第七章牙周病的預防

1、第七章 牙周病的預防提 要牙周病是口腔最常見的疾病之一，是由多種微生物引起的感染性疾病。牙菌斑生物膜是牙周病的始動因子，一些局部和全身的危險因素可促進牙周病的發(fā)生和發(fā)展。牙周病的預防分為三級預防。菌斑控制是預防牙周病最主要的措施?？刂葡嚓P的危險因素和提高宿主的抵抗力是牙周病預防的有效措施。牙周病是在人群中廣泛流行的口腔最常見的疾病之一。牙周病發(fā)病的原因與影響因素及其相互作用的關系十分復雜。由于牙周病的發(fā)生是宿主和細菌的生態(tài)失調的結果，因此，控制菌斑和保護牙周生態(tài)環(huán)境已成為牙周病防治的重要內容。第一節(jié) 牙周病的始動因素牙周病是發(fā)生在牙齦組織和牙周組織的由多因素引起的疾病，其中牙菌斑生物膜是引發(fā)牙

2、周病的始動因素。牙菌斑生物膜為基質包裹的互相粘附或粘附于牙面、牙間或修復體表面的軟而未礦化的細菌性群體，不能被漱口和水沖洗去除。這種牙菌斑生物膜是整體生存的微生物生態(tài)群體，細菌憑借生物膜這獨特的結構，緊密粘附在一起生長，因而很難清除，是造成牙周組織破壞的重要因素。由于膳食、年齡、唾液流動、口腔衛(wèi)生、牙排列、全身疾病和宿主等因素的影響，牙周區(qū)域形成了不同的生態(tài)環(huán)境，其細菌組成也存在著很大的差異。一般將齦上、齦下兩個不同生態(tài)區(qū)域的菌斑分別稱作齦上菌斑和齦下菌斑。齦上菌斑包括平滑面菌斑、zaozi001面點隙裂溝菌斑、鄰面菌斑和頸緣菌斑。點隙裂溝菌斑和平滑面菌斑與齲病關系較密切；頸緣菌斑和鄰面菌斑與

3、齦炎關系密切。齦上菌斑的細菌成分主要是革蘭陽性球菌和絲狀菌。齦下菌斑與牙周組織的破壞關系最為密切，可分為附著性齦下菌斑和非附著性齦下菌斑兩部分。附著性齦下菌斑直接附著于牙根面和齦下牙石表面，它與齦上菌斑相延續(xù)，其細菌成分與齦上菌斑相似，主要為革蘭陽性球菌、絲狀菌及少數革蘭陰性短桿菌。非附著性齦下菌斑是位于附著性齦下菌斑表面的、松散而無一定排列結構的細菌群，主要為革蘭陰性厭氧菌、螺旋體和有鞭毛的細菌。齦下菌斑與根齲、牙周炎的發(fā)生發(fā)展關系密切。第二節(jié) 牙周病的危險因素一、局部危險因素除菌斑微生物外，還有一些局部因素如牙石、創(chuàng)傷zaozi001、食物嵌塞、不良習慣、不良修復體、錯zaozi001畸形

4、等，對牙周病的發(fā)生和發(fā)展起到促進作用。（一）牙石牙石是沉積在牙面或修復體表面的已鈣化或正在鈣化的菌斑及沉淀物。牙石可按沉積部位分為齦上牙石和齦下牙石。牙石與牙周病的關系非常密切。牙石的存在不僅為菌斑的附著提供了良好的部位，還降低了日?？谇恍l(wèi)生措施的效率和效果，促使更多的菌斑形成，菌斑和堅硬粗糙的牙石刺激牙齦；牙石本身還容易吸附細菌的毒素，增加對牙齦的刺激，引起牙齦炎。齦下牙石可不斷加深牙周袋，牙周袋又為菌斑的沉積提供了特定的環(huán)境，并為牙石的沉積提供礦物質，進而促進菌斑礦化。因此，牙石是牙周病的重要促進因素。（二）食物嵌塞在咀嚼過程中，食物碎塊或纖維被咬合壓力楔入相鄰兩牙的牙間隙內，稱為食物嵌塞

5、。根據食物嵌塞的方式，可分為垂直型食物嵌塞和水平型食物嵌塞。食物嵌塞是導致局部牙周組織破壞最常見的原因，由于嵌塞的機械作用和細菌的定植，除引起牙周組織的炎癥外，還可引起牙齦退縮、鄰面齲、牙槽骨吸收和口臭等。（三）創(chuàng)傷zaozi001牙周組織的健康有賴于正常的咬合力的功能刺激，當咬合力超過牙周組織的承受能力時，可發(fā)生牙周組織的損傷即咬合創(chuàng)傷或牙周創(chuàng)傷。導致這種創(chuàng)傷的咬合狀態(tài)稱為創(chuàng)傷zaozi001（traumatic occlusion），如牙的過早接觸、修復體過高、夜磨牙以及正畸治療加力不當等均可造成牙周創(chuàng)傷。（四）不良習慣不良習慣在牙周病的發(fā)生發(fā)展中是一個重要促進因素。磨牙癥和緊咬牙均能導致

6、牙的過度磨損，加重牙周組織的負荷，造成食物嵌塞。如果存在由菌斑引起的牙周炎的情況下，可加重牙周組織的破壞。其他口腔不良習慣，如咬硬物、口呼吸、吐舌習慣、單側咀嚼、不良刷牙習慣等均可對唇、頰、牙體、牙周膜造成一定的影響，導致牙周組織的損傷。（五）不良修復體鄰面充填體的懸突，修復體邊緣不密合，活動義齒卡環(huán)位置不當，正畸治療中矯治器佩戴不當等，不但直接壓迫和刺激牙齦組織，而且修復體不易清潔，從而造成食物碎屑和菌斑大量堆積，引起牙周組織的炎癥。（六）牙位異常和錯zaozi001畸形牙的錯位、扭轉、過長或萌出不足等均有利于菌斑堆積，或形成創(chuàng)傷、食物嵌塞，促使牙周炎發(fā)生或加重。錯zaozi001畸形也與牙

7、周病有一定關系，它們有的增加菌斑清除的難度，有的則直接對牙周組織產生損傷，導致牙周病發(fā)生。二、全身危險因素全身因素作為牙周病的危險因素可降低或改變牙周組織對外來致病因素的抵抗力，增進宿主對細菌及其產物致病的易感性，促進牙周病的發(fā)生和發(fā)展。（一）吸煙吸煙是牙周病的重要危險因素之一。許多研究都證明吸煙與牙周病的發(fā)生、發(fā)展有密切的關系。一般認為吸煙影響局部的血液循環(huán)，影響體液免疫、細胞免疫和炎癥過程，尤其是削弱口腔中性粒細胞的趨化和吞噬功能。吸煙對牙周組織的影響是多方面的：香煙的煙霧和香煙燃燒時產生的熱量對牙齦組織是一種特殊的局部刺激因素，能使牙齦呈慢性炎癥狀態(tài)；吸煙者牙面出現焦油沉積物，使牙石易于

