應(yīng)期（ERP） (Na通道剛開(kāi)始復(fù)活) 0相 -60mv 膜電位復(fù)極至-60至-50mv時(shí)，強(qiáng)刺激可以產(chǎn)生局部去極化，但不能傳播為全面去極化的動(dòng)作電位。發(fā)生在3相后期至復(fù)極基本完成。 2.絕對(duì)不應(yīng)期 (ARP) (Na通道關(guān)閉) 0相 -55mv 0-3相前期，在復(fù)極化的初始階段，心肌細(xì)胞對(duì)任何刺激都不引起反應(yīng)。 3.相對(duì)不應(yīng)期（RRP） 過(guò)了有效不應(yīng)期，強(qiáng)刺激可以產(chǎn)生動(dòng)作電位。此期內(nèi)，期前激動(dòng)所引起的收縮稱為過(guò)早搏動(dòng)。正常心臟電生理特性-有效不應(yīng)期ERP 不可擴(kuò)布 可擴(kuò)布 抑制鈉通道（或L-型鈣通道）的復(fù)活過(guò)程，可延長(zhǎng)快反

13、應(yīng)細(xì)胞（或慢反應(yīng)細(xì)胞）的有效不應(yīng)期（ ERP ）-60mvAPD和ERP的關(guān)系（1）二者同向關(guān)系（ERP絕對(duì)延長(zhǎng)） ERP在APD內(nèi)，若APD延長(zhǎng)，ERP延長(zhǎng)。（2）ERP相對(duì)延長(zhǎng) APD ERP ERP/APD （利多卡因）心律失常的發(fā)生機(jī)制(一)沖動(dòng)形成障礙:自律性升高 后除極(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙:單純性傳導(dǎo)障礙 折返激動(dòng)(三)分子機(jī)制:基因缺陷 離子靶點(diǎn)假說(shuō)第一節(jié) 心率失常的電生理基礎(chǔ)1.自律性或異常： 交感神經(jīng)功能亢進(jìn)：竇房結(jié)起搏點(diǎn)沖動(dòng)發(fā)放加速竇性心動(dòng)過(guò)速。 竇房結(jié)功能或潛在起搏點(diǎn)自律性：異位起搏點(diǎn)沖動(dòng)的形成-早搏，二聯(lián)律-反復(fù)出現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速。 非自律細(xì)胞：心房肌，心室肌缺血缺氧： 靜息

14、電位-60mV時(shí)，亦能出現(xiàn)自律性異常。（一）沖動(dòng)形成異常1、最大舒張電位水平2、舒張期自動(dòng)除極的 速率（快，自律性增高）3、閾電位水平（下移，自律性增高）和膜電位水平（上移，自律性增高）自律性增高影響因素： 1.后除極：動(dòng)作電位中繼0相除極后發(fā)生的除極。 特點(diǎn)：頻率快，振幅較小，膜電位不穩(wěn)定，呈 振蕩性波動(dòng)。 2.早后除極（EAD）：發(fā)生在2相或3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起。 3.遲后除極（DAD）：發(fā)生在4相中（舒張?jiān)缙冢?；主要是?xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致。最大舒張電位水平較低（負(fù)值大）除極振幅大。2.后除極 后除極 發(fā)生時(shí)間 機(jī)制 處理 早后除極 4相之前 Ca2+

15、內(nèi)流 抑Ca2+內(nèi)流 遲后除極 4相 Ca2+內(nèi)流 抑Ca2+、 Na+短暫內(nèi)流 Na+內(nèi)流 后除極特點(diǎn)：頻率快、振幅較小、振蕩性波動(dòng)，膜電 位不穩(wěn)定，易致異常沖動(dòng)發(fā)放：觸發(fā)活動(dòng)早后除極遲后除極Two forms of abnormal activity, early and delayed afterdepolarizations心肌細(xì)胞的早后除極和遲后除極 Disturbances of Impulse Formation - AfterdepolarizationAfterdepolarization depolarizations that interrupt phase 3 (ear

16、ly after-depolarizations, EADs) (top) or phase 4 (delayed afterdepolariza-tions, DADs) (bottom). In both cases, abnormal depolariza-tions arise during or after a normally evoked action potential. They are therefore often referred to as “triggered” automaticity, i.e., they require a normal action pot

