北大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)病理生理學(xué)課件 心力衰竭

1、(Heart failure) 心力衰竭北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理生理教研室吳立玲PBL教學(xué)改革的意義學(xué)習(xí)安排病例介紹文獻(xiàn)檢索方法 內(nèi)容一、PBL教學(xué)改革的意義以授課為根底的學(xué)習(xí)(Lecture-Based Learning，LBL)以問(wèn)題為根底的學(xué)習(xí) (Problem-Based Learning，PBL )20世紀(jì)60年代中后期 加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院 霍德華.S.巴羅斯是創(chuàng)始人之一20世紀(jì)80年代后期在北美開展1991年，美國(guó)70%的醫(yī)學(xué)院90年代后，歐洲局部醫(yī)學(xué)院香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院起源和開展 形式以病例或病人為根底以學(xué)生為中心以小組為單位610人提出、分析、討論、問(wèn)題根底階段：認(rèn)識(shí)疾病的機(jī)制臨

2、床階段：疾病的診斷和治療以問(wèn)題為中心 強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐相結(jié)合以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主 自主探究，激發(fā)學(xué)習(xí)者的思維以多種學(xué)習(xí)途徑相整合 強(qiáng)調(diào)社會(huì)性交流合作的作用 特點(diǎn)獨(dú)立思考、分析和解決問(wèn)題的能力構(gòu)建起寬厚而靈活的知識(shí)根底開展有效的解決問(wèn)題的技能開展自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的技能提高整體素質(zhì) 目標(biāo)二、學(xué)習(xí)安排教學(xué)方式 自學(xué) 小組報(bào)告及課堂討論 專題報(bào)告課題與病例介紹文獻(xiàn)檢索課分為4個(gè)班 6.17 學(xué)生查找文獻(xiàn)教師在教研室答疑 2004.6.186.22 制作多媒體課件進(jìn)行報(bào)告及討論以15個(gè)實(shí)驗(yàn)組為單位 心力衰竭的理論與實(shí)踐兩個(gè)大班，三院心內(nèi)科專家主持 專題報(bào)告及討論 心力衰竭臨床試驗(yàn)的回憶 專題報(bào)告及討論兩個(gè)

3、大班，三院心內(nèi)科專家主持2004.6.25 心力衰竭的實(shí)驗(yàn)研究學(xué)生代表進(jìn)行匯報(bào)教師進(jìn)行講評(píng) 專題報(bào)告及討論兩個(gè)大班 小組討論發(fā)言 50% 論文 50% 考核 網(wǎng)上評(píng)估 學(xué)生 教師 論文要求與心力衰竭有關(guān)的內(nèi)容鼓勵(lì)反映新進(jìn)展的課題15002500字查閱近5年的文獻(xiàn)8篇以上其中英文不少于4篇病例介紹患者男，71歲主訴：發(fā)作性胸痛15年，加重5小時(shí)， 伴喘憋、不能平臥1小時(shí)病例一現(xiàn)病史：患者15年前因勞累、情緒波動(dòng)突發(fā)心前區(qū)劇痛，刀割樣，向左肩、左上肢放射，伴胸悶、憋氣，出汗，意識(shí)喪失。到醫(yī)院就診，診斷為“急性下壁心梗，住院1月，治療經(jīng)過(guò)不詳。出院后病情一直平穩(wěn)。10年來(lái)無(wú)心絞痛發(fā)作。病例一該患者心

4、梗后10年是如何維持心功能的？自出院10年后開始，勞累、活動(dòng)后、情緒變化時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，服用速效救心丸1-2分鐘后病癥能緩解。每年靜點(diǎn)復(fù)方丹參2療程每次14天。 病例一患者病情出現(xiàn)了什么樣的變化?入院前晚11pm，無(wú)明顯誘因，在床上休息時(shí)，突發(fā)胸悶、憋氣，心前區(qū)疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，病癥不緩解，于凌晨2AM來(lái)院急診。 病例一該患者最可能的疾患是什么？需做哪些檢查明確診斷？ECG：陳舊下壁心梗 V3-6 ST段下降病例一心梗三項(xiàng)：CK-MB弱陽(yáng)性 CTn(-) Myo(-)這些指標(biāo)是否正常？有何意義？早期診斷急性心梗的最常

