高原衛(wèi)生防護(hù)知識(shí)專題講座

1、高原衛(wèi)生防護(hù)知識(shí)專題講座4月16日最新消息，根據(jù)青海玉樹(shù)抗震指揮部報(bào)告，青海玉樹(shù)縣級(jí)地震已造成760人死亡，失蹤243人，11477人受傷，其中1174人重傷，已出院4200人.倒塌房屋10萬(wàn)間高原衛(wèi)生防護(hù)知識(shí)1.青藏高原地區(qū)氣候特點(diǎn)2.高原環(huán)境對(duì)人體的影響3.進(jìn)駐高原前的衛(wèi)生準(zhǔn)備4.進(jìn)駐高原后的衛(wèi)生防護(hù)5.高原創(chuàng)傷救治時(shí)的原則高原低壓缺氧寒冷干燥強(qiáng) 輻 射高原病劇烈頭痛 惡心嘔吐呼吸困難意識(shí)喪失后果影響健康危及生命中等海拔地區(qū)：15003000m高 海 拔 地 區(qū)：30004500m特高海拔地區(qū)：45005500m極高海拔地區(qū)：5500m，人類生活極限高度 玉樹(shù)州結(jié)古鎮(zhèn)位于青海省的西南部，平

2、均海撥4000米以上，最低點(diǎn)3510米，最高點(diǎn)6621米。 1.青藏高原地區(qū)氣候特點(diǎn) (1)海拔高 :青藏高原平均4500m以上表2-3 青藏高原部分地區(qū)的海拔高度及部分氣溫資料地 區(qū) 海拔(m) 12月平均氣溫() 年平均氣溫() 最低氣溫() 拉薩 日喀則 澤當(dāng) 噶爾 帕里 那曲 班戈湖 五道梁 瑪多 玉樹(shù) 空喀山 天文點(diǎn) (2)氣溫低（3）氣候復(fù)雜多變 （4）干燥、紫外線輻射強(qiáng)高原氣候特點(diǎn)：氣壓低、缺氧、寒冷、風(fēng)大、干燥、紫外線強(qiáng)二、高原環(huán)境對(duì)人體的影響一、高原缺氧(一)高原與大氣壓：圖2-1 海拔高度與大氣壓 地球表面單位面積上承受的大氣拄重量（壓力）稱為大氣壓強(qiáng)或大氣壓。海拔越高，大

3、氣壓越低不同海拔高度下，大氣壓、吸入氣與肺泡氣氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度的變化海拔高度 大氣壓 吸入氣氧分壓 肺泡氣氧分壓 動(dòng)脈血氧飽和度 (m) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (%) 0 760 159 105 953,000 530 110 62 904,000 460 98 50 855,000 405 85 45 756,000 355 74 40 707,000 310 65 35 608,000 270 56 30 502血氧變化的特點(diǎn) 動(dòng)脈血氧分壓、氧含量及氧飽和度均降低，明顯發(fā)紺。 在進(jìn)入高原早期可根據(jù)其程度估計(jì)缺氧的程度發(fā)紺程度SaO2(%)PaO2(mmHg)無(wú)輕度

4、明顯8570857055405540二、高原寒冷 (一)高原寒冷的特點(diǎn) 1、低壓與寒冷并存：藏北高原年均氣溫在0以下，最冷的1月份平均氣溫接近-20，那曲地區(qū)最低氣溫為-41.2，7月份最高氣溫不超過(guò)10。 2、大風(fēng)多，強(qiáng)度大，風(fēng)速高：年平均大風(fēng)日數(shù)達(dá)100150d，最多可達(dá)230d，為我國(guó)東部地區(qū)的430倍。大風(fēng)多集中在25月，且風(fēng)強(qiáng)度大，風(fēng)速可達(dá)28 m/s(相當(dāng)于10級(jí))以上。 3、氣候多變表2-3 青藏高原部分地區(qū)的海拔高度及部分氣溫資料地 區(qū) 海拔(m) 12月平均氣溫() 年平均氣溫() 最低氣溫() 拉薩 日喀則 澤當(dāng) 噶爾 帕里 那曲 班戈湖 五道梁 瑪多 玉樹(shù) 空喀山 天文點(diǎn)

