疼痛概述及治療學課件：腰腿痛診斷治療和保健

1、腰腿痛診斷治療和保健腰腿痛腰椎間盤突出癥骨性關節(jié)炎主要內容椎間盤突出癥定義 腰椎間盤突出癥（LDH）是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內、外壓力平衡失調所致腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾神經(jīng)所致的一系列臨床癥狀。椎間盤突出癥好發(fā)部位 一般而言，椎間盤突出好發(fā)于受力負荷大、生理屈度大、變形多的間盤。腰椎間盤突常涉及L3-S1間盤，90%以上的累及L4-5和L5-S1間盤。髓核椎體纖維環(huán)軟骨板椎間盤主要由外部纖維環(huán)和中心髓核構成，髓核主要由膠質基質組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構成內環(huán)部分，10歲以前含水量分別達到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側緣開

2、始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進一步下降。吸收震蕩水蛇腰是這樣展示的腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制腰椎間盤退變是LDH的基本發(fā)病機制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長而發(fā)生的不可逆的自然過程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負荷、分散應力的力學功能。 在生化組成退變的基礎上，生物力學功能降低或喪失導致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。椎間盤比人老得快（椎間盤退變

3、）由于這一病理變化導致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。 男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關;好發(fā)于L 4/5 和L 5 /S 1 椎間盤，這可能與L 4/5 和L 5 /S 1 負重有關。 椎間盤突出衰老的結局腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制 一：機械壓迫機制： 突出的椎間盤對神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)、硬脊膜等產(chǎn)生壓迫，使其靜脈回流受阻，毛細血管血流減少，影響神經(jīng)根的營養(yǎng)，進一步增加水腫，從而增加了神經(jīng)根對疼痛的敏感性，這是引起腰腿痛的主要原因。 二、炎性反應機

4、制： 在手術中?？砂l(fā)現(xiàn)神經(jīng)根炎性充血水腫。原因在于破裂的椎間盤會釋放出許多化學刺激性物質，導致受累的神經(jīng)根或脊神經(jīng)節(jié)發(fā)生炎癥反應。此時神經(jīng)根對疼痛敏感度增加，即使沒有突出髓核的直接壓迫，也會出現(xiàn)腰腿痛的癥狀。 三、神經(jīng)體液機制： 生物化學物質和神經(jīng)肽在疼痛感受中起著重要作用。背根神經(jīng)節(jié)是機體內多種神經(jīng)肽的制造場所和輸送站，椎間盤纖維環(huán)、后縱韌帶、關節(jié)囊部位富含神經(jīng)肽。損傷時神經(jīng)肽類物質釋放，可直接刺激周圍的感受器引發(fā)疼痛。腰椎間盤突出癥的病理類型LDH分為退變型、膨出型、突出型（后縱韌帶下）、脫出型（后縱韌帶后）游離型 椎間盤膨出 纖維環(huán)淺層斷裂椎間盤突出纖維環(huán)深層斷裂椎間盤脫出纖維環(huán)全層斷裂

5、椎間盤脫出髓核游離于椎管內椎間盤突出的分型臨床表現(xiàn)1、腰部疼痛腰痛是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。少數(shù)病人只有腿痛而無腰痛，所以說并不是每一個患者一定會發(fā)生腰痛。還有一些患者先出現(xiàn)腰痛，一段時間后出現(xiàn)腿痛臨床表現(xiàn)2、下肢放射痛任何使腹壓增加的因素如咳嗽、用力排便、大笑、噴嚏、抬舉重物、慢性咳嗽等，都容易誘發(fā)腰腿痛，或使已 發(fā)生的腰腿痛加重。 臨床表現(xiàn)3、腰部活動受限 腰椎間盤突出癥患者腰椎的前屈后伸活動與椎間盤突出的程度密切相關。如纖維環(huán)未完全破裂，腰椎取前屈位置，后伸受限。原因在于腰椎前屈時，椎板間的黃韌帶緊張，增加了椎管容積和椎間隙后方空間，相應的后縱韌帶緊張度增加使突出的