8、沉積、菌斑形成速度增高；吸煙者口腔衛(wèi)生狀況較差，影響牙周組織的健康，齦炎和牙周炎患病率高于不吸煙者；吸煙者牙槽骨喪失較不吸煙者為多；吸煙導致的免疫學改變能降低牙周組織對感染的抵抗力；吸煙能抑制成纖維細胞的生長并使其不易附著于根面，影響牙周創(chuàng)口愈合。吸煙和牙周病的關系已經被廣泛的研究，所有的研究都提示吸煙方式和數量對牙齦組織狀況、牙周組織的喪失和牙周炎的嚴重程度有影響。一些橫斷面的研究顯示吸煙人群牙周病的患病率、患牙周病的廣泛性和嚴重程度都顯著高于非吸煙人群。有研究表明2033歲年齡組吸煙的年輕成年人，其發(fā)生嚴重的牙周附著喪失和深牙周袋的相對危險度明顯高于非吸煙者（OR=14）。在老年人群也可發(fā)

9、現類似關系。吸煙和牙周病的嚴重程度之間呈劑量效應關系。每天吸煙較多的人群，其牙周病的嚴重程度明顯高于吸煙較少人群，吸煙的年限也明顯和牙齒喪失和牙周疾病相關，與其他社會和行為危險因素無關。Matinez-Canut等評價了889名牙周病患者的附著喪失情況，發(fā)現每天吸煙1支、210支、1120支的人群，其附著喪失患病率分別為0.5、5和10。Grossi等人在控制了其他混淆因素后，評價了吸煙對臨床牙周附著喪失和牙槽骨喪失的危險性，結果發(fā)現與不吸煙的人群相比，輕、重吸煙者發(fā)生臨床附著喪失的相對危險度分別為2.0和4.8，發(fā)生骨喪失的相對危險度分別為3.3和7.3。吸煙和牙周病之間的時間關系也被研究。

10、一項10年的隨訪研究發(fā)現，吸煙與探診深度、附著喪失的逐漸加深相關，停止吸煙可促進牙周健康。Albandar等人和Bergstrom等人的研究發(fā)現曾經吸煙者的牙周狀況介于目前吸煙者和非吸煙者之間。Tomar和Asmay 通過對美國第三次全國健康和營養(yǎng)狀況調查資料的分析，在校正了年齡、性別、種族和教育程度等因素后，發(fā)現吸煙者患牙周病的可能性是不吸煙者的4倍，曾經吸煙者是不吸煙者的1.7倍。在目前吸煙者中，每天吸煙大于等于31支和小于等于9支的吸煙者，其患牙周病的可能性是非吸煙者的5.9倍和2.8倍。而且41.9的美國成年牙周病患者是目前吸煙者，10.9的是曾經吸煙者。（二）糖尿病牙周病的破壞性炎癥

11、過程與糖尿病相互關聯。流行病學調查證實，無論型（胰島素依賴性）或型（非胰島素依賴性）糖尿病，特別是長期糖尿病患者，被看作是牙周病明顯的高危因素。一項縱向調查顯示，非胰島素依賴性糖尿病患者發(fā)生牙周病的危險性比非糖尿病患者高3倍，若加上吸煙因素，前者產生牙周炎和喪失牙支持骨的機會高出后者20倍。胰島素依賴性糖尿病患者的破壞性牙周病危險性增加。美國NIDR在碧馬印第安人的調查顯示，非胰島素依賴性糖尿病患者牙周骨組織喪失導致全口無牙頜的可能性比非糖尿病患者高15倍?，F有證據表明，慢性牙周病史能影響對糖尿病的控制。流行病學與生物研究已得出結論，由于糖尿病患者的高度葡糖基化作用的增強，這些大分子可在組織中

12、沉積，引起小血管壁與基底膜增厚，管腔變窄；多形核淋巴細胞功能失常；使膠原合成、骨基質產生、炎癥介質產生等異常，從而加重牙周炎的發(fā)展。糖尿病不僅是牙周病的危險因素且二者之間具有相互影響的關系。（三）遺傳因素遺傳因素屬于牙周病先天的、不可控制的危險因素。然而它并不是直接引起牙周病，而是增加宿主對牙周病的易感性，使疾病較早發(fā)生或加重牙周病的病理過程，與遺傳有關的宿主易感性可能是侵襲性牙周炎和（或）重度牙周炎發(fā)病的主要決定因素之一，并決定疾病的進展速度和嚴重程度。（四）宿主的免疫炎癥反應牙周病是慢性感染性疾病，牙周病的發(fā)生涉及一系列免疫炎癥反應。由于反應的復雜性和反應過程中產生的各種生活物質的非特異性

13、破壞作用，不可避免地會引起組織的損傷和破壞。在某些類型的牙周病中免疫反應占有主要的地位。三、行為危險因素口腔衛(wèi)生行為直接影響著口腔衛(wèi)生狀況，口腔衛(wèi)生狀況與牙周組織健康狀況又有著十分密切的關系，牙菌斑、牙石的量與牙周病有極明顯的正相關關系。Le等人1965年進行了實驗性齦炎的研究，12名健康受試者停止刷牙和其他口腔衛(wèi)生措施，少數人10天后即出現牙齦炎，多數人在1521天出現牙齦炎，經詳細指導并恢復刷牙、使用牙簽幾天后牙齦組織較試驗前更健康。該經典的研究表明停止刷牙行為可導致牙齦炎（見圖2-9）。四、人口社會背景危險因素人口社會背景危險因素是指人群的年齡、性別、受教育程度、社會經濟狀況等因素對牙周

14、病患病情況的影響。年齡與牙周健康狀況的相關性最強。從流行病學的趨勢看，牙周病患病程度與年齡呈正相關，單純的齦炎主要發(fā)生在兒童及青少年，而牙周炎多見于中、老年人。性別因素表現在男性牙周病患病程度重于女性。第三次全國口腔健康流行病學調查湖北省資料顯示：3544歲、6574歲年齡組牙周袋檢出率、附著喪失的嚴重程度男性均高于女性。社會經濟因素中的人群受教育程度和收入狀況與牙周病的患病狀況間呈相關關系。美國第三次全國健康和營養(yǎng)狀況調查結果顯示：1834歲人群，受教育年限大于12年者，牙周炎患病率為9.02，而受教育年限小于12年者，牙周炎的患病率則達21.65。Bridges根據多因素回歸分析發(fā)現受教育