5、 三、太陽(yáng)輻射、電離輻射和干燥 高原地區(qū)，太陽(yáng)輻射顯著增強(qiáng),其原因： 一是高原空氣密度小，空氣稀薄，氣候干燥，水蒸氣密度小，空氣潔凈度高，塵埃少，太陽(yáng)輻射的吸收和漫射減弱，太陽(yáng)輻射強(qiáng)度增強(qiáng) 二是積雪對(duì)太陽(yáng)輻射熱能的反射作用 強(qiáng)烈持久的太陽(yáng)輻射可損傷皮膚、眼結(jié)膜和角膜，引起雪盲、日射病、皮膚燒傷、光照性皮炎等。 高原電離輻射增強(qiáng)。大氣層對(duì)宇宙射線的吸收減少，電離輻射強(qiáng)，可直接或間接作用于機(jī)體的組織、細(xì)胞，引起蛋白質(zhì)分子變性、結(jié)構(gòu)破壞等生物學(xué)效應(yīng)。高原氣候干燥。使體表水分散失明顯高于平原 ，同時(shí)由于高原缺氧及寒冷等利尿因素的影響，使水分丟失增加。1、對(duì)神經(jīng)、精神、心理的影響輕度缺氧時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)興奮

6、性增強(qiáng)，如情緒緊張、易激動(dòng)、欣快感等，繼而出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠、健忘、記憶力減退、思維及判斷能力降低等。當(dāng)SaO2迅速降低，20S內(nèi)可現(xiàn)視覺(jué)降低 ，繼以意識(shí)喪失。 SatO2 85%，注意力不集中，精細(xì)動(dòng)作不準(zhǔn)確； SatO275%，判斷錯(cuò)誤，情緒不穩(wěn)； SatO2Z0基本無(wú)急性高原病 Z30/15 mmHg, 平均壓20 mmHg(四）發(fā)病機(jī)制 肺血管收縮（HPV），肺血管壓增高 缺氧直接引起肺血管平滑肌細(xì)胞膜上鉀通道關(guān)閉，細(xì) 胞去極化，細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流 肺血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的多種血管活性物質(zhì)在HPV的發(fā) 生中起重要作用 肺毛細(xì)血管通透性增高 肺動(dòng)脈壓（mmHg)對(duì)照組16。48肺水腫組30。

7、95（五）診斷：1. 現(xiàn)場(chǎng)診斷標(biāo)準(zhǔn)在高原發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)主要依據(jù)癥狀和體征作出快速診斷：(1)近期抵達(dá)高原（一般在海拔3000m以上）。(2)癥狀：靜息時(shí)呼吸困難，咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫狀痰，胸部緊束或壅塞感，無(wú)力或活動(dòng)能力減低。(3)體征：至少一側(cè)肺野出現(xiàn)濕性羅音或喘鳴，中央性紫 紺，呼吸加快，心動(dòng)過(guò)速。 上述癥狀和體征中應(yīng)至少各具兩項(xiàng)方可作出診斷。 2. 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期抵達(dá)高原（一般指在海拔3000m以上），出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸 困難、胸悶壓塞感、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫狀痰，患者感 全身乏力或活動(dòng)能力減低；（2）一側(cè)或雙側(cè)肺野出現(xiàn)濕性羅音或喘鳴，中央性紫紺，呼吸過(guò) 速，心動(dòng)過(guò)速；（3）胸部

8、X線照片可見(jiàn)以肺門為中心單側(cè)或兩側(cè)肺野呈點(diǎn)片狀或云 絮狀浸潤(rùn)陰影，常呈彌漫性，不規(guī)則性分布，亦可融合成大片 狀陰影。心影多正常，但亦可見(jiàn)肺動(dòng)脈高壓及右心增大征象；（4）經(jīng)臨床及心電圖等檢查排除心肌梗死、心力衰竭等其它心肺疾 患，并排除肺炎；（5）經(jīng)臥床休息、吸氧等治療或低轉(zhuǎn)，癥狀迅速好轉(zhuǎn)，X線征象可 于短期內(nèi)消失。（六）治療1. 絕對(duì)臥床 一旦發(fā)現(xiàn)患者，嚴(yán)禁繼續(xù)登高，令其絕對(duì)臥床休息。2. 氧療 非常重要，應(yīng)早期充分給氧，一般采用持續(xù)低流量吸氧（48升分）；對(duì)缺氧嚴(yán)重者可給予高流量持續(xù)吸氧（10升分），但高流量吸氧時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)24小時(shí)，以免發(fā)生氧中毒。突然停氧可出現(xiàn)“反跳”而加重病