6、髓核部分還納，從而減輕了神經(jīng)根壓迫的癥狀。臨床表現(xiàn)4、脊柱側凸 這是腰椎間盤突出癥患者為減輕疼痛所采取的姿勢性代償畸形。表現(xiàn)是腰椎在向左側或右側彎曲，在背部觸摸正中位置的棘突可以發(fā)現(xiàn)棘突偏歪，。5、間歇性跛行 腰椎間盤突出癥發(fā)生的跛行多為間歇性，即行走一段距離路程后出現(xiàn)下肢疼痛，無力，彎腰或蹲下休息后癥狀可緩解，仍能繼續(xù)行走。隨著時間的推移，癥狀逐漸緩慢加重，出現(xiàn)上述癥狀之前的站立時間或者行走距離逐漸縮短行走距離越短，病情越重。6、感覺麻木腰椎間盤突出癥的病人中，有一部分不會出現(xiàn)下肢的疼痛，而僅出現(xiàn)肢體的麻木感，這多數(shù)是因為椎間盤組織壓迫神經(jīng)的本體感覺和觸覺纖維引起的。治療資料顯示，在人群中經(jīng)

7、CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達30%，有癥狀的大約有2%，需要手術者大約占有癥狀者中的10%20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術治療而恢復。椎間盤突出癥的階梯治療保守治療（牽引、理療、藥物、神經(jīng)阻滯等，貫穿整個治療） 經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)手術（溶核、射頻、切吸、椎間孔鏡等）開放手術治療（不輕易做）目的：癥狀緩解或消失初發(fā)、患者要求保守等原因保守無效馬尾損傷、骨性椎管狹窄、椎體滑脫等基本原則：1、能保守不微創(chuàng)、能微創(chuàng)不手術2、非手術治療無效，癥狀較重者應首先考慮微創(chuàng)治療3、不符合微創(chuàng)治療適應癥時，可考慮手術治療微創(chuàng)失敗大多數(shù)患者可以經(jīng)非手術治療而恢復腰椎間盤突出癥保守治療藥物治療保守治療骨盆牽引推拿按摩

8、臥床理療神經(jīng)阻滯藥物治療非阿片類鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚（撲熱息痛）NSAIDs及選擇性COX-2抑制劑復合制劑皮質類固醇阿片類鎮(zhèn)痛藥其它藥物中藥輔助藥物非藥物無創(chuàng)治療手法矯治器具治療TENSSSP超激光磁療中藥汽療牽引微創(chuàng)治療神經(jīng)阻滯針刀療法經(jīng)皮激光減壓等離子消融減壓射頻療法臭氧療法切吸療法神經(jīng)阻滯選擇性神經(jīng)根阻滯痛點注射棘上、棘間韌帶小關節(jié)囊脊神經(jīng)后支阻滯側隱窩阻滯硬膜外腔阻滯原理水性解剖作用稀釋炎性介質改善椎管內環(huán)境改善損傷神經(jīng)血流 Young等研究貓脊髓損傷后局部變化 乳酸升高和丙酮酸下降的趨勢被阻止。鎮(zhèn)痛作用抗炎作用 激素可減緩炎癥因子釋放內皮細胞受損、血管通透性改變受到阻斷營養(yǎng)神經(jīng)臭 氧

9、 療 法o3-o2 therapy 原理、氧化髓核內蛋白多糖作用2、抗炎作用3、鎮(zhèn)痛作用射 頻 療 法Radiofrequency, RF 治療示意圖開放手術離不了見不得方法：（全椎板、半椎板、小開窗）椎間盤摘除術。原理：直視下應用專用的器械將突出的椎間盤組織切 除，緩解神經(jīng)根的壓力，達到治療的目的。優(yōu)點：解除壓迫迅速、徹底、視野大可處理復雜情況 既能減壓又能擴大狹窄的椎管和側隱窩。缺點：有創(chuàng)傷，恢復慢，對勞動質量有限制要求，有 一定的生理干擾，患者接受有困難。適應癥：病史超過半年、經(jīng)保守一個月無效的、出現(xiàn) 神經(jīng)根麻痹的、全盤突出或較大突出的、對保守 有效但癥狀反復發(fā)作且疼痛較重的、其他原伴有