15、程度與牙周健康狀況呈負相關關系；Drake等人1991年報道受教育水平與牙周附著喪失間有較高的相關性。Al-zohrani等分析美國第三次全國健康和營養(yǎng)狀況調查結果顯示高收入人群牙周炎的患病率是10.84，低收入人群牙周炎的患病率是19.24。Johnson等人（1993，1997）把牙周病的危險因素分為二大類：“先天性”（innate）危險因素和“后天性和環(huán)境”（acquired and environmental）危險因素。先天性危險因素包括種族、性別、遺傳因素、先天性免疫缺陷、吞噬細胞功能不良、綜合征（如唐氏綜合征）等。后天性與環(huán)境危險因素包括口腔衛(wèi)生不良、年齡、藥物治療（如苯妥英和非類

16、固醇抗炎藥）、吸煙、獲得性免疫缺損、獲得性內分泌疾?。ㄈ缣悄虿。?、緊張、營養(yǎng)缺乏等。 “先天性”與“后天性和環(huán)境”的危險因素都決定著牙周病的發(fā)生、進展以及對防治的反應。近年來引起廣泛關注的口腔健康對全身健康的影響中，明確了未經治療的中、重度牙周病對全身健康的危害，有足夠的證據表明牙周炎增加了發(fā)生冠心病、早產和低出生體重兒等妊娠不良結果以及糖尿病的危險。第三節(jié) 牙周病的分級預防牙周病的預防非常重要，其主要目的是消除致病的始動因子及促進疾病發(fā)展的危險因素。預防牙周病應從以下幾方面著手：以健康教育為基礎，增強人群牙周病預防的意識，提高自我口腔保健和維護牙周健康的能力；養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣，去除致病

17、微生物，使牙周支持組織免遭破壞；提高宿主的防御能力，保持健康的生理和心理狀態(tài)；維持牙周治療的療效。實踐表明，在定期的專業(yè)人員提供口腔保健服務的基礎上，進行日常自我菌斑控制是預防牙周病發(fā)生和控制其發(fā)展的最有效方法。根據牙周病病的自然發(fā)展史史，可以把牙周病的預防水平分為三級。一級預防（Primary Prevention）又稱初級預防，是指在牙周組織受到致病因素的侵襲之前，或致病因素已侵襲到牙周組織，但尚未引起牙周組織病損之前立即將其去除。一級預防旨在減少人群中牙周病新病例的發(fā)生，主要是對大眾進行口腔健康教育和指導，最終達到清除菌斑和其他刺激因子的目的；幫助人們建立良好的口腔衛(wèi)生習慣，掌握正確的刷

18、牙方法，同時提高宿主的抗病能力。并定期進行口腔保健，維護口腔健康。一級預防包括所有針對牙周病的病因采取的干預措施。二級預防（Secondary prevention）旨在早期發(fā)現、早期診斷、早期治療，減輕已發(fā)生的牙周病的嚴重程度，控制其發(fā)展。對局限于牙齦的病變，及時采取潔治，去除菌斑和牙石，控制其進一步發(fā)展。采用X線檢查法定期追蹤觀察牙槽骨情況，根據具體情況采取適當的治療，改善牙周組織的健康狀況。二級預防的效果是在一級預防基礎上取得的，其遠期效果與患者是否能長期堅持各種預防措施有關。三級預防（Tertiary prevention）是在牙周病發(fā)展到嚴重和晚期階段所采取的治療措施以及修復失牙，重

19、建功能；并通過隨訪、口腔健康的維護，維持其療效，預防復發(fā)。同時，還應治療相關的全身性疾病，如糖尿病，增強牙周組織的抵抗力?？傊?，牙周疾病的預防需要健康教育和具體預防措施相結合，而且其效果更有賴于患者對家庭防護措施的堅持和正確實施。第四節(jié) 控制菌斑菌斑是牙周病的主要刺激物，而且除去之后幾小時內還會不斷地在牙面重新形成，因此，必須堅持每天有效除菌斑，才能預防牙周病的發(fā)生和復發(fā)。對于已患有牙周病者，除了在治療過程中徹底清除牙面的菌斑、牙石外，還必須掌握自我菌斑控制的方法，才能保證牙周病治療的順利進行以及維持療效、防止復發(fā)。要達到菌斑控制的目的，必須掌握對菌斑的臨床評估方法，以了解牙面的不潔狀態(tài)，檢查

20、評價菌斑控制程度，才能徹底地去除菌斑以及準確評價菌斑控制的效果。一、顯示菌斑菌斑是無色、柔軟的物質，粘附于牙面，肉眼不易辨認，可借助菌斑顯示劑，使菌斑染色而顯現。菌斑顯示劑大多由染料制成，劑型有溶液和片劑兩類。液體菌斑顯示劑的使用方法是將蘸有顯示劑的小棉球涂布牙面，滯留一分鐘后漱口，無菌斑處顯示劑被沖掉，有菌斑處顯示劑不易被沖掉而著色。使用片劑可囑患者將藥片放入口中左右側共咀嚼1分鐘，再用舌舔至牙的頰舌面，然后漱口，菌斑可被染色。常用的菌斑染色劑有： 2堿性品紅(basic fuchsin) 成分：堿性品紅1.5g，酒精25ml。漱口的濃度為1水溶液。 25藻紅（erythrosis） 片劑：

21、15mg/片。 酒石黃（tartrazine） 以8515的比例與廣藍（patent blue）混合，然后制成4的水溶液，局部涂擦。 1.02.5孔雀綠（malachite green）。 熒光素鈉（fluorescein sodium） 在特殊的藍色光源下，菌斑顯出黃色，在日光下不顯示顏色。應注意個別人對顯示劑中的某些成分可能發(fā)生過敏反應，故使用前要仔細詢問過敏史。二、菌斑控制的臨床評估菌斑的有效控制是醫(yī)生和患者之間相互協(xié)作的結果，但在更大程度上依賴患者自身的積極行動，而調動患者自我口腔保健積極性的動力是讓他們親眼看到口腔致病因素的存在并去除之。OLeary的菌斑控制記錄卡，是國際上廣泛采用

22、的、能幫助患者記錄菌斑控制效果的評價方式（圖7-1）。圖7-1 見第五版189頁圖6-1醫(yī)生可用菌斑顯示劑檢查、記錄菌斑控制的程度，并將菌斑控制結果反饋給患者，以鼓勵、督促患者加強菌斑控制的實踐。記錄方法為：記錄全口每一個牙的4個牙面（唇側、舌側、近中、遠中），凡顯示有菌斑存在的牙面，可在記錄卡中相應部位的格內用“”表示；凡未萌出或缺失的牙，用“”表示（圖7-2）。圖7-2 見第五版190頁圖6-2計算方法：菌斑百分率=(有菌斑牙面總數/受檢牙面總數)100%受檢牙面總數=受檢牙總數4如菌斑百分率在20以下，可認為菌斑基本被控制；如菌斑百分率為10或小于10，則已達到良好目標。還有一些指數也可

