ST段抬高型急性心肌梗死患者延遲行經皮冠狀動脈介入治療

1、ST段抬高型急性心肌梗死患者延遲行經皮冠狀動脈介入治療的臨床價值【摘要】目的：探討延遲行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）在ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）治療中的應用價值。方法：根據PCI治療時機的不同將282例STEMI患者分為兩組，觀察組（202例）在發(fā)病后1224h內行PCI，對照組（80例）在發(fā)病后6h內行溶栓治療，后擇期行PCI，對比兩組的心功能及預后狀況。結果：PCI治療后，兩組TIMI2級的人數明顯減少，TIMI23級的人數明顯增多，且組間比較無顯著性差異（P0.05）。兩組行PCI治療3個月后，LVESVI、LVEDVI水平均明顯降低，LEVF水平均明顯升高，并且兩組的LV

2、ESVI、LVEDVI、LEVF水平比較無顯著差異（P0.05）。 觀察組的惡性心律失常、嚴重心衰發(fā)生率均顯著高于對照組（P0.05）。結論：對STEMI患者行延遲PCI可盡快疏通梗死相關動脈，改善心功能，減少心源性死亡?！娟P鍵詞】經皮冠狀動脈介入治療；ST段抬高型急性心肌梗死；溶栓Clinical value of delayed percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation acute myocardial infarctionAbstract Objective: To investigate the v

3、alue of delayed percutaneous coronary intervention (PCI) in the treatment of ST-elevation acute myocardial infarction (STEMI). Methods: 282 patients with STEMI were divided into two groups according to the duration of PCI. The observation group (n=202) used PCI within 12 to 24h after onset, and the

4、control group (n=80) used thrombolytic therapy within 6h after onset, and then selected the date to use PCI. To compare the cardiac function and prognosis of two groups. Results: After PCI, the number of patients with TIMI0.05). LVESVI and LVEDVI levels were significantly lower and LEVF levels were

5、significantly higher of two groups after PCI 3 months . There was no significant difference in LVESVI, LVEDVI and LEVF between the two groups (P0.05). The incidence of malignant arrhythmia and severe heart failure in the observation group were significantly higher than those in the control group (P0

6、.05），有可比性。1.2 方法對照組：在發(fā)病后6h內行溶栓治療，后擇期行PCI。入院確診后，立即給予腸溶阿司匹林（300mg）、氯吡格雷（300mg）口服，并靜脈注射36mg瑞替普酶，分兩次給藥，每次18mg，給藥間隔時間為0.5h，給藥時間2min。溶栓治療后，觀察患者的心電圖機臨床癥狀變化，以判定梗死相關動脈的再通情況。溶栓治療后710d，行PCI治療。觀察組：在發(fā)病后1224h內行PCI。患者入院確診后，立即行PCI治療，即皮下注射5000U低分子肝素，間隔12h給藥1次，同時口服阿司匹林（300mg）、氯吡格雷（75mg）。PCI均采用經橈動脈入路，Seldinger穿刺法。兩組均應

7、用受體阻滯劑、ACEI、硝酸酯類、他汀類等常規(guī)藥物進行治療。1.3 觀察指標 （1）采用心肌梗死溶栓實驗血流分級法（TIMI）對再灌注療效進行評價，23級為正常血流，梗死相關動脈再通，2級為無復流，梗死相關動脈未通。（2）患者入院時及PCI治療后3個月，分別行超聲心動圖檢查，測定LVESVI（左心室收縮末期容積指數）、LVEDVI（左心室舒張末期容積指數）、LEVF（左室射血分數）。（3）觀察兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。1.4 統計學方法研究數據運用SPSS20.0軟件進行處理，計數資料（%）比較進行x2檢驗，計量資料（）比較進行t檢驗，P0.05為差異有統計學意義。結果2.1 梗死相關動脈再通情況

8、PCI治療前，觀察組TIMI2級者所占比例顯著高于對照組（P0.05）。見表1。表1 兩組患者的梗死相關動脈再通情況比較n(%)組別（n）PCI前PCI后TIMI2級TIMI23級TIMI2級TIMI23級觀察組（202）202（100.0）010（5.0）192（95.0）對照組（80）28（35.0）52（65.0）5（6.3）76（93.7）X2160.9850.172P0.052.2 超聲心動圖指標 觀察組行PCI治療前的LVESVI、LVEDVI水平均顯著高于對照組，LEVF水平顯著低于對照組（P0.05）。見表2。表2 兩組行PCI治療前后的LVESVI、LVEDVI、LEVF水平

9、比較（）組別（n）LVESVI（ml/m2）LVEDVI（ml/m2）LEVF（%）PCI前PCI后PCI前PCI后PCI前PCI后觀察組（202）55.425.1632.258.1286.068.4268.838.6540.647.1554.118.83對照組（80）38.558.1431.117.3574.849.5666.628.3553.527.5655.647.70t20.7691.0919.6991.95313.4151.358P0.050.050.052.3 并發(fā)癥 觀察組的惡性心律失常、嚴重心衰發(fā)生率均顯著高于對照組（P0.05）。見表3。表3 觀察組與對照組的并發(fā)癥發(fā)生率比較