9、情，應(yīng)持續(xù)給氧，病情好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減量。有條件時(shí)可進(jìn)行高壓氧治療，效果更好。3. 一氧化氮 近年來(lái)的研究證明，吸入NO對(duì)于高原肺水腫的治療有顯著效果。一般吸入NO的濃度為10-20ppm，吸入15-30分鐘。4. 地塞米松 10mg稀釋于20ml的10%-50葡萄糖中10分鐘內(nèi)勻速地注入靜脈，每日二次，療程不超過(guò)三天。5. 利尿劑 速尿20mg，加入1050葡萄糖10ml內(nèi)靜脈推注，1次/日，使用時(shí)應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡。6. 降低肺動(dòng)脈壓的藥物 （1）氨茶堿 0.25 g溶于20ml的10%-50葡萄糖中緩慢注入靜脈，4-6小時(shí)后可斟情重復(fù)使用，特重者一次可用氨茶堿0.5克。（2）硝苯吡啶 口服10

10、20mg，2/日。（3）酚妥拉明 10mg稀釋于10%葡萄糖500ml中靜滴。（4）阿托品或山莨菪堿 阿托品3-5mg肌注，山莨菪堿20-40mg肌注。7. 強(qiáng)心劑 當(dāng)并發(fā)心力衰竭時(shí)，應(yīng)選擇洋地黃類藥物。西地蘭mg，加入1050葡萄糖40mlmg，mg為宜；毒毛旋花子甙K：0.1250.25mg，加入1050葡萄糖40ml內(nèi)緩慢靜推，必要時(shí)46小時(shí)重復(fù)一次，每天總量以不超過(guò)0.5毫克為宜。8. 抗菌素 酌情使用防治并發(fā)呼吸道感染。9. 嗎啡 能明顯減輕高原肺水腫患者的焦慮不安、呼吸困難等癥狀，適用于嚴(yán)重?zé)┰瓴话?，極度過(guò)度通氣者，10-20mg皮下或肌肉注射。嚴(yán)禁用于并有昏睡昏迷及呼吸頻率緩慢者

11、。三、高原腦水腫 高原腦水腫(High altitude cerebral edema. HACE)，以往也稱高原昏迷，是急性高原病中最為嚴(yán)重的一種臨床類型，多發(fā)生在海拔3700m以上地區(qū)。其特點(diǎn)是起病急驟，病情危重，常合并高原肺水腫、嚴(yán)重感染、心衰、多系統(tǒng)器官功能衰竭以及并發(fā)腦出血等，病死率高。 調(diào)查3184例急性高原病, 高原腦水腫328例,其中腦水腫并發(fā)肺水腫181例,發(fā)病率55.2% ，死亡9例，死亡率2.7%。（一）發(fā)病率和誘因 HACE多在海拔3700m以上高度發(fā)病，發(fā)病率約為0.05%-2%。 隨著海拔的增高及勞動(dòng)強(qiáng)度的增大，發(fā)生率增高。 此外，嚴(yán)重高原反應(yīng)、呼吸道感染、情緒異常

12、候惡劣、寒冷、以及大量飲酒也是誘發(fā)和加重高原腦水腫的因素。 （二）臨床表現(xiàn) 高原腦水腫的臨床突出表現(xiàn)是意識(shí)障礙，病程可分為三期：1. 昏迷前期（前驅(qū)期） 患者在昏迷前數(shù)小時(shí)至12天內(nèi)除了有劇烈頭痛（呈進(jìn)行性加重）、惡心嘔吐（多為噴射性頻繁嘔吐）、發(fā)紺、氣促、不思飲食和嗜睡等癥狀外，還有神經(jīng)精神癥狀。部分患者表現(xiàn)以抑制為主，意識(shí)朦朧、精神萎糜、寡言少語(yǔ)，生活懶散，神志恍惚、語(yǔ)無(wú)倫次、定向障礙。部分患者表現(xiàn)以興奮為主，初期欣快多語(yǔ)，情緒亢奮，如醉酒狀，繼而煩躁不安，情緒暴躁，尋釁滋事，哭笑無(wú)常，少數(shù)病人可出現(xiàn)抽搐，大小便失禁等。患者神經(jīng)生理反射多正常，一般無(wú)病理反射。2. 昏迷期出現(xiàn)不同程度的昏迷