23、用來衡量口腔健康教育和菌斑控制的效果，如Turesky改良菌斑指數、口腔衛(wèi)生指數等。齦下菌斑通常較薄，位于牙周袋或齦溝中，肉眼不可見，可用刮匙或探針從牙周袋或齦溝中取出菌斑樣本，也可用消毒的吸水紙尖收集齦下菌斑作微生物培養(yǎng)；或用特異性抗體或核酸探針，對齦下菌斑中致病微生物作定量或定性分析，以預測和評估齦下菌斑的致病能力及菌斑控制水平。三、機械性措施刷牙或使用牙線、牙簽，潔治等機械方法是去除牙菌斑、清潔牙、保持口腔衛(wèi)生的重要措施。一般漱口大多是利用水在口內流動的沖擊力去除滯留的食物殘屑，能暫時減少口腔微生物的數量，使口腔保持清新，但漱口的力量不足以去除牙菌斑。（一）刷牙刷牙是每個人常規(guī)的自我口腔

24、保健措施，是機械性去除菌斑和軟垢最常用的有效方法。許多研究證實每天堅持正確方法刷牙可減少牙齦炎的發(fā)生。國內有實驗表明，兒童在停止刷牙后7天即發(fā)生了牙齦炎，說明刷牙是預防牙齦炎的有效口腔衛(wèi)生措施。刷牙雖然是維護口腔衛(wèi)生的有效方法，但單純的刷牙通常只能清除口內50左右的菌斑，而難以消除鄰面菌斑。因此，除了刷牙外，還需要采用一些特殊的牙間清潔工具如牙線、牙間隙刷、牙簽等幫助去除牙間隙的菌斑及軟垢。（二）牙線牙線（dental floss）可用棉、麻、絲、尼龍或滌綸制成，不宜過粗或太細。有含蠟或不含蠟，也有含香料或含氟牙線。含蠟牙線一般用來去除牙間隙的食物殘渣和軟垢，但不易去凈菌斑。不含蠟牙線上有細小

25、纖維與牙面接觸，有利于去除菌斑。也有研究表明，含蠟和不含蠟牙線在去除菌斑方面沒有顯著性差異。牙周病患者使用牙線之前，應首先進行齦上潔治和根面平整，如磨光鄰面的充填體懸突，使之與牙齒的解剖外形一致，以免鉤住牙線使牙線磨損而易拉斷。牙線的使用方法見圖7-3。圖7-3 見第五版191頁圖6-3取一段長約2025cm的牙線，將線的兩端合攏打結形成一個線圈；或取一段約3040cm長的牙線，將其兩端各繞在左右手的中指上。清潔右上后牙時，用右手拇指及左手食指掌面繃緊牙線，然后將牙線通過接觸點，拇指在牙的頰側協(xié)助將面頰牽開。清潔左上后牙時轉為左手拇指及右手食指執(zhí)線，方法同上。清潔所有下牙時可由兩手食指執(zhí)線，將

26、牙線輕輕通過接觸點。進行操作步驟時，兩指間牙線長度約為11.5cm。牙線通過接觸點，手指輕輕加力，使牙線到達接觸點以下的牙面并進入齦溝底以清潔齦溝區(qū)。應注意不要用力過大以免損傷牙周組織。如果接觸點較緊不易通過，可牽動牙線在接觸點以上作水平向拉鋸式動作，逐漸通過接觸點。將牙線貼緊牙頸部牙面并包繞牙面使牙線與牙面接觸面積較大，然后上下牽動，刮除鄰面菌斑及軟垢。每個牙面要上下剔刮46次，直至牙面清潔為止。再以上述同樣的方法進行另一牙面的清潔。將牙線從zaozi001面方向取出，再次依上法進入相鄰牙間隙逐個將全口牙鄰面菌斑徹底刮除。注意勿遺漏最后一顆牙的遠中面，且每處理完一個區(qū)段的牙后，以清水漱口，漱

27、去被刮下的菌斑。 如果手指執(zhí)線不便，可用持線柄（floss holder）固定牙線后，通過接觸點，清潔鄰面（圖7-4）。圖7-4 帶持線柄的牙線（三）牙簽在牙齦乳頭退縮或牙周治療后牙間隙增大時，可用牙簽（toothpick）清潔鄰面和根分叉區(qū)。常用牙簽有木質牙簽和塑料牙簽。木質牙簽要有足夠的硬度和韌性，避免折斷；表面要光滑，沒有毛刺，以免刺傷牙齦；橫斷面以扁圓形或三角形為佳。塑料牙簽則根據牙間隙和齦乳頭的解剖形態(tài)，設計成匕首形，尖端和刀口圓鈍且薄，易于進入牙間隙。使用方法：將牙簽以45角進入牙間隙，牙簽尖端指向zaozi001面，側面緊貼鄰面牙頸部，向zaozi001方剔起或作頰舌向穿刺動作，

28、清除鄰面菌斑和嵌塞的食物，并磨光牙面，然后漱口。注意事項：勿將牙簽壓入健康的牙齦乳頭區(qū)，以免形成人為的牙間隙；使用牙簽時動作要輕，以防損傷齦乳頭或刺傷齦溝底，破壞上皮附著。（四）牙間隙刷牙間隙刷（interdental brush）適用于牙齦退縮處鄰間區(qū)、暴露的根分叉區(qū)以及排列不整齊的牙鄰面。特別對去除頸部和根面上附著的菌斑比牙線和牙簽更有效，使用起來比牙線方便。牙間隙刷分刷毛和持柄兩部分。刷毛插在持柄上，可更換。持柄和刷毛的形狀大小不等，刷毛有瓶刷式和錐形的單撮毛式（圖7-5）。圖7-5 見第五版192頁圖6-5（五）齦上潔治術齦上潔治術是使用齦上潔治器械去除齦上牙石和菌斑并磨光牙面，防止菌

29、斑和牙石再沉積，防治牙周病的措施。屬于專業(yè)人員進行操作的非手術治療范疇。根據所用的器械不同，齦上潔治術分為手用器械潔治法和超聲波潔牙機潔治法。1.手用器械潔治法 全口潔治時，應有計劃地分區(qū)進行，一般可先用鐮形潔治器從上頜或下頜某一側最后一顆牙的遠中面開始，按順序逐牙進行潔治，直到對側最后一顆牙。然后再調整椅位和頭靠，進行下頜或上頜牙的潔治。術者體位最好在做完一組牙的某一側后再進行調整。潔治時以改良握筆法持潔治器，以被潔治牙附近的牙面作為支點，將潔治器的刃口放在牙石的下方，刀刃與牙面呈80角左右，使用腕部發(fā)力，向zaozi001面方向用力將牙石整塊從牙面刮下。2.超聲波潔治法 是利用超聲波潔牙機

