術(shù)中直接電刺激在功能區(qū)病變手術(shù)中的應(yīng)用

1、術(shù)中直接電刺激在成果區(qū)病變手術(shù)中的應(yīng)用【摘要】腦成果區(qū)病變手術(shù)治療的難點(diǎn)重要會合在術(shù)中對腦成果區(qū)難以準(zhǔn)確定位。如今，最正確、可信、微創(chuàng)的腦成果區(qū)定位要領(lǐng)是術(shù)中直接電刺激，但錯(cuò)誤的刺激要領(lǐng)和參數(shù)設(shè)置會導(dǎo)致假陽性和假陰性刺激效果，給成果區(qū)定位帶來必然困擾。本文復(fù)習(xí)了直接電刺激的有關(guān)文獻(xiàn)，對直接電刺激的汗青、根本原理、根本參數(shù)及留意事項(xiàng)等舉行綜述，盼望能為臨床進(jìn)步術(shù)中電刺激的應(yīng)用成果提供根據(jù)?！娟P(guān)鍵詞】直接電刺激成果區(qū)病變監(jiān)測手術(shù)中在成果區(qū)腦內(nèi)病變手術(shù)中，積極切除病變而不產(chǎn)生術(shù)后肢體和語言停滯，從而保障病人的保存質(zhì)量，已成為當(dāng)前神經(jīng)外科特殊存眷的題目。這類手術(shù)的難點(diǎn)是術(shù)中對腦成果區(qū)難以準(zhǔn)確定位。如今

2、，最正確、可信的腦成果區(qū)定位要領(lǐng)是術(shù)中直接電刺激，接納該要領(lǐng)可及時(shí)確定活動、感覺、語言等腦成果的必須部位。但如刺激要領(lǐng)不準(zhǔn)確，那么易出現(xiàn)假陽性和假陰性效果1-2。為此，本文通過復(fù)習(xí)直接電刺激的有關(guān)文獻(xiàn)，對直接電刺激的汗青、根本原理、根本參數(shù)及留意事項(xiàng)做一綜述，盼望能為臨床進(jìn)步術(shù)中電刺激的應(yīng)用成果提供根據(jù)。1成果區(qū)手術(shù)利用直接電刺激的需要性腦成果區(qū)病變手術(shù)地區(qū)涉及緊張的“中樞，對一些保存期較長的良性病變或低級別膠質(zhì)瘤而言，病人術(shù)后保存質(zhì)量是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，不舉行腦成果區(qū)定位，大概造成以下效果：術(shù)后神經(jīng)成果停滯產(chǎn)生率高。在未接納成果區(qū)定位技能前，成果區(qū)病變手術(shù)后永世性神經(jīng)成果停滯的產(chǎn)生率高達(dá)15%

3、27.5%3，而接納術(shù)中直接電刺激定位腦成果區(qū)后，產(chǎn)生率可低落到6.5%4。病變切除程度低。duffau等4陳訴成果區(qū)病變的次全切除率和全切除率在未接納直接電刺激前別離為37.0%和6.0%，而接納術(shù)中電刺激后別離進(jìn)步到50.8%和25.4%。因此，有需要舉行成果區(qū)定位，而很多因素能對其產(chǎn)生影響，如：成果區(qū)存在變異。由于個(gè)別差異及腦腫瘤占位效應(yīng)造樂成能區(qū)推移和重塑，因此，利用經(jīng)典的成果區(qū)剖解定位有必然偏向。ueatsu等5以為：活動區(qū)皮質(zhì)在經(jīng)典體表定位中心溝2以外的地區(qū)；而gilbert等6創(chuàng)造：腫瘤推移可使成果區(qū)挪動21.3。無創(chuàng)定位要領(lǐng)具有范圍性。比年來出現(xiàn)的影像學(xué)要領(lǐng)，如pet、成果ri

