新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病機理和預防治療

1、新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病機理和預防治療 2教學目的與要求1. 了解HIE的病因及發(fā)病機理。2. 掌握HIE的臨床特點和診斷。3. 熟悉HIE的治療和預防。新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的治療 重 點定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防 新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷。 新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。 定 義定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防圍生期窒息是

2、最主要的病因其他 出生后肺部疾患 心臟病變 嚴重失血或貧血 病 因缺氧是核心定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防腦血流改變?nèi)毖跞毖又啬X血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā) 病 機 制 缺氧缺血加重腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流腦血流改變發(fā)病機制1大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈 缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損 大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)

3、病機制1腦血流改變?nèi)毖跞毖又啬X血流重新分布 選擇性易損區(qū)（selective vulnerability) 足月兒 早產(chǎn)兒腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性 大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質(zhì)區(qū)矢狀旁區(qū)損傷圖解 腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙血壓高 血壓低壓力被動性腦血流低氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少 顱內(nèi)出血缺血性腦損傷腦血流改變發(fā)病機制2腦組織代謝改變?nèi)毖跄X組織無氧酵解組織中乳酸堆積 能量產(chǎn)生能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機制3細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞內(nèi)細胞源性腦 水 腫

4、Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細胞損傷受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞完整性及通透性破壞ATP ADP AMP 腺苷 次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2- Na+ 、 Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸 突觸后谷氨酸回攝能量持續(xù)衰竭凋亡細胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性突觸超微結(jié)構(gòu)21解釋腦細胞死亡的兩種形式壞死： 某些外因、局部缺血、物理化學損傷或微生物侵襲細胞急性壞死。為被動過程，具有不可逆性。在HIE的腦細胞壞死處于病灶中心。病理過程在4天內(nèi)

5、。22 凋亡：細胞調(diào)亡為基因控制下的主動自我破壞過程，可被生物鐘控制，或受外因如細胞因子IL、激素、物理體液因子等啟動。凋亡過程速度慢，具有可逆性。HIE腦細胞凋亡處于病灶周邊區(qū)域。病理過程長20天以上。定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防 腦水腫 早期主要的病理改變 選擇性神經(jīng)元死亡及梗死（多見于足月兒） 部位 腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、 腦干和小腦半球 后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成 病理學改變腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防 臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時間和嚴重程度根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程

6、及預后等，分為輕、中、重三度 意識 過度興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷肌張力 正常 減低 松軟原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失驚厥 無 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無 無或輕 常有瞳孔改變 無 無或縮小 不對稱或擴大前囟張力 正常 正?；蛏燥枬M 飽滿緊張 病程及預后 興奮癥狀在24小 癥狀在多在1周末 病死率高，多在 時內(nèi)最明顯，3天 消失，10天后仍不 1周內(nèi)死亡，存活 內(nèi)漸消失，預后好 消失者可能有后遺癥 癥狀可持續(xù)數(shù)周， 后遺癥可能性大 分度 輕度 中度 重度 HIE臨床分度定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預后和預防輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神

7、經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振氫質(zhì)子磁共振波譜（1HMRS ） 腦電圖血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值10U/L，腦組織受損時升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值6U/L，神經(jīng)元受損時血漿中此酶活性升高 輔助檢查 腰 穿 無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時進行，應行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測輔助檢查無創(chuàng)價廉床邊操作動態(tài)隨訪對PVH-IVH、PVL及囊性病變 較高敏感性 頭顱B超輔助檢查左矢狀切面顯示腦實質(zhì)彌漫性回聲增強，側(cè)腦室消失頭顱B超腦 水 腫冠狀

8、切面:腦實質(zhì)回聲明顯增強，側(cè)腦室變窄幾近消失腦 水 腫頭顱B超腦 水 腫圖1 生后24h圖2 生后7d圖1 示腦實質(zhì)彌漫性點狀強回聲，基底節(jié)回聲增強更為顯著，側(cè)腦室 顯示不清腦水腫圖2 腦實質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復正常，側(cè)腦室顯示清晰 腦水腫消失頭顱B超頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍白質(zhì)軟化 CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對判斷預后有一定參考價值最適檢查時間生后25天輔助檢查39輕度：散在或局限性低密度改變，在2個腦葉以內(nèi)40中度 ： 低密度改變超過2個腦葉，灰白質(zhì)對比模糊中度不伴出血中度伴出血41重度 ： 彌漫性低密度改變， 灰白質(zhì)界限消失，腦室受

9、壓。 中、重度HIE 常伴ICH。顱內(nèi)出血CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭） CT掃描 腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫 大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）44腦CT 分度1輕度：散在或局限性低密度改變，在2個腦葉以內(nèi)。2. 中度 ： 低密度改變超過2個腦葉，灰白質(zhì)對比模糊。3. 重度 ： 彌漫性低密度改變， 灰白質(zhì)界限消失，腦室受壓。 中、重度HFE常 伴ICH。輔助檢查 磁共振成像 (MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位 對于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強的敏感性 輔助檢查頭顱MRI腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質(zhì)分界

10、清楚，呈高低信號相間的柱狀影，內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號 正常足月新生兒 基底節(jié)層面T2WI表現(xiàn) 頭顱MRI輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失。 頭顱MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失丘腦異常高信號，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱MRI頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號頭顱MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側(cè)

11、彌漫性腦實質(zhì)出血, 頂枕葉可見“腦回征”(箭頭） 額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭） 腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預后有助于驚厥的診斷 在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動延遲，異常放電，背景活動異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主) 等 輔助檢查氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS） 在活體上直接檢測腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化 有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷 輔助檢查定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷診斷治療預后和預防中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組制定的足月兒HIE診斷標準 診斷 有明確的可導致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心6

12、080mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低 支持治療1維持腦和全身良好的血液灌注 支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺 支持治療2維持血糖在正常高值 保持神經(jīng)細胞代謝所需能源輸糖速率通常為68mg(kgmin)監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持治療3早期亞低溫治療 近幾年，國外率先開始使用亞低溫(30-35)治療腦缺血、腦缺氧和腦出血病人，取得了令人囑目的研究成果 支持治療4 新生兒如出現(xiàn)新生兒窒息、缺氧缺血性腦病，應早期（6小時內(nèi)）應用亞低溫治療，越早越好，快速降溫。治療時間約為72小時。 支持治療4 亞低溫治療儀 支持治療4 控制驚厥苯巴比妥 首選 負荷量20mg/kg，肌注 若不能控制驚厥1小時后加10mg/kg 1224小時后給維持量，每日35mg/kg苯妥英鈉 肝功能不良者用安定 頑固性抽搐者加用 每次 ，靜脈推注水合氯醛 50mg/kg灌腸治療二 治療腦水腫控制液體量 每日液體總量不超過6080mL/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米 每次1mg/kg嚴重者用甘露醇 每次