30、高效去除牙石的一種方法，尤其對去除齦上大塊牙石有省時省力的優(yōu)點。使用超聲波潔牙機時，將工作頭以15角輕輕與牙石接觸，利用工作頭頂端的超聲振動波擊碎牙石。對厚而硬的牙石，使用大功率可達到快速碎石的目的；對于牙面殘留的細小牙石或煙斑，使用中小功率以短垂直來回或短水平來回移動的手法清除之。對于牙齦炎患者，每612個月作一次潔治，可有效地維護牙周健康。(六)預防性清潔術由于個人清除牙菌斑的能力和效果有限，牙的有些部位是很難清潔干凈的。預防性清潔術（dental prophylaxis）就是口腔專業(yè)人員用口腔器械幫助受檢者徹底地清除牙菌斑。通常是用特制的牙鄰面清潔器或牙線先清除牙鄰面菌斑，然后用橡皮杯蘸

31、上打磨膏清潔牙的平滑面。預防性清潔可與口腔健康教育、定期口腔檢查及其它預防措施同時進行。四、化學方法在機械性控制菌斑的基礎上，配合化學制劑可有效地控制菌斑，達到預防和治療牙周病的目的?；瘜W制劑必須依靠一些載體，如含漱劑、牙膏、口香糖、牙周袋沖洗液、緩釋裝置等才能被傳遞到牙周局部，起到控制菌斑的作用。下面介紹幾種常用控制菌斑的化學制劑。（一）氯己定氯己定又稱洗必泰（hibitane），化學名稱為雙氯苯雙胍己烷，系二價陽離子表面活性劑，常以葡萄糖酸洗必泰（Chlorhexidine gluconate）的形式使用。洗必泰抗菌斑的作用機制是：減少唾液中能吸附到牙面上的細菌數量：洗必泰吸附到細菌表面，

32、與細菌細胞壁的陰離子作用，增加了細胞壁的通透性，從而使洗必泰容易進入細胞內，使胞漿沉淀而殺滅細菌，從而使吸附到牙面上的細菌數量減少；洗必泰與唾液酸性糖蛋白的酸性基團結合，從而封閉唾液糖蛋白的酸性基團，使唾液糖蛋白對牙面的吸附能力減弱，抑制獲得性膜和菌斑的形成；洗必泰與牙面釉質結合，覆蓋了牙面，因而阻礙了唾液細菌對牙面的吸附；洗必泰與Ca2+競爭，而取代Ca2+與唾液中凝集細菌的酸性凝集因子作用，并使之沉淀，從而改變了菌斑細菌的內聚力，抑制了細菌的聚積和對牙面的吸附。洗必泰主要用于局部含漱、涂擦和沖洗，也可用含洗必泰的凝膠或牙膏刷牙以及用洗必泰涂料封閉窩溝。洗必泰能較好地抑制齦上菌斑形成和控制齦

33、炎，平均達到60。使用0.12或0.2洗必泰液含漱，每天2次，每次10ml，每次1分鐘，可減少菌斑4561，牙齦炎可減少2767。洗必泰的副作用表現在：使牙、修復體或舌背上發(fā)生染色，特別是樹脂類修復體的周圍和牙面齦1/3處，易染成棕黃色；染色沉積在牙表面，不透入牙內，可通過打磨、刷牙或其他機械方法去除；洗必泰味苦，必須在其中加入調味劑；對口腔黏膜有輕度的刺激作用。很多實驗表明洗必泰對人和動物毒性很低，用于口腔局部是安全的。除了抗菌斑與牙齦炎外，還可用于口內手術之后，預防根面齲及齦下沖洗。當與氟化亞錫一起用于預防項目時，應在用洗必泰液含漱后30至60分鐘再用氟化亞錫，以防止作用相互抵消。（二）酚

34、類化合物酚類化合物又稱香精油（essential oils) 主要為麝香草酚、薄荷醇和甲基水楊酸鹽混合而成的抗菌制劑，主要用作漱口劑。其代表商品是Listerine（26.9酒精，pH5.0），有研究報道每天使用2次，可平均減少菌斑及降低齦炎指數35。由于它能清除菌斑中的內毒素，因此可明顯降低菌斑的毒性。（三）季銨化合物季銨化合物是一組陽離子表面活性劑，能殺滅革蘭陽性和革蘭陰性細菌，特別對革蘭陽性菌有較強的殺滅作用，其機制是與細胞膜作用而影響其滲透性，最終細胞內容物喪失。季銨化合物主要包括氯化芐乙氧銨（benzethonium chloride）和氯化十六烷基吡啶（cetylpyridium

35、chloride）。一般以0.05的濃度作為漱口劑，可抑制菌斑的形成和牙齦炎的發(fā)生。長期使用可能出現牙染色、燒灼感等副作用。該制劑在口腔內很快被清除，故不能保持療效。（四）氟化亞錫氟化亞錫是活性較高的抗菌劑，錫離子進入細菌細胞并滯留，從而影響細胞的生長和代謝，因此能抑制菌斑形成。用1.64的SnF2作齦下沖洗，能抑制齦下菌斑并能延緩牙周再感染。（五)三氯羥苯醚 三氯羥苯醚（triclosan）是一種廣譜抗菌劑。它能有效抑制多種革蘭陽性與陰性細菌?？谇活I域用于牙膏、漱口液。其抗微生物的主要作用部位是細菌的胞漿膜。用于牙膏的共聚體（PVM/MA）是聚乙烯甲醚順丁烯二酸，商品名為Gantrez。三氯

36、羥苯醚加入共聚體可使牙釉質和頰黏膜攝取更多的三氯羥苯醚，增加其在菌斑、唾液、釉質及口腔軟組織的貯留，增加有效的抗菌濃度與抗菌活性，更有效地減少菌斑形成。第五節(jié) 控制局部相關危險因素去除與牙周病關系密切的危險因素，是預防和控制牙周病不可缺少的有效措施。一、改善食物嵌塞由于引起食物嵌塞的原因是多方面的，因此只有明確造成食物嵌塞的原因，才能采取相應的方法，及時矯治食物嵌塞。用選磨法矯治部分垂直食物嵌塞。對于牙面的重度磨損或不均勻磨損，可通過選磨法重建食物溢出溝，恢復牙的生理外形，調整邊緣嵴，恢復外展隙，來防止食物嵌塞。也可重新制作引起食物嵌塞的修復體，并矯治牙列不齊等。對于水平食物嵌塞，可考慮作食物