4、fri、腦磁圖等使術(shù)前定位感覺和活動皮質(zhì)成為大概。但這些要領(lǐng)對龐大腦成果區(qū)的定位仍不敷正確，如fri定位語言區(qū)的敏捷度為81%，而特異性僅為53%7。且這些要領(lǐng)無法在術(shù)中及時(shí)監(jiān)測腦成果區(qū)的位置，不克不及舉行腦白質(zhì)纖維定位，雖能創(chuàng)造與某一成果有關(guān)的全部腦皮質(zhì)區(qū)，但不克不及確定哪些部位是必須保存的部位。接納彌散張量成像dti技能可在術(shù)前無創(chuàng)地確定出病人的白質(zhì)漫衍，但dti所表現(xiàn)的可視化神經(jīng)纖維并不等同于腦構(gòu)造內(nèi)的有髓神經(jīng)纖維；特殊是在腦構(gòu)造出現(xiàn)病理改變的環(huán)境下，決不克不及直接將dti示蹤效果作為術(shù)前評判神經(jīng)纖維束成果及術(shù)后神經(jīng)成果預(yù)后的惟一根據(jù)。與導(dǎo)航交融的dti圖像可作為斷定神經(jīng)纖維束位置的開端

5、根據(jù)，可據(jù)此選擇手術(shù)入路，但對付術(shù)中涉及白質(zhì)內(nèi)切開、切除的操縱，仍需應(yīng)用皮質(zhì)下電刺激加以確認(rèn)?？傊?，這些無創(chuàng)的定位要領(lǐng)雖在必然程度上進(jìn)步了定位程度，但仍不克不及成為成果區(qū)定位的“金要領(lǐng)。如今，最正確、可信的腦成果區(qū)定位要領(lǐng)是術(shù)中皮質(zhì)或皮質(zhì)下直接電刺激，它可及時(shí)確定活動、感覺、語言乃至影象等腦成果的必須部位，可對大腦、腦干、脊髓舉行術(shù)中皮質(zhì)和皮質(zhì)下成果區(qū)定位。1874年，barthl起首在術(shù)中利用電極刺激皮質(zhì)，出現(xiàn)活動反響時(shí)記載下來。1931年，ferster起首在神經(jīng)外科應(yīng)用直接電刺激確定腦成果區(qū)；隨后，penfield將其應(yīng)用于癲(疒間)病灶切除，并在此底子上創(chuàng)立了知名的brdann腦皮質(zhì)定

6、位模子。jeann將刺激器革新為雙極刺激，大大進(jìn)步了刺激的精度，今后直接電刺激技能在西方國度得以敏捷推廣6-7。2022年，王偉民等2在海內(nèi)將直接皮質(zhì)電刺激技能應(yīng)用到腦成果區(qū)病變的手術(shù)中，隨后，這項(xiàng)技能在海內(nèi)神經(jīng)外科敏捷得到推廣8-9。2直接電刺激的根本原理和重要參數(shù)2.1根本原理神經(jīng)元的細(xì)胞膜存在靜息電位，內(nèi)負(fù)外正，巨細(xì)約-60-100a。當(dāng)陰極刺激到達(dá)必然閾值，即引起na+快速內(nèi)流，產(chǎn)生全或無行動電位，之后細(xì)胞膜電位舉行復(fù)位，復(fù)位歷程及隨后一小段時(shí)間存在不該期和超快樂期。直接電刺激的原理是局部神經(jīng)元及其傳導(dǎo)束的去極化導(dǎo)致局部構(gòu)造快樂或按捺，如刺激感覺區(qū)和活動區(qū)布局會造成非常感覺和活動反響快