5、用的化驗(yàn)方法正常人應(yīng)為陰性陽(yáng)性結(jié)果可考慮急性心梗心梗三項(xiàng)肌酸磷酸激酶(CK) 同工酶CK主要分布在骨骼肌、心肌、腦及消化道中，肺、腎、肝及脾中含量甚微。 CK-MBCK由及兩種亞基組成,有MM, MB, BB三種同工酶。 骨骼肌含MM多 心肌含MB多 腦中含BB多 CK-MB CK診斷急性心梗是一個(gè)敏感性高但不夠特異的指標(biāo)，而CK-MB的敏感性和特異性均高于CK CK-MB Myo肌紅蛋白:廣泛存在于心肌和骨骼肌中急性心梗發(fā)病后1.5小時(shí)，血清Myo即開始升高，4-12小時(shí)達(dá)頂峰，24-48小時(shí)回到正常。肌鈣蛋白: 是心肌和骨骼肌的結(jié)構(gòu)蛋白,約50%的急性心梗病人在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)肌鈣蛋白血濃度

6、有升高。 CTn or TnT給予肝素 、硝酸甘油等治療病癥梢有好轉(zhuǎn)。小時(shí)前患者自行坐起換衣服后，訴憋氣，進(jìn)而不能平臥、大汗、喘憋明顯。 病例一既往史：高血壓史-年，最高血壓220/110mmHg，平時(shí)服用心痛定，血壓控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史。無(wú)藥物過(guò)敏史。病例一體格檢查：T: 36.2 R: 16次/分 P: 120次/分BP: 190/100mmHg病例一 神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈無(wú)怒張。雙肺滿布濕羅音。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。該患者出現(xiàn)呼吸急促，口唇發(fā)紺，肺內(nèi)

7、布滿濕羅音，是說(shuō)明其肺功能異常嗎？為什么？輔助檢查：胸片：雙肺紋理粗，心影 增大，呈靴形病例一該做什么檢查？TG： 181mg/dlTC： 211mg/dl LDL -C 154 mg/dlHDL-C 42 mg/dl 化驗(yàn)室檢查病例一上述化驗(yàn)檢查正常嗎？診斷：冠狀動(dòng)脈性心臟病 急性前壁心梗 陳舊下壁心梗急性左心衰竭高血壓病高脂血癥病例一病例一該患者發(fā)生心力衰竭 的病因是什么？該患者發(fā)生的是哪種類 型的心力衰竭？ 其心力衰竭的主要發(fā)病機(jī) 制是什么？應(yīng)如何治療？該患者可以 使用洋地黃類強(qiáng)心藥嗎？ 女性患者，36歲。病例二主訴：因發(fā)熱、呼吸急促及心悸3周入院?，F(xiàn)病史：4年前病人開始于勞動(dòng)時(shí)自覺(jué)心慌

8、氣短，近半年來(lái)病癥加重，同時(shí)下肢出現(xiàn)浮腫。1個(gè)月前，經(jīng)常被迫采取端坐位并時(shí)常于晚間睡眠時(shí)驚醒，氣喘不止，經(jīng)急診搶救好轉(zhuǎn)。病例二近三周來(lái)，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咳嗽，痰中時(shí)有血絲，心悸氣短加重。病例二既往史：患者于兒童時(shí)期曾因患咽喉腫痛而做扁桃體摘除術(shù)，以后時(shí)有膝關(guān)節(jié)腫痛史。病例二體檢：T39.6，P161次/分，R33次/分，BP 110/80mmHg。重癥病容，口唇發(fā)紫，半臥位，嗜睡；頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)可聽到明顯收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)。兩肺可聞廣泛濕性羅音。病例二病例二腹膨隆，可聞移動(dòng)性濁音。肝于肋下6cm，壓痛；脾于肋下3 cm。指端呈杵狀，下肢明顯凹陷性水腫。 病例二實(shí)驗(yàn)

9、室檢查：紅細(xì)胞3.01012/L 白細(xì)胞18109/L 中性粒細(xì)胞占90%尿量300-500ml/日少量蛋白和紅細(xì)胞尿膽紅素+病例二血漿總膽紅素31.6mol/L 正常17.1直接膽紅素12.8mol/L (正常3.4)血清尿素氮正常 上述化驗(yàn)檢查正常嗎？有何意義？病例二診斷：風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣關(guān)閉不全 心力衰竭病例二該患者心功能不全的原因是什么？病例二引起本次心力衰竭加重的誘因有哪些？該病人先后出現(xiàn)了哪些形式的呼吸困難？該病人出現(xiàn)下肢水腫的機(jī)制是什么？患者的肝臟功能為什么不正常？你認(rèn)為病人發(fā)生了哪種類型的心力衰竭？男性患者，75歲。主訴：間斷呼吸困難7年， 加重20余天。病例三 現(xiàn)病史：患