37、嵌塞矯治器，或用牙線、牙簽剔除嵌塞的食物。二、調zaozi001創(chuàng)傷zaozi001雖然不是引起牙周炎的直接原因，但它能加重和加速牙周炎的破壞進程，妨礙牙周組織的修復。調zaozi001是通過磨改牙外形、牙體和牙列修復、正畸方法使牙移動、正頜外科手術以至拔牙等，消除早接觸，消除干擾，建立起有利于牙周組織的功能性咬合關系，減少對牙周組織的創(chuàng)傷，促進牙周組織的修復，改善功能。調zaozi001一般適用于那些因zaozi001干擾或早接觸而引起了咬合創(chuàng)傷的病理改變者。調zaozi001一般在控制了齦炎和牙周炎之后進行。因為在炎癥期有些牙有移位，而炎癥消退后，患牙又有輕度的復位，此時調zaozi001

38、更準確些。三、破除不良習慣吸煙對牙周健康的影響是一個普遍問題，應引起廣泛關注。如廣泛宣傳戒煙，改革煙草生產工藝，減少煙氣中的有害成分；加強口腔衛(wèi)生保健措施，改善吸煙者的口腔衛(wèi)生狀況，減少和消除吸煙對牙周組織造成的危害。有試驗表明，在口腔健康教育中加入戒煙內容是減少患者吸煙、保護牙周健康的有效輔助措施。除去引起磨牙癥的致病因素，制作zaozi001墊矯治頑固性磨牙癥，并定期復查。通過口腔健康教育，讓人們了解不良的口腔習慣對牙周組織造成的損傷，使人們自覺地破除不良習慣，維護牙周健康。四、預防、矯治錯zaozi001畸形錯zaozi001可造成菌斑滯留，咬合力不平衡，導致牙周組織損傷。因此，對錯za

39、ozi001畸形進行預防和矯治是治療和預防牙周病所必要的手段。預防錯zaozi001畸形包括宣傳教育，提高母親的預防意識；給予兒童有利于頜面部組織正常生長發(fā)育的食物；預防和治療乳牙齲，保持乳牙牙體完整；及時處理乳恒牙替換障礙；處理多生牙、先天缺牙；及時糾正口腔不良習慣。矯治已經發(fā)生的各種錯zaozi001畸形，如牙錯位、牙列擁擠、反zaozi001、深覆zaozi001、鎖zaozi001等。在正畸治療中應注意：設計和用力要恰當，避免對牙周造成創(chuàng)傷；矯治器位置安置適當，以免損傷牙齦；隨時觀察矯治牙的動度，如出現咬合創(chuàng)傷，立即糾正；矯治過程中實施嚴格的菌斑控制措施，以減少牙周病的發(fā)生。五、制作良

40、好的修復體制作精良合理的修復體、重新恢復咀嚼的功能性刺激是維持牙周健康必不可少的基礎。因此在修復體制作過程中應注意：固定修復體的邊緣應放在適當的位置；修復體的鄰接面和zaozi001面應有良好的外形接角區(qū)和接觸點，避免食物嵌塞；橋體、卡環(huán)、基托的設計制作要盡可能減少菌斑和食物殘渣的堆積，便于自潔?？捎媒饎偸樐コ涮顟彝?，然后用細砂紙磨光鄰面，或去除充填物重新充填。第六節(jié) 提高宿主抵抗力全身因素關系到牙周組織對局部刺激因素的反應，影響著牙周組織破壞的嚴重程度和修復能力。因此，牙周病的預防不僅要消除和控制局部刺激因素，還需要提高機體的抵抗力，增強牙周組織對致病因子的抵抗力和免疫力。 積極治療和控

41、制與牙周病發(fā)生有關的全身性疾病，如內分泌紊亂、糖尿病及遺傳性疾病等。加強對高危人群的監(jiān)測。青春期和妊娠期是牙周病特別是牙齦炎發(fā)生的高危期，除了積極調整內分泌平衡外，特別要注意對高危人群的專業(yè)性口腔衛(wèi)生護理，定期口腔檢查，進行常規(guī)的牙周沖洗和潔治。同時加強個人的家庭口腔衛(wèi)生護理，免于細菌及其毒性物質對牙齦組織的侵襲。綜上所述，牙周病的預防必須采取自我口腔保健與專業(yè)性防治相結合的綜合性措施，才能消除引起牙周病的始動因子，控制其他局部因素對牙周組織的影響，提高宿主的抗病能力，降低牙周組織對疾病的易感性。為了保證治療后牙周組織迅速恢復健康，并防止復發(fā)，治療后的維護和牙周病的預防同樣重要。所有牙周病在接

42、受系統(tǒng)治療后都應進行長期的、終生的牙周維護即牙周支持治療。最好的牙周維護治療期一般為每3個月一次。在牙周治療完成后3個月即應開始復查，詳細了解患者的全身情況和牙周局部狀況，有無新的問題發(fā)生；仔細檢查齦組織的情況，齦溝深度，有無牙齦出血，骨質的修復動態(tài)，牙松動度，菌斑控制的情況。有目的地針對具體情況進行口腔衛(wèi)生指導，要求患者繼續(xù)進行個人口腔衛(wèi)生護理，消除牙菌斑，定期作齦上潔治和根面平整，清除菌斑和牙石，維持健康、衛(wèi)生的口腔生態(tài)環(huán)境，使愈合或正在愈合的牙周組織免受細菌的再侵襲，防止牙周附著再喪失，使受損的牙周組織康復，長期處于健康狀態(tài)。第七節(jié) 牙周病與口臭口臭（oral malodor，halit

43、osis，bad breath）是指呼吸時口腔發(fā)出的不良氣味,是影響人們進行社會交往和造成心理障礙的原因之一。為此本節(jié)將對口臭的原因、分類、產生機制、檢測方法及口臭與牙周病的關系進行探討，以期有效地防治口臭，改善人們的口腔衛(wèi)生狀況和口腔健康狀況。一、口臭的原因及分類口臭可由多種原因引起?？诔艨煞譃檎嫘钥诔?、假性口臭以及口臭恐懼癥，后二類患者所抱怨的口臭實際上并不存在。真性口臭分為生理性口臭、病理性口臭以及其他因素引起的口臭。（一）生理性口臭正?？谇坏纳須馕兑话汶y以察覺，在頰舌運動量小、基礎代謝率低、唾液分泌減少，口腔自潔作用受抑制時，食物殘渣和脫落的上皮細胞易發(fā)生腐敗而產生不良氣味，通常睡眠