13、，神經(jīng)反射，病理反射，生命體征、肌張力異常改變。絕大多數(shù)為輕度昏迷，昏迷時(shí)間較短，意識(shí)喪失多在數(shù)小時(shí)至48小時(shí)以內(nèi)恢復(fù)，昏迷7天以上者較少見(jiàn)，但也有昏迷時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24天的?；杳缘纳疃群蜁r(shí)間與海拔高度呈正相關(guān)，在海拔4000m以上地區(qū)昏迷時(shí)間越長(zhǎng)、程度越深，則病情越重，預(yù)后也越差。此期除意識(shí)喪失外，發(fā)紺明顯，多數(shù)患者有嘔吐、尿潴留或大小便失禁，部分病人可發(fā)生陣發(fā)性抽搐。此外昏迷患者由于嚴(yán)重缺氧，致植物神經(jīng)功能紊亂，故極易并發(fā)消化道出血，所以可有嘔血或柏油樣便。甚至并發(fā)感染或多器官功能衰竭。 3. 恢復(fù)期 意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，清醒后仍有頭痛，心慌，胸悶，失眠，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，乏力，記憶力減退等，

14、經(jīng)一段時(shí)間休息和治療后恢復(fù)，恢復(fù)期平均14天左右。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血液常規(guī)檢查 白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞數(shù)多增高， 血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)及壓積絕大多數(shù)正常。2. 血?dú)夥治?PaO2、SaO2明顯降低，PaCO2常增加。3. 腦脊液檢查 腦脊液壓力常輕度到中度增高，腦脊液蛋白可輕度增高，而糖、氯化物及細(xì)胞數(shù)均正常。4. 眼底檢查 常見(jiàn)視網(wǎng)膜水腫及視乳頭水腫，中心靜脈瘀滯，部分患者可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血，出血多為點(diǎn)片狀或火焰狀。5. 腦電圖檢查 主要表現(xiàn)為枕區(qū)波的急劇減少或消失，以波為主的慢波占優(yōu)勢(shì)，并呈彌漫性異常分布。意識(shí)障礙的程度一般與波的數(shù)值成反比，而與波的數(shù)值呈正比。6. 胸部X線檢查：心肺多正常

15、，少部分可有肺動(dòng)脈圓錐突出，心室增大等，合并有高原肺水腫或肺部感染者，則有相應(yīng)的肺水腫及肺部感染的X線征象。7. 頭顱CT檢查：CT掃描可發(fā)現(xiàn)大腦呈彌漫性密度減低，腦室腦池變小，腦溝消失提示有腦水腫存在。（四）發(fā)病機(jī)制急性缺氧時(shí)交感活性增強(qiáng)，腦部毛細(xì)血管流體靜壓升高，血管內(nèi)液體“壓出”至血管外；缺氧和酸中毒損傷腦血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管通透性增加，血管內(nèi)液體滲出；腦細(xì)胞缺氧，能量生成減少，細(xì)胞膜鈉泵功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，腦細(xì)胞水腫；腎臟鈉、水排出減少，體內(nèi)鈉、水潴留；毛細(xì)血管破裂，出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦細(xì)胞水腫、間質(zhì)水腫、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和顱內(nèi)出血都可致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)一步加重缺氧

16、和腦水腫，形成惡性循環(huán)。腦細(xì)胞損傷腦線粒體能量代謝障礙腦血管擴(kuò)張腦微血管通透性增加高原缺氧高原腦水腫（五）診斷：1.現(xiàn)場(chǎng)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）近期抵達(dá)高原（一般在海拔3000m以上），常先患AMAD，并為重度AMAD。 （2）患AMAD后出現(xiàn)精神狀態(tài)改變/或共濟(jì)失調(diào)，或并未患AMAD但同時(shí)出現(xiàn)精神狀態(tài)改變及共濟(jì)失調(diào) 神經(jīng)精神癥狀按程度分為冷漠/倦怠，定向障礙/精神混亂，混睡/半意識(shí)，昏迷 共濟(jì)失調(diào)反映在平衡技巧失調(diào)，步幅出線，跌倒，不能站立2. 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）近期抵高原后發(fā)病，一般在海拔3000m以上發(fā)病。（2）神經(jīng)精神癥狀體征表現(xiàn)明顯，有劇烈頭痛、嘔吐、表情淡漠、精神憂郁或欣快多語(yǔ)、煩躁不安、

17、步態(tài)蹣跚、共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)。隨之神志恍惚，意識(shí)朦朧、嗜睡、昏睡以致昏迷，也可直接發(fā)生昏迷?？沙霈F(xiàn)肢體功能障礙、腦膜刺激征及或錐體束征陽(yáng)性。（3）眼底檢查：可出現(xiàn)視乳頭水腫及或視網(wǎng)膜出血、滲出。（4）腦脊液：腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)含量無(wú)變化。（5）排除急性腦血管病、急性藥物或CO中毒、癲癇、腦膜炎、腦炎。（6）經(jīng)吸氧、脫水劑、皮質(zhì)激素等治療及轉(zhuǎn)入低海拔地區(qū)癥狀緩解。（六）治療 高原腦水腫治療的關(guān)鍵是改善供氧，改善腦循環(huán)、改善腦血管及血腦屏障的通透性，減輕腦水腫，保護(hù)腦組織，使腦功能恢復(fù)正常，具體措施如下：一般治療 絕對(duì)臥床休息 保持氣道通暢 持續(xù)吸氧: 2-4 L/min,間斷增高，4-6