17、ential for their initiation.折返（reentry）：指一次沖動(dòng)下傳后，沿著環(huán)形通路回到起始部位反復(fù)興奮心肌的現(xiàn)象。它是引發(fā)快速型心律失常的重要機(jī)制之一。單次折返 引起期前收縮（早搏） 連續(xù)折返 引起陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，撲動(dòng)或顫動(dòng)3.折返激動(dòng)（reentry）形成折返激動(dòng)的條件：解剖上的環(huán)形通路(reentry circuit) 心肌病變部位發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯相鄰心肌細(xì)胞的ERP長(zhǎng)短不一3.折返激動(dòng)（reentry）心律失常的發(fā)生機(jī)制-折返傳導(dǎo)系統(tǒng) 正常 單向傳導(dǎo)阻滯 逆向傳導(dǎo) 建立折返環(huán)路 A. normalMechanism of reentryABC 正常沖動(dòng)傳導(dǎo)AB

18、C 折返激動(dòng)的形成機(jī)制單向阻滯三.抗心律失常藥的作用機(jī)制降低自律性減少后除極消除折返1、減慢4相自動(dòng)除極速率2、增加最大復(fù)極電位（下移）3、上移閾電位1、減少早后除極（抑制Ca2+內(nèi)流） 2、減少遲后除極（抑制Ca2+、Na+內(nèi)流）如何消除折返？根據(jù)折返形成的條件，消除折返的方法：改變傳導(dǎo)性增加膜反應(yīng)性，加快傳導(dǎo)，消除單向阻滯。利多卡因促鉀離子外流使最大舒張電位增大，與閾電位距離加大，傳導(dǎo)加強(qiáng)。減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯。奎尼丁抑制鈉離子內(nèi)流，使Vmax降低，傳導(dǎo)減慢。延長(zhǎng)不應(yīng)期延長(zhǎng)APD，絕對(duì)延長(zhǎng)ERP （奎尼丁為代表）縮短APD,縮短程度APDERP，相對(duì)延長(zhǎng)ERP （利多卡因?yàn)榇恚?/p>

19、鄰近細(xì)胞ERP趨向均一分為四類： 1. 類鈉通道阻滯藥A 奎尼丁、普魯卡因胺B 利多卡因、苯妥英鈉C 普羅帕酮 2. 類 受體阻斷藥 普萘洛爾 3. 類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 胺碘酮 4. 類 鈣通道阻滯藥 維拉帕米第二節(jié) 抗心率失常藥物的分類A類鈉通道阻滯藥（1）適度阻滯鈉通道，抑制4相Na+內(nèi)流，降低自 律性；降低0相上升速率，減慢傳導(dǎo)；不同程度地抑制心肌細(xì)胞膜K+和Ca2+的通透性，延長(zhǎng)復(fù)極 過(guò)程（APD、ERP），有膜穩(wěn)定作用。（2）多屬?gòu)V譜抗心律失常藥，對(duì)室上性心律失常的療效較好。（3）藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺輕度阻滯鈉通道，輕度抑制4相Na內(nèi)流，降低自律性，對(duì)傳導(dǎo)的影響較輕；

20、促進(jìn)K+外流，縮短APD，相對(duì)延長(zhǎng)ERP，有膜穩(wěn)定作用或局麻作用。治療室性心律失常。(3)藥物：利多卡因、苯妥英鈉等。B類鈉通道阻滯藥（1）明顯阻滯鈉通道，顯著降低0相上升速率 和幅度，減慢傳導(dǎo)的作用最明顯。（2）對(duì)室性心律失常作用較強(qiáng)。（3）藥物：普羅帕酮、氟卡尼等。C類鈉通道阻滯藥類 受體阻斷藥(1)機(jī)制：阻斷心臟受體，對(duì)抗兒茶酚胺對(duì)心臟的作用，降低竇房結(jié)和房室結(jié)和傳導(dǎo)組織的自律性，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)ERP、APD。(2)主治：房室結(jié)折返形成的心律失?；蚪桓猩窠?jīng)功能增強(qiáng)有關(guān)的心律失常。(3)藥物：普萘洛爾、醋丁洛爾、阿替洛爾、美多洛爾、噻嗎洛爾等。類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥物(1)機(jī)制：鉀通道阻滯藥