44、后口腔易出現異味，但這種異味持續(xù)時間短，經正確的口腔衛(wèi)生措施可很快消除。（二）病理性口臭病理性口臭是因疾病、病理狀態(tài)或口腔內組織異常所致的口臭?？煞譃榭谠葱院头强谠葱钥诔?，鑒別口源性和非口源性口臭最簡單的方法是：閉口后，若仍有臭味從鼻部呼出，則為非口源性口臭。1. 口源性口臭 口腔是口臭的主要來源，絕大多數口臭是由口腔局部因素引起的?？谠葱钥诔粽伎诔舻?090，主要由厭氧菌引起?？谇晃⑸锿ㄟ^腐敗消化口腔內的滯留物質產生揮發(fā)性硫化物（Volatile sulfur compounds，VSC）及其他異味物質從而導致口臭。口臭氣味的主要成分是硫化氫（H2S）、甲基硫醇（CH3SH）?？谇恍l(wèi)生狀態(tài)

45、欠佳，菌斑、軟垢、牙石大量堆積，齦炎、牙周病、齲病的存在是口臭的常見病因；口腔的癌變可產生迅速發(fā)展并持續(xù)加重的口臭；各種原因引起的口腔干燥癥由于唾液流率下降可加強腐敗作用而引起口臭；來源于舌背后部舌苔的因口腔內部的腐敗過程所產生的異味，屬非特殊疾病或病理狀態(tài)所致的口臭。2. 非口源性口臭 包括呼吸道來源的口臭、血液攜帶來源的口臭以及某些食物引起的口臭等。（1）呼吸道來源的口臭：上呼吸道來源的口臭可發(fā)生在慢性上頜竇炎、鼻阻塞、鼻咽膿腫、喉癌；下呼吸道來源的口臭可由支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫、肺癌等引起。（2）血液攜帶來源的口臭：惡臭的揮發(fā)性物質可從全身各個部位（如胃、食管、肝等）進入血液

46、中，經血液帶往肺泡并隨氣體交換而呼出。由血液攜帶來源的口臭主要發(fā)生在系統(tǒng)性疾?。ǜ斡不?、晚期腎病、糖尿病等）、代謝紊亂、藥物作用（導致體內CS2代謝紊亂）。引起此類口臭的主要成分為二甲基硫化物（CH3SCH3）。某些食物如大蒜、洋蔥和一些辛辣的調味品食用后可發(fā)生口臭，也可經血液循環(huán)帶往肺部發(fā)出臭味。女性月經期、吸煙等也可出現口臭。二、口臭產生的機制及影響因素（一）腐敗作用及產物口臭是細菌分解蛋白質的代謝過程（腐敗作用）的結果?？谇粌鹊奈⑸飳Ω鞣N蛋白質的腐敗作用，可產生VSC。VSC主要源自唾液、齦溝、舌背及口內其他部位的細菌對含硫蛋白的腐敗作用，這些蛋白可來自脫落的上皮細胞、白細胞、唾液、血

47、液和食物殘渣，經分解產生多肽并進一步降解為胱氨酸、半胱氨酸、甲硫氨酸等小分子游離于齦溝和唾液中，在合適的環(huán)境條件下經不同的代謝途徑由細菌酶如L-半胱氨酸脫硫酶、1-甲硫氨酸水解酶等分解為H2S、CH3SH 等釋放到口氣中。細菌蛋白代謝還能產生吲哚、氨、糞臭素、二胺、有機酸等，這些物質會發(fā)出明顯的異味，也可能與口臭有關。 （二）細菌的作用微生物存在是口臭產生的必要條件。細菌在口臭的產生中占有重要的地位。許多證據支持革蘭陰性菌在口臭形成中起到了很重要的作用，但并非所有革蘭陰性菌都有產生異味的能力，一般致臭菌需以下條件：經?？捎僧a臭菌的分離中發(fā)現；離體培養(yǎng)物有異味；代謝產物分析有高濃度的VSC、胺類

48、、有機酸等物質。（三）腐敗作用的影響因素腐敗作用可發(fā)生于所有人的口腔，但并非每個人均有可聞得到的異味，口臭存在與否與腐敗作用的強弱直接相關，許多口腔局部因素可影響細菌的腐敗作用。1. 唾液pH 通常新鮮收集的健康個體的唾液并無不良氣味，但經孵育后唾液變?yōu)閴A性且有難聞的氣味，這表明堿性唾液可能對口臭的形成有作用，而酸性唾液能滅活氨基酸腐敗所需的酶從而抑制產臭的物質。2. 菌群組成 研究發(fā)現異味產生與革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的比例變化有關， 酸性pH可抑制臭味的產生同時伴有革蘭陽性優(yōu)勢菌群的出現，而堿性pH有利于異味的產生并使優(yōu)勢菌群轉為革蘭陰性菌，而后者正是分解蛋白、氨基酸參與口臭形成的主要菌種。

49、3. 環(huán)境氧濃度和細菌可獲得的代謝底物的成分 通常認為口腔局部環(huán)境的低氧濃度有利于口臭的產生。革蘭陽性菌和陰性菌均能迅速利用還原底物而消耗氧，但前者主要利用碳水化合物，而后者主要利用蛋白、氨基酸等含氮化合物，對碳水化合物的利用少且慢。研究表明與碳水化合物的發(fā)酵相比，蛋白、氨基酸的分解耗氧更多，能導致氧化還原電勢的明顯下降。4. 唾液流率 唾液流動能機械清潔口腔，緩沖細菌產生的酸堿作用，維持正常的氧分壓。當各種原因引起唾液流率下降時，可導致其緩沖能力減弱，口腔pH升高，氧化還原電勢下降，這些改變能直接影響口腔菌群的構成，有利于厭氧菌特別是革蘭陰性厭氧菌的生長和代謝；清除能力的下降又使得代謝產物大

50、量堆積、腐敗作用進一步加強。三、口臭的檢測（一）感覺測定法感覺測定法（organoleptic measurement）是一種敏感的測定方法，它是通過檢查者用感覺器官鼻對口臭進行主觀辨析和評定。1. 嗅覺判斷標準 嗅覺判斷的標準分為05級（表7-1）。表7-1 見第五版199頁表6-12. 檢查方法 在標準條件下，檢查者采用標準檢查步驟對患者進行口臭的檢查。（1）對患者的要求：檢測前三周避免使用抗生素，檢測前48h不吃含有大蒜、洋蔥和香料的食物，檢測前12h禁食、禁飲、禁止抽煙并禁止刷牙和使用口腔清潔劑。（2）檢查者的要求：檢查者要有正常的嗅覺且評價前要禁止喝酒和使用芳香型化妝品。（3）具體檢

51、測方法：將一根直徑為24mm，長為10cm的塑料管放入受檢者口中，當受檢者呼吸時，檢查者在管的另一端通過嗅氣體進行判斷，并確定嗅覺評分；塑料勺試驗是用一次性塑料勺在舌背后區(qū)來回刮擦，數分鐘后取出勺，置檢查者鼻前判斷；鼻氣判斷是將一根長10cm，直徑為35mm的小管放入受檢者的一側鼻孔，用手指堵上另一側鼻孔。指導患者用鼻將氣體呼入小管，兩側鼻孔均應檢查。（二）儀器檢測法1. 氣相色譜（gas chromatography，GC）檢測 是目前最好的診斷和探測口臭的方法，配有火焰光度檢測儀（Flame photometric detector，FHD）的GC是測定口臭的金標準。它可較為準確地測定、測