7、樂性效應(yīng)，而刺激語言區(qū)和影象區(qū)布局那么造成短暫的成果按捺按捺效應(yīng)。如今利用的雙極刺激器由于制止了電流局部擴(kuò)散，使得定位越發(fā)正確，正確度可達(dá)5擺布，是如今最抱負(fù)的定位要領(lǐng)。直接電刺激是寧靜的，構(gòu)造學(xué)查抄未創(chuàng)造刺激部位有炎癥和其他損傷，病人隨訪也沒有創(chuàng)造顯著的并發(fā)癥。但假設(shè)刺激要領(lǐng)不準(zhǔn)確，有造成癲(疒間)一連狀態(tài)的大概10。因此，在術(shù)中直接電刺激歷程中接納準(zhǔn)確的刺激要領(lǐng)和刺激參數(shù)顯得分外緊張。2.2重要刺激參數(shù)接納雙極神經(jīng)電刺激器雙極隔斷5，刺激范疇為全部表露地區(qū)皮質(zhì)及可疑的皮質(zhì)下地區(qū)，每個(gè)部位至少刺激3次。接納雙相方波。由于正弦波會造成刺激歷程中細(xì)胞膜產(chǎn)生順應(yīng)性調(diào)治adatin，所需刺激電流增大

8、，造成假陽性效果或誘發(fā)癲(疒間)爆發(fā)。雙相波制止了電流在細(xì)胞膜四周疊加而使局部腦脊液中粒子出現(xiàn)電離水解、產(chǎn)熱，從而造成神經(jīng)細(xì)胞損傷。刺激頻率接納60hz，刺激方波時(shí)間為1s。一種有用刺激有賴于刺激的強(qiáng)度、頻率及電流變革的速率，刺激頻率太快輕易產(chǎn)熱，太慢那么易造成陰性刺激。皮質(zhì)刺激電流：按照腦電圖監(jiān)測出現(xiàn)后放電時(shí)的刺激巨細(xì)確定，先從1a開始，1a遞增，通常至46a；皮質(zhì)下刺激通常比皮質(zhì)刺激電流高2a。刺激一連時(shí)間：活動和感覺使命約1s，語言和認(rèn)知使命約4s1-2，4。2.3留意事項(xiàng)最好選擇全麻術(shù)中叫醒麻醉。術(shù)前不要利用苯巴比妥鈉等平靜催眠藥物，制止病人術(shù)中昏睡。叫醒歷程中留意利用保溫毯，制止叫醒

9、后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，不克不及共同。制止一連2次陽性刺激，以免誘發(fā)病人術(shù)中出現(xiàn)癲(疒間)一連狀態(tài)，或出現(xiàn)一連的假陰性刺激效果。刺激地區(qū)保持枯燥，不克不及有腦脊液或鹽水，因其電阻小于皮質(zhì)電阻，輕易導(dǎo)致雙極之間產(chǎn)生短路，造成假陰性刺激效果。刺激歷程中必然要嚴(yán)密監(jiān)測病人神經(jīng)成果，以確定陽性刺激效果和早期創(chuàng)造癲(疒間)爆發(fā)?；顒訁^(qū)為對側(cè)肢體或面部誘發(fā)出行動需同時(shí)記載肌電圖；感覺區(qū)為對側(cè)肢體或面部誘發(fā)出脈沖式的非常感覺；語言區(qū)為病人數(shù)數(shù)或閱讀幻燈片時(shí)出現(xiàn)停頓、語言雜亂及其他范例的語言停滯。如病人出現(xiàn)肢體活動乏力、語言非?；虼嬖诟杏X非常，應(yīng)立即舉行皮質(zhì)下電刺激，確認(rèn)是否存在緊張傳導(dǎo)束。術(shù)中癲(疒間)一連狀態(tài)的防治：

10、起首應(yīng)只管防范，如刺激頻率不克不及太快，刺激一連時(shí)間不克不及太長，刺激電流不克不及太大，制止一連2次陽性刺激等。術(shù)中一旦誘發(fā)出癲(疒間)一連狀態(tài)爆發(fā)，可接納冰鹽水沖洗腦皮質(zhì)，通?？赏ｎD癲(疒間)爆發(fā)。確定成果區(qū)保存的范疇：通過皮質(zhì)或皮質(zhì)下直接電刺激確定的成果區(qū)，均為手術(shù)不克不及損傷的部位。通?；顒訁^(qū)和感覺區(qū)只要保存定位的地區(qū)即可，而語言區(qū)那么需保存定位地區(qū)外1的范疇。得到陰性刺激效果后的處置懲罰：taylr等10陳訴，術(shù)中出現(xiàn)陰性刺激效果后，病人術(shù)后易出現(xiàn)永世性成果停滯。duffau11發(fā)起行大骨瓣開顱，以確保制止陰性效果。我們在理論中創(chuàng)造：出現(xiàn)陰性刺激效果的緣故原由重要是骨瓣小，成果區(qū)在表露