21、，減少K外流，從而延長(zhǎng)心房肌和心室肌及傳導(dǎo)組織的APD和ERP。對(duì)自律性無(wú)明顯影響。(2)主治：房性和室性心律失常均有效。(3)藥物：胺碘酮、溴芐銨、索他洛爾等。IV類 鈣通道阻滯藥阻滯心肌慢鈣通道，抑制胞外Ca2+內(nèi)流，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)，消除房室結(jié)區(qū)的折返激動(dòng)。代表藥物：維拉帕米、地爾硫卓一、類藥-鈉通道阻滯藥a類中度阻斷鈉內(nèi)流，輕度抑制鉀外流奎尼丁(Quinidine)是金雞納樹(shù)皮所含的一種生物堿，是奎寧的右旋體，對(duì)心臟的作用比奎寧強(qiáng)510倍。第三節(jié) 常用抗心律失常藥物 【體內(nèi)過(guò)程】吸收口服吸收較好，生物利用度較高結(jié)合80%與血漿蛋白結(jié)合代謝肝內(nèi)羥化排泄腎，羥化產(chǎn)物及20%左右的原形。奎尼

22、丁(Quinidine)藥理作用1.降低自律性治療量降低心房肌、心室肌和浦肯野纖維的自律性，對(duì)竇房結(jié)的影響不明顯，因?yàn)榻档妥月尚缘淖饔帽辉撍幘哂锌鼓憠A作用抑制迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)竇房結(jié)自律性的作用取消。但當(dāng)竇房結(jié)功能不全時(shí)，則呈現(xiàn)明顯的抑制作用。奎尼丁(Quinidine) 2.延長(zhǎng)有效不應(yīng)期和動(dòng)作電位時(shí)程 有效不應(yīng)期的絕對(duì)值延長(zhǎng)，ERP/ADP比值增大，因?yàn)橛行Р粦?yīng)期的延長(zhǎng)（抑制Na+內(nèi)流）動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)（抑制K+外流）0mV-85mV01234ADPERP3.減慢傳導(dǎo)速度 阻滯Na+通道，Vmax與振幅均降低；降低傳導(dǎo)性，可使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯從而消除折返。 其抗膽堿作用減慢心房肌

23、的傳導(dǎo)性，但卻加快房室結(jié)的傳導(dǎo)性，該作用在用奎尼丁治療房撲或房顫時(shí)，由于房室結(jié)的傳導(dǎo)加快，易出現(xiàn)心室率加快，故在用奎尼丁前應(yīng)先服用洋地黃類藥，抑制房室結(jié)，防止心室率加快?！九R床應(yīng)用】 房顫、房撲的復(fù)律治療及復(fù)律后維持竇律，室上性及室性心動(dòng)過(guò)速。 由于其不良反應(yīng)故不首選，對(duì)于伴心衰者應(yīng)先用強(qiáng)心苷治療?？岫?Quinidine)【不良反應(yīng)】安全范圍小1.中毒劑量降低竇房結(jié)、房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)性，引起房?jī)?nèi)及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。嚴(yán)重中毒者浦肯纖維自律性，出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速和心室纖顫。發(fā)生嚴(yán)重心律失常時(shí)，靜注乳酸鈉，提高血PH，降低血鉀濃度，減輕其心臟中毒?？岫?Quinidine

24、) 2.低血壓 阻斷受體所致 3.栓塞 心房附有栓子，在恢復(fù)竇性心律后，由于節(jié)律和收縮力增加而脫落。 4.金雞鈉反應(yīng) 耳鳴、聽(tīng)力減弱、視力模糊、胃腸不適，嚴(yán)重時(shí)復(fù)視、神志不清。 5.其它 胃腸道癥狀，血小板減少?？岫?Quinidine)【不良反應(yīng)】 普魯卡因胺 procainamide是局麻藥普魯卡因的衍生物。藥理作用 對(duì)心臟作用與奎尼丁相似，抗膽堿作用弱和對(duì)受體阻斷作用弱。降低浦氏纖維自律性，減慢傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)ERP和APD。體內(nèi)過(guò)程 在肝臟代謝成仍具有活性的N-乙酰普魯卡因胺，與母體不同，幾乎沒(méi)有類的作用，卻具有類藥物的作用。臨床應(yīng)用 同奎尼丁，均為廣譜。靜脈注射或靜滴用于搶救危急病例