52、量口臭氣體的成分及含量，客觀地得出不同口臭揮發(fā)性物質的準確數值。2. 其他儀器檢測 可有效檢測口腔揮發(fā)性硫化物的測量儀器還有Halimeter、Oral chroma等。（三）細菌分析法細菌分析法是通過對口腔細菌采樣、分析來確定產生氣味的細菌的性質和數量。分離、鑒定與口臭有關的口腔細菌，測定純培養(yǎng)的細菌產生的硫化物和氣味強度。四、口臭與牙周病的關系臨床研究證實，牙周病患者常伴有不同程度的口臭，這是因為牙周炎的致病菌同樣能夠產生可揮發(fā)性硫化物。從微生態(tài)學、細菌學的角度觀察到革蘭陰性厭氧菌的過度繁殖和腐敗作用產生口臭的過程與牙周病的形成非常類似，細菌的代謝產物（VSC等）均可直接或間接造成牙周組織

53、的損害。（一）VSC水平與牙周炎的關系GC檢測出牙周炎患者口氣中的VSC濃度和CH3SH/H2S比值明顯高于牙周健康者，并隨牙齦出血位點增加及牙周袋深度的增加而增加。早期實驗性牙齦炎的研究發(fā)現口氣中的VSC在牙齦炎患者中增加；唾液中的VSC隨著牙齦炎癥的加重而增加，牙周狀況的改善而下降。菌斑指數與口臭程度、口氣中VSC量有明顯的相關性，洗必泰含漱后可明顯降低口臭及VSC量。利用GC在正常的牙齦溝內也檢測到VSC，其量在牙周袋形成后明顯增加。牙周袋深度及數量與口氣中VSC水平呈正相關，牙周刮治和手術后，VSC水平明顯下降。（二）VSC對牙周組織的影響大量研究證實即使是很低濃度的VSC也可對牙周組

54、織造成破壞，Ratcliff等人總結如下：H2S和CH3SH可增加牙齦溝上皮的通透性。它們不僅能直接侵入、穿透到深層組織，也有利于細菌酶、各種毒素及其他代謝產物侵入下層的結締組織，造成破壞及引起炎癥反應。這可能是由于硫醇基團與上皮基底膜或細胞間質發(fā)生反應，裂解蛋白結合的二硫鍵從而改變上皮的通透性。VSC能直接作用于組織培養(yǎng)中的牙齦成纖維細胞形成細胞外基質的過程，使成纖維細胞的總蛋白合成量下降且不可逆。甲基硫醇可抑制和減少膠原合成，影響膠原分解，增加蛋白質降解；在甲基硫醇中培養(yǎng)的細胞DNA的合成量明顯下降。VSC可影響纖維粘連蛋白的結構及骨的代謝，不利于骨組織的維持和再生。（三）氨、有機酸對牙齦

55、組織及細胞的影響蛋白及氨基酸的代謝除產生VSC外，還可生成氨、丁酸及其他有機酸，這些有可能是引起口臭的物質之一；同時作為毒性因子，也能造成組織及細胞的破壞。氨易穿透胞膜，增加胞內pH值，從而引起酶反應速度、胞內蛋白的溶解度及膜滲透性的改變，嚴重時能導致細胞空泡變性、溶酶體及分泌泡的破裂。（四）牙周炎伴發(fā)口臭對牙周炎主要致病菌的研究進一步證實了牙周炎在口臭形成中的作用。牙周炎的主要致病菌是革蘭陰性厭氧菌，牙周炎患者齦下菌斑中的螺旋體和厭氧菌數量及比例明顯高于牙周健康者。將齦下菌斑分別接種于唾液上清液、唾液過濾物和人工培養(yǎng)基中孵化，24h后用GC檢測發(fā)現液上空間氣體中存在VSC，其濃度與臭味強度明

56、顯相關，加入半胱氨酸、胱氨酸和蛋氨酸這些含硫氨基酸后則更明顯。將深牙周袋（712mm）的齦下菌斑在人血清中孵育7d后，產生大量VSC，且主要為H2S和CH3SH。牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌、核酸桿菌、伴放線放線桿菌、牙密螺旋體及福塞類桿菌等在體外能迅速產生大量的H2S和CH3SH。齦溝和牙周袋不易受唾液沖刷、食物摩擦及口腔衛(wèi)生措施的影響，是細菌良好的滯留區(qū)。在牙周袋形成后，隨著牙周袋深度的增加，氧化還原電勢逐漸下降，齦溝液的pH也升高，使得革蘭陰性厭氧菌大量繁殖成為齦下優(yōu)勢菌。牙周病常伴有牙齦出血和齦溝滲出物的增加，這些物質含有豐富的營養(yǎng)，特別是血液能提供氯化血紅素和維生素K，非常有利于分解蛋

57、白的革蘭陰性菌的生長代謝。牙周炎癥不僅有菌斑的大量堆積和致病菌比例的顯著增加，也使口腔微生態(tài)環(huán)境發(fā)生改變，導致舌背及唾液中的菌量明顯增加，而這些正是口臭形成的主要部位。常規(guī)的牙周治療（刮治和根面平整）結合正確的口腔衛(wèi)生措施（刷牙、清除舌苔）能使口氣的嗅覺評價值顯著下降也證實了牙周健康狀況對口臭的重要影響。五、口臭的防治口臭的防治應針對引起口臭的原因進行，不同類型的口臭將遵循一定的原則防治，并對不同類型的口臭原因采取具體的方法預防和治療。（一）口臭的治療原則表7-2 見第五版202表6-2口臭的復雜性需要建立一個與導致口臭原因相一致的治療需求（treatment need，TN）系統(tǒng)（表7-2，表7-3）。表7-3 見第五版202表6-3（二）口臭的基本治療方法一般情況下非口源性口臭在原發(fā)病灶得到控制后即能緩解。在口臭的治療需要中，TN-1是治療口臭的基本方法，可用于各種類型口臭的治療。TN-1的主要內容是舌清潔、刷牙和使用牙線、漱口和使用牙膏，定期口腔檢查和潔治。1. 舌清潔 舌苔是由脫落上皮細胞、血細胞和細菌組成，它們共同產生VSC可至口臭，因此口臭的治療需要進行舌部清潔。清潔舌有助于減少VSC的形成。常規(guī)有效的口腔衛(wèi)生措施如刷牙、牙線、漱口等，特別是結合用舌刷清潔舌背部能明顯改善口臭。Tonzetich發(fā)現刷牙結合刷舌能減少708