18、L/min ，高壓氧 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，及時(shí)糾正酸中毒。 保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，必要時(shí)可采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)。2. 地塞米松： 對(duì)減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓效果很好。 應(yīng)盡早使用，首次用量地塞米松10mg，靜脈滴注，以后1次/6小時(shí)，10mg/次。次日改為地塞米松4mg，靜脈滴注，1次/4小時(shí)。共用8-10天。3. 脫水利尿，降低顱內(nèi)壓；（1）脫水劑：可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)和供氧，是治療本病的重要措施。 常用20%甘露醇，25%山梨醇，50%葡萄糖：（2）利尿劑：并有肺水腫和心功能不全者尤為適用?？捎盟倌?0-40mg，靜脈推注，每日2-3次。4. 改善腦細(xì)胞代謝的藥物： 常用的有：能量合

19、劑，肌苷及細(xì)胞色素C；克腦迷：5. 低溫療法 適用于重癥高原腦水腫病例，特別是高原腦水腫合并感染伴發(fā)熱者需用降溫療法?？捎皿w表冰袋降溫和應(yīng)用冬眠藥物降溫。6. 預(yù)防和控制感染； 選用抗菌素預(yù)防肺部和泌尿系統(tǒng)的繼發(fā)性感染四、急性高原病的預(yù)防（一） 進(jìn)入高原前1. 嚴(yán)格的健康檢查2. 正確認(rèn)識(shí)高原和高原病3. 高原病易感者的篩選4. 適應(yīng)性鍛煉5. 防寒保暖，防止感冒6. 藥物預(yù)防: 醋唑磺胺、地塞米松、人參、 黨參、異葉青蘭及紅景天等 （二）進(jìn)入高原途中1. 階梯適應(yīng)每天的登高高度不宜太高，建議在3000m以下，每天登高600m，30005000m,每天登高150m300m；每上升一定高度后休整

20、一段時(shí)間，若進(jìn)駐海拔5000 m以上高原時(shí)，可在海拔2000m、3000m、4000m高度上各至少停留周。2. 防寒、保暖，保證休息 晝夜溫差大，部隊(duì)乘車上升途中，應(yīng)注意保暖，防寒，避免受涼、感冒，避免夜間行車。長(zhǎng)途行車2小時(shí)應(yīng)休息一次，每次1015分鐘。休息時(shí)要求人員下車就地輕度活動(dòng)。保證營(yíng)養(yǎng)充足、可口的熱飲熱食。睡前用熱水洗腳，保證充分睡眠和休息。3. 嚴(yán)密巡查（三） 進(jìn)入高原后1. 進(jìn)入高原后，要注意休息，保證睡眠 頭3天免劇烈活動(dòng)及作重體力活動(dòng)：一周后，逐步增加活動(dòng)量。2. 要合理安排飲食， 勿暴飲暴食，大量酗酒常誘發(fā)急性高原病的發(fā)生，高碳水化合物及多飲水有助于預(yù)防和減輕急性高原病的發(fā)生和癥狀。3. 對(duì)初入高原者，特別是大批人員同時(shí)進(jìn)入者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，尤其要加大早晨及夜間的巡視次數(shù)，同時(shí)要求大家互相關(guān)心，照顧，發(fā)現(xiàn)患者，及時(shí)報(bào)告，切實(shí)做到早發(fā)現(xiàn)，早診治。五、急性高原病的后送原則 迅速脫離高原低氧環(huán)境無(wú)疑對(duì)于急性高原病的治療是一種有效措施。國(guó)外學(xué)者非常強(qiáng)調(diào)急性高原病，尤其是急性重癥高原病人的快速下送。但從我國(guó)高原的實(shí)際情況看，高海拔地區(qū)地域遼闊，往往難以在短期內(nèi)到達(dá)低海拔地區(qū)，同時(shí)道路交通條件有限，一味強(qiáng)調(diào)下送，難免會(huì)由于轉(zhuǎn)送中翻越高山，路途顛簸，治療中斷等原因使病