25、，但對(duì)于急性心肌梗死所致的持續(xù)性心律失常不作為首選。不良反應(yīng)口服有胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起低血壓及傳導(dǎo)抑制；用量過(guò)大可致白細(xì)胞減少，40%者發(fā)生系統(tǒng)紅斑狼瘡樣綜合征，停藥即好。尚有幻覺(jué)、精神失常的中樞反應(yīng)。普魯卡因胺 procainamide一、類藥-鈉通道阻滯藥b類 輕度抑制鈉內(nèi)流：降低0相上升最大速率，減慢傳導(dǎo)速度，抑制4相鈉內(nèi)流，降低自律性, 促鉀外流：縮短復(fù)極過(guò)程，縮短APD。利多卡因 lidocaine【體內(nèi)過(guò)程】吸收口服有首過(guò)效應(yīng)，故口服無(wú)效，常IV，或靜脈點(diǎn)滴維持療效。 t 1/2 為2h。結(jié)合：70%與血漿蛋白結(jié)合。分布：廣泛，心肌中的濃度為血藥濃度的3倍。代謝肝，脫乙酰化。

26、排泄腎，10%左右原形排泄。 藥理作用1.對(duì)激活態(tài)和失活態(tài)的Na通道均有阻斷作用，當(dāng)通道恢復(fù)到靜息態(tài)時(shí)阻斷作用迅速消除，故對(duì)除極化組織作用強(qiáng)；2.對(duì)心房肌Na通道阻滯作用弱，因?yàn)樾姆考〖?xì)胞APD短，處于失活態(tài)的時(shí)間短。3.主要作用于希-浦系統(tǒng)，減慢浦氏纖維的4相除極速率，降低自律性。4.對(duì)心肌梗死區(qū)缺血的組織（處于失活態(tài)）其阻斷作用強(qiáng)。0mV-85mV01234ADPERP5.相對(duì)延長(zhǎng)ERP：縮短浦氏纖維和心室纖維的APD和ERP，由于促進(jìn)K+外流，故縮短APD的程度比ERP縮短明顯，相對(duì)延長(zhǎng)ERP。動(dòng)作電位時(shí)程縮短，復(fù)極過(guò)程加快。 藥理作用【臨床應(yīng)用】 窄譜抗心律失常藥室性心律失常室早、室速

27、、室顫 急性心梗致室性心律失常的首選藥物 強(qiáng)心苷中毒所致的心律失常?！静涣挤磻?yīng)】1. CNS嗜睡，眩暈，定向障礙，驚厥，呼吸抑制。2. 心血管方面 劑量較大時(shí)，可有房室傳導(dǎo)阻滯、停博等（原有傳導(dǎo)障礙或心動(dòng)過(guò)緩者）,血壓下降。【體內(nèi)過(guò)程】 吸收：口服吸收不規(guī)則，生物利用度差異較大。結(jié)合：較高90%。代謝：肝，代謝成對(duì)羥基苯妥英鈉，后與葡萄糖醛酸結(jié)合。排泄：腎臟排泄，5%左右以原形排泄。b 類-苯妥英 苯妥英 phenytoin藥理作用及應(yīng)用1.作用與lidocaine相似，抑制失活態(tài)的鈉通道，也作用于希-浦系統(tǒng)，降低浦氏纖維自律性；2.與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+K+ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極

28、，故特別適用于強(qiáng)心苷中毒所致的室性心律失常。 苯妥英 phenytoin藥理作用及應(yīng)用 3.苯妥英不抑制傳導(dǎo)，對(duì)強(qiáng)心苷引起的伴有房室傳導(dǎo)阻滯的室上性心動(dòng)過(guò)速效果更佳。 4.對(duì)心梗、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常亦有效。不良反應(yīng) 靜注速度過(guò)快可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、心室顫動(dòng)、低血壓、呼吸抑制等。孕婦禁用。 美西律 mexiletine 化學(xué)結(jié)構(gòu)和電生理作用均與lidocaine 相似，由于可以口服，故通常用以維持lidocaine 的療效。用于室性心律失常，尤其是心梗、強(qiáng)心苷中毒所引起者。 不良反應(yīng)多見(jiàn)于靜注和口服劑量較大時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如震顫、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、精神失常等。

29、禁用于嚴(yán)重心功不全、緩慢型心律失常和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者。一、類藥-鈉通道阻滯藥C類 明顯阻滯鈉通道的藥物 普羅帕酮 propafenone藥理作用 1.降低浦氏纖維和心室肌的自律性，減慢傳導(dǎo)速度； 2.延長(zhǎng)APD和ERP； 3.較弱的阻斷受體和L型鈣通道，有輕度的負(fù)性肌力作用。體內(nèi)過(guò)程 口服首過(guò)效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合率90%，肝臟代謝產(chǎn)物5-羥普羅帕酮與母體等效，但阻斷受體的作用弱。應(yīng)用 室上性和室性早搏，室上性和室性心動(dòng)過(guò)速。預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫。不良反應(yīng) 常見(jiàn)惡心、嘔吐、味覺(jué)改變、頭痛、眩暈；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)功能障礙，心衰加重；與其他抗心律失常藥合用可能會(huì)加重其不良反應(yīng)。氟