11、范疇以外；別的，由于腦成果區(qū)皮質(zhì)的重塑等，造成切除腫瘤前刺激不出陽性效果，而腫瘤切除后，在預(yù)備擴(kuò)大切除歷程中，再次刺激?？沙霈F(xiàn)陽性反響。因此，我們發(fā)起可通過以下要領(lǐng)制止陰性刺激：不克不及單純按照體表剖解要領(lǐng)定位中心溝，應(yīng)結(jié)合術(shù)前fri效果，開端斷定成果區(qū)皮質(zhì)的位置，行大骨瓣開顱，只管表露成果區(qū)皮質(zhì)，確保出現(xiàn)陽性刺激；接納叫醒麻醉要領(lǐng)，出現(xiàn)陰性刺激時(shí)，在切除病灶歷程中，病人在完成一系列的活動和語言使命后，如出現(xiàn)略微神經(jīng)成果停滯，可再次舉行電刺激，確認(rèn)是否存在成果區(qū)，此時(shí)由于腦成果區(qū)皮質(zhì)的快速重塑，大概會出現(xiàn)陽性效果。由于手術(shù)地區(qū)已經(jīng)靠近成果區(qū)，皮質(zhì)直接電刺激術(shù)后常出現(xiàn)短暫性成果停滯，這大概與術(shù)后

12、水腫、血液循環(huán)紊亂及幫助活動區(qū)損傷等有關(guān)1，多可規(guī)復(fù)?？傊?，直接電刺激技能是一種可靠、無創(chuàng)的腦成果區(qū)定位要領(lǐng)，為腦成果區(qū)手術(shù)提供了一種新的手術(shù)理念。準(zhǔn)確公正利用該要領(lǐng)將進(jìn)步腦成果區(qū)病變的手術(shù)質(zhì)量，同時(shí)可為神經(jīng)科學(xué)范疇探究人腦成果提供幫助?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1duffauh,apellel,denvild,etal.usefulnessfintraperativeeletrialsubrtialappingduringsurgeryfrl-gradegliaslatedithinelquentbrainregins:funtinalresultsinanseutiveseriesf103patient

13、sj.jneursurg,2022,98(4):764-778.2王偉民,施沖,李天棟,等.術(shù)中全麻叫醒下定位切除腦成果區(qū)病變(附5例陳訴)j.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2022,8(6):245-249.3brell,ibanezj,arall,etal.fatrsinflueningsurgialpliatinsfintra-axialbraintuursj.ataneurhir(ien),2000,142(7):739-750.4duffauh,lpes,arthuisf,etal.ntributinfintraperativeeletrialstiulatinsinsurgeryflgr

14、adeglias:aparativestudybeteentseriesithut(1985-1996)andith(1996-2022)funtinalappinginthesaeinstitutinj.jneurlneursurgpsyhiatry,2022,76(6):845-851.5ueatsus,lesserr,fisherrs,etal.trandsensryrtexinhuans:tgraphystudiedithhrnisubduralstiulatinj.neursurgery,1992,31(1):59-72.6gilbertd,dasa,it,etal.spatialintegratinandrtialdynaisj.prnatlaadsiusa,1996,93(2):615-622.7ruxfe,bulanuark,ltterieja,etal.languagefuntinalagnetiresnaneiaginginpreperativeassessentflanguageareas:rrelatinithdiretrtialstiulatinj.neursurgery,2022,52(6):1335-1347.8江濤,陳新忠,謝堅(jiān),等.成果區(qū)膠質(zhì)瘤的術(shù)中直接電刺激斷定焦點(diǎn)手術(shù)技能j.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2022,10(