10、n(%)組別（n）惡性心律失常嚴重心衰心絞痛出血觀察組（202）58（28.71）53（26.24）46（22.77）26（12.87）對照組（80）8（10.00）7（8.75）15（18.75）5（6.25）X211.19410.4630.5472.568P0.050.050.053討論STEMI是急性心肌梗死的常見類型，臨床治療本病的關鍵在于盡早開通梗死相關動脈，盡快恢復心肌細胞的血流灌注，減少壞死心肌細胞，保護左室心功能，從而降低患者的死亡風險，改善患者預后。急診PCI是目前臨床治療STEMI最為有效的一種手段，臨床研究顯示5急診PCI治療STEMI的療效優(yōu)于冠脈旁路移植術與溶栓治療，

11、其能夠有效降低血管再閉塞及多種心血管事件的風險。發(fā)病后12h內是行急診PCI治療的最佳時機，但在現實情況下，卻有很大一部分STEMI患者會因距離醫(yī)院較遠或發(fā)現較晚等原因而錯失最佳的PCI治療時機。對于錯失最佳再灌注治療時機的STEMI患者來說，延遲行PCI治療是重建血運的一種有效手段。近期有研究顯示，對STEMI患者延遲進行血運重建能夠有效改善患者的預后狀況。急性心肌梗死發(fā)生后24h內已經開始發(fā)生左心室重構，壞死心肌會被拉長、變薄，梗死區(qū)域以外的心肌細胞則會發(fā)生離心性肥厚，從而導致梗死區(qū)域室壁膨脹，造成心室擴大、心室腔形態(tài)改變。在這一時期內，急性心肌梗死患者的左心功能會明顯受損，主要心血管事件

12、發(fā)生率會明顯增加。有學者6認為在急性心肌梗死發(fā)生后624h內行PCI治療，患者1個月內的死亡風險會明顯增加，但若在入院前應用重組組織型纖溶酶原激活劑、替羅非班則能有效降低患者PCI術后1月內的死亡風險。研究認為7，STEMI發(fā)生后盡早行溶栓治療可能開通梗死相關動脈，但也可能不通，在溶栓治療后行PCI治療對早期有惡性心律失常、心衰或休克的患者效果最為顯著。雖然也有研究提示溶栓后行PCI治療會增加出血及血栓風險，但這些研究多集中于高?；颊?，不具有普遍性。延遲行PCI治療在臨床上較為常見，有文獻報道國外有一半左右的急性心肌梗死患者都是在亞急性期行PCI治療，同時對于一些癥狀輕微或無癥狀的患者也會延遲

13、行PCI治療。在本次研究中，在STEMI發(fā)生后1224h內行PCI治療的觀察組與在發(fā)病后6h內行溶栓治療后擇期行PCI治療的對照組相比，觀察組行PCI治療前TIMI2級者所占比例顯著高于對照組，LVESVI、LVEDVI水平均顯著高于對照組，LEVF水平顯著低于對照組（P0.05）。這一結果與國內相關文獻報道8相符，說明延遲行PCI治療與溶栓后行PCI治療對梗死區(qū)域的再灌注效果相當。在并發(fā)癥方面，觀察組的惡性心律失常、嚴重心衰發(fā)生率均顯著高于對照組（P0.05）。說明延遲行PCI治療可能增加患者的惡性心律失常、嚴重心衰及出血風險，這主要是因為延遲行PCI治療的患者的發(fā)病時間已超過12h，壞死的

14、心肌細胞較多，而延遲行PCI治療雖能促進梗死區(qū)域存活心肌恢復功能，但并不能逆轉已經壞死的心肌細胞，縮小梗死面積，所以發(fā)生惡性心律失常、嚴重心衰的風險要比早期行溶栓治療的患者更高。綜上所述，對STEMI患者行延遲急診PCI可盡快疏通梗死相關動脈，緩解心絞痛癥狀，改善心功能，減少心源性死亡，其與發(fā)病早期行溶栓治療+擇期PCI治療的療效相當，其能有效改善錯過PCI治療最佳時機患者的預后狀況?！緟⒖嘉墨I】銀鵬飛,黃永杰,張鴻麗等.老年ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入時機對左心功能的影響J.中國老年學雜志,2011,31(21):4121-4123.張景昆,趙運濤,吳濤等.急性ST段抬高型心肌梗

15、死患者急診經皮冠狀動脈介入術后早期ST段變化的意義J.中國全科醫(yī)學,2015,(27):3270-3275.3 王軍,王德昭.高劑量替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入術中的安全性及有效性評價J.中國全科醫(yī)學,2015,(27):3276-3283.4 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南J.中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.5 周生輝,劉然,鄭文等.不同風險評分對急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入術后發(fā)生院內大出血的預測能力比較J.中國醫(yī)藥,2017,12(9):1281-1285.6