10、者7年前勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短，不伴胸痛，活動(dòng)后加重，偶伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，診斷“充血性心力衰竭，高血壓病。出院后可步行400500米，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作。 病例三 為什么會(huì)出現(xiàn)勞累后胸 悶、氣短？ 什么是夜間陣發(fā)性呼吸困 難？有何意義？病例三 2年來(lái)，間斷發(fā)作胸悶、憋氣，多于感冒后或者勞累后發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)走路5米即發(fā)生呼吸困難，夜間睡眠不能平臥，伴雙下肢水腫。屢次入急診和病房治療。 病例三 20余天前患者受涼感冒后，咳嗽、咳白粘痰，不伴發(fā)熱，有胸悶、憋氣病癥，活動(dòng)后加重，夜間不能平臥，夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作23次/夜，伴雙下肢水腫。什么原因誘發(fā)的心力衰竭？病例三 既往史：發(fā)現(xiàn)血壓升高8年

11、，血壓最高170180/90100mmHg，服用洛汀新10mg Qd，絡(luò)活喜5mg Qd，控制血壓，平素未監(jiān)測(cè)血壓。發(fā)現(xiàn)2型糖尿病8年，自今年起使用胰島素控制血糖，未監(jiān)測(cè)血糖。1年前發(fā)現(xiàn)房顫，為陣發(fā)性，未治療。不吸煙，不喝酒。病例三 查體：BP：170/80mmHg，P：84次/分，雙下肺可聞及細(xì)小濕羅音。心界擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度可凹性水腫。病例三輔助檢查：血常規(guī)：WBC 11000/mm3 HGB 15.5 g/dl PLT 13.4萬(wàn)/mm3肝腎功能：ALT 22 U/L AST 17 U/L Cr 97mol/l BUN 6.6 mm

12、ol/l病例三 心電圖：心房顫抖，電軸左偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，室內(nèi)阻滯 胸片：兩肺、膈未見(jiàn)異常，心外形飽滿，右肺門角消失病例三 超聲心動(dòng)圖：左房左室增大，二尖瓣返流輕度，左室舒張功能減低，左室收縮功能減低，LVEF 51%，左室多條假腱索LA 42.5mm , LV 63.1mm , IVS 11.8mm 動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，房性早搏，陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速，I度房室傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)阻滯，ST-T無(wú)異常病例三診斷：高血壓病 心律失常心房顫抖 慢性充血性心力衰竭 2型糖尿病病例三男性患者，54歲。主訴：12天前劍突下疼痛3天， 喘息6天，少尿2天。病例四病例四現(xiàn)病史：患者12天前晚飯后休息時(shí)突發(fā)劍突下

13、疼痛，呈燒灼樣，無(wú)返酸，無(wú)惡心、嘔吐，急診診斷“胃腸炎，予6542解痙治療，疼痛持續(xù)3天逐漸緩解。 6天前患者“感冒后出現(xiàn)喘息，休息后緩解。2天前發(fā)現(xiàn)足部水腫，自覺(jué)尿少。1天前查心電圖示急性前壁心肌梗死。病例四查CK-MB 35U/L TnT 0.91ng/ml超聲心動(dòng)圖示室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常前壁、前間壁、側(cè)壁中段心尖右室舒張功能減低，LVEF33%。病例四 行冠脈造影示LAD6段100閉塞，對(duì)其植入支架。 發(fā)病以來(lái)，飲食睡眠可，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，大便1次/日。病例四 查體：P:88次/分， BP:112/74mmHg。 神清，雙肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鳴音，左肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界不大，心率88次/分，律齊，A2=P2，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及額外心音及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱、良好。病例四輔助檢查：CK-MB 35U/L CK-MB 8U/L TnT 0.91ng/ml心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸不偏，肢導(dǎo)低電壓，前壁心肌梗死病例四 超聲心動(dòng)圖：室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常前壁、前間壁、側(cè)壁中段心尖段，左房增大，二尖瓣返流輕度，左室增大，心包少量積液，左室收縮功能減退，LVEF 33%病例四 冠造：LM(-)，LAD 近