10、 椎管狹窄的。禁忌癥：不影響生活和工作的、未經(jīng)保守治療的、兼 有風濕、軟組織炎癥的。疑有突出但影象學不支 持的。 保健篇避免久坐避免不良習慣正確坐姿長期坐位工作時要注意調整桌椅的高度，坐下的姿勢以及桌椅的高度以舒適，盡量保持屈髖屈膝90度左右，而且長期工作后不至于導致腰背酸痛疲勞為度。應當坐在靠背椅上，靠背椅在腰部應當有一個向前的平緩突出，或者在靠背椅的腰部放一個小墊枕，使之能夠稍稍頂住腰部，這樣可保持腰部的平直，使腰肌充分放松。 臥硬床臥床可緩解腰部肌肉的痙攣，可使腰肌和椎間盤得到充分的休息與放松。睡覺的床鋪應選擇硬板床或者在木板床上放較硬的席夢思等彈性臥具，既舒服，又可使腰部得到充分休息與

11、放松。傳統(tǒng)的棕繃或尼龍絲繃床、鋼絲繃床以及鋼絲繃的行軍床等，人躺臥在上面由于體重的作用，身體會呈現(xiàn)中央低、四角高的狀態(tài) 注意保暖，避免受涼。 風寒濕因素：外界環(huán)境的風寒濕因素可以降低機體對疼痛的耐受力，可使肌肉痙攣、小血管收縮、淋巴回流減慢、軟組織血循環(huán)障礙，繼之產(chǎn)生無菌性炎癥。因此，風寒濕因素不僅是誘因，也可作為病因引起病變產(chǎn)生癥狀。不抽煙喝酒腰背肌訓練診治誤區(qū)1、不恰當?shù)姆磸蜖恳?不恰當?shù)姆磸蜖恳蓪е卵蹈街捻g帶松弛，加快退行性病變，降低了腰椎的穩(wěn)定性。2、反復盲目按摩、復位。 腰椎間盤突出癥發(fā)病機理復雜，在做按摩復位治療前必須要排除椎管狹窄、嚴重的椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)定等等，否則極

12、易加重癥狀，甚至可導致截癱。善待脊柱向保護眼睛一樣能躺著不站著,能站者不坐著.結束工作在疼痛出現(xiàn)之前.固定姿態(tài)不超過30分鐘.不斷變換的姿勢最舒服.工作的專注程度和患病率成正比工作壓力是脊柱相關性疾病的元兇.吸煙.糖尿病.遺傳都可能是高危人群 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（osteoarthritis of the knee）又名變形性膝關節(jié)病、退行性膝關節(jié)病（degenerative joint disease）、增生性膝關節(jié)炎、肥大性膝關節(jié)炎、軟骨軟化性膝關節(jié)病和膝關節(jié)骨關節(jié)炎（osteoarthrosisoftheknee）等。屬于合成代謝與分解代謝失調性活動性動力疾病。是全身性易