30、卡尼 flecainide 明顯降低心房、心室及希-浦系統(tǒng)Vmax而減慢傳導(dǎo)，也可延長(zhǎng)房室旁路的傳導(dǎo)；抑制4相鈉內(nèi)流而降低自律性。 用于室上性及室性心律失常。 不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊等。該藥致心律失常發(fā)生率較高，可致室性心動(dòng)過(guò)速，室顫，誘發(fā)折返性心律失常，長(zhǎng)Q-T綜合征。二、類藥-受體阻斷藥 普萘洛爾（propranolol）【藥理作用】 1.降低竇房結(jié)自律性，減慢心率。 對(duì)抗交感神經(jīng)興奮造成的自律性增高。對(duì)竇房結(jié)疾病造成的快速型心律失常也有作用。2.抑制房室結(jié)，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。 阻斷受體的劑量下對(duì)傳導(dǎo)速度無(wú)影響，但有些病例治療劑量比較高，膜穩(wěn)定作用可參與治療。較高劑量

31、下可延長(zhǎng)房室結(jié)ERP。3.降低希-浦系統(tǒng)的自律性及傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)由CA所縮短的不應(yīng)期?！九R床應(yīng)用】 1. 室上性心律失常：房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，常與強(qiáng)心苷合用2.室性心動(dòng)過(guò)速：室早、室速,運(yùn)動(dòng) 情緒波動(dòng)，缺血性心臟病。 【不良反應(yīng)】可致竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯?？赡苷T發(fā)心力衰竭、哮喘。長(zhǎng)期應(yīng)用，突然停藥可產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。 阿替洛爾 atenolol 長(zhǎng)效 1受體阻斷藥，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)自律性，減慢房室傳導(dǎo)，對(duì)希-浦系統(tǒng)也有抑制作用。用于室上性和室性心律失常，可用于糖尿病和哮喘患者，但劑量勿過(guò)大。艾司洛爾 esmolol 短效 1受體阻斷藥，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)自律性和傳導(dǎo)性。用于室

32、上性心律失常。靜注后數(shù)秒顯效，t1/2為9min。有低血壓和輕度抑制心肌的不良反應(yīng)。 三、類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 胺碘酮 amiodarone藥理作用 阻滯 K+通道，Na+通道，Ca2+通道，非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷、受體，廣譜抗心律失常藥。 1.降低竇房結(jié)和浦氏纖維的自律性。 2.減慢房室結(jié)、浦氏纖維的傳導(dǎo)速度。 3.顯著延長(zhǎng)心房和浦氏纖維的APD和ERP，延長(zhǎng)QT間期和QRS波。4.延長(zhǎng)APD的作用不依賴于心率的快慢，無(wú)翻轉(zhuǎn)使用依賴性(reverse use-dependence) 即心率快時(shí)，延長(zhǎng)APD的作用不明顯，而心率慢時(shí)，卻使APD明顯延長(zhǎng)。該作用易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。5.擴(kuò)張血管，

33、冠狀A(yù)，增加冠脈血流量，減少心肌耗氧量。 體內(nèi)過(guò)程 口服和靜注，口服吸收慢，生物利用度40%。肝臟代謝，t1/2長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。 臨床應(yīng)用 廣譜抗心律失常藥，房顫、房撲、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速。對(duì)預(yù)激綜合征合并房顫或室性心動(dòng)過(guò)速者，其療效可達(dá)90%以上。胺碘酮 amiodarone不良反應(yīng)常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長(zhǎng)，偶見(jiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常。長(zhǎng)期用可見(jiàn)角膜褐色微粒沉著，停藥可逐漸消退。少數(shù)有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，肝壞死。個(gè)別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測(cè)肺功能，肺部X光檢查，監(jiān)測(cè)血清T3,T4。胺碘酮 amiodarone索他洛爾 sotalol選擇性阻滯IKr（快速激活的延遲整流鉀通道），非選擇性的強(qiáng)效阻斷受體。明顯延長(zhǎng)APD及ERP，降低竇房結(jié)及浦氏纖維的自律性，減慢房室傳導(dǎo)，延長(zhǎng)房室不應(yīng)期而中止折返。用于各種心