13、感因素和局部機械性因素相互作用的結果。 骨性疾病的分類1，外傷: 如骨折。2，骨腫瘤。3，骨質增生。關節(jié)的基本結構盡管人體的關節(jié)有多種多樣，但其基本結構不外有關節(jié)面、關節(jié)囊和關節(jié)腔。1、關節(jié)面：各骨相互接觸處的光滑面叫關節(jié)面。關節(jié)面為一層軟骨覆蓋稱關節(jié)軟骨。2、關節(jié)囊：由結締組織組成，它附著于關節(jié)面周圍的骨面上。可分為內外兩層，外層為纖維層，由致密結締組織構成；內層為滑膜層，由薄層疏松結締組織構成，可分泌滑液，起到潤滑作用。3、關節(jié)腔：就是關節(jié)軟骨和關節(jié)囊間所密閉的腔隙。內含滑液，可以減少骨與骨之間的摩擦4、關節(jié)軟骨：減少骨之間的摩擦。5、關節(jié)頭：與關節(jié)窩緊扣，進行運動。6、關節(jié)窩：與關節(jié)頭緊

14、扣，進行運動。關節(jié)的基本病變。關節(jié)的結構滑膜關節(jié)輔助結構病因1膝關節(jié)透明軟骨退行性變 關節(jié)軟骨基質的軟骨素減少，軟骨逐漸軟化，彈性減弱乃至消失，膠原纖維顯露，摩擦后骨暴露，外周軟骨面增生肥厚，軟骨骨化形成骨贅（骨刺）。2軟骨下骨磨損 中央磨損最重，發(fā)生象牙樣變并增厚，外周萎縮。軟骨下新骨沉著使關節(jié)變形。3滑膜及關節(jié)囊變性 剝脫的軟骨碎片刺激滑膜分泌，或附著在滑膜上，關節(jié)囊纖維樣變而增厚、骨化形成小結節(jié)（Heberden node）。4肌痙攣 關節(jié)疼痛而肌痙攣，關節(jié)處于畸形位，最終成纖維性強直。臨床表現(xiàn)1癥狀（1）膝關節(jié)疼痛：是本病的主要癥狀，隨病情進展加重?；顒訒r有摩擦痛，軟骨下骨受侵犯后靜止

15、時關節(jié)也痛（休息痛）。天氣變化疼痛加劇。疼痛的程度與X線表現(xiàn)不一致，個體差異較大。（2）多關節(jié)受累：最常受侵犯的是膝關節(jié)，其次是手和髖關節(jié)，同時可侵犯24個關節(jié)。病變關節(jié)僵硬不靈活，常常不能下蹲，活動時有聲響。晚期膝關節(jié)不穩(wěn)，有不安全感、滑落感。2體征（1）膝和其它罹病關節(jié)腫脹、積液、壓痛。（2）膝關節(jié)屈伸活動受限，活動不靈活，呈僵硬狀態(tài)，尤以下上臺階、蹲和起困難，關節(jié)出現(xiàn)吱嘎聲。（3）關節(jié)周圍組織萎縮，肌攣縮，晚期關節(jié)變形。（4）膝關節(jié)成角畸形，內扭轉畸形多見。 3 特殊體征1)髕骨摩擦試驗 2)膝關節(jié)過伸試驗 3)浮髕試驗4)膝關節(jié)半月板彈響試驗（McMurray sign 5). 膝關節(jié)分離試驗 6).抽屜試驗 診斷 根據(jù)膝關節(jié)疼痛、運動受限、活動時有聲響；膝關節(jié)周圍壓痛，積液時浮髕試驗陽性，關節(jié)變形；X線片顯示關節(jié)間隙變窄、骨刺形成、軟骨下骨硬化、骨端變形、關節(jié)面不平等；并除外其它疾病后即可診斷。 在膝關節(jié)病變的診斷和鑒別診斷時，要注意有無膝外翻、棱形腫大、膝關節(jié)內有無游離體等。 治療1非手術療法（1）膝關節(jié)局部休息，盡量減少關節(jié)負重，同時進行腿部肌肉鍛煉。疼痛緩解時適當進行關節(jié)活動，增加肌力及其穩(wěn)定性。肥胖者應減輕體重。（2）止痛藥：可口服非阿片類鎮(zhèn)痛藥和中藥。（3）膝關節(jié)周圍痛點局部阻滯：用1利多卡因