高血壓的診斷要求和鑒別診斷

1、高血壓的診斷要求和鑒別診斷高血壓定義 在未使用降壓藥物的情況下，非同 日3次測量血壓，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。 根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級、2級和3級（見表3）。類 別收縮壓 （mmHg ）舒張壓（mmHg ）正常血壓12080正常高值130 13985 891級高血壓（輕度）140 15990 99亞組:臨界高血壓140 14990 942級高血壓（中度）160 179100 1093級高血壓（重度）1

2、80110單純收縮期 高血壓14090亞組：臨界收縮期高血壓140 14990表1： 1999年世界衛(wèi)生組織國際高血壓聯(lián)盟（WHOISH）高血壓治療指南中血壓水平定義和分類 表2：2010年中國高血壓防治指南中血壓水平定義和分類類 別收縮壓 （mmHg ）舒張壓（mmHg ）正常血壓12080正常高值120 13980 891級高血壓（輕度）140 15990 992級高血壓（中度）160 179100 1093級高血壓（重度）180110單純收縮期 高血壓14090注：當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準。 與表1相比：1.無理想血壓2.正常血壓，較表1 數(shù)值下調(diào)；正常高值數(shù)值

3、發(fā)生變化3.無亞組表3：2018年中國高血壓防治指南中血壓水平定義和分類注：若收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準 類 別收縮壓 （mmHg ）舒張壓（mmHg ）正常血壓12080正常高值130 139和（或）85 89高血壓140和（或）901級高血壓（輕度）140 159和（或）90 992級高血壓（中度）160 179和（或）100 1093級高血壓（重度）180和（或）110單純收縮期 高血壓140和90與表1 相比：1.無理想血壓2.無亞組臨界高血壓3.無亞組臨界收縮期高血壓按血壓水平分類（見表2）2. 按心血管風險分層（見表4 ）高血壓分類與分層按心血管風險分層 高血

4、壓及血壓水平是影響心血管事件發(fā)生和預后的獨立危險因素，但是并非唯一決定因素。 高血壓患者的心血管風險分層，有利于確定啟動降壓治療的時機、采用優(yōu)化的降壓治療方案、確立合適的血壓控制目標、實施危險因素的綜合管理。其他心血管危險因素和病史血壓（mmHg）SBP 130-139和（或）DBP 85-89SBP 140-159和（或）DBP 90-99SBP 160-179和（或）DBP100-109SBP 180和（或）DBP 110無低危中危高危1-2個其他危險因素低危中危中/高危很高危3個其危險因素，或CKD3期，無并發(fā)癥的中危高危高危很高危臨床并發(fā)癥或CKD4期，有并發(fā)癥的糖尿病高/很高危很高危

5、很高危很高危表4. 高血壓患者心血管風險水平分層 表5 影響高血壓患者心血管預后的重要因素心血管危險因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患病高血壓（1-3級）男性55歲；女性65歲吸煙或被動吸煙糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂異常 TC6.2mmol/L（240mg/dL）或左心室肥厚 心電圖： Sokolow-Lyons 38mv或Cornell 244mmmms 超聲心動圖LVMI：男115, 女95g /m2頸動脈超聲IMT0.9 mm或動脈粥樣斑塊腦血管病： 腦出血 缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾?。?心肌

6、梗死史 心絞痛 冠狀動脈血運重建史 慢性心力衰竭 心房顫動續(xù)上表 LDL-C4.1mmol/L（160mg/dL） 或 HDL-C1.0 mmol/L（40mg /dL）頸-股動脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）腎臟疾?。?糖尿病腎病 腎功能受損 血肌酐升高： eGFR30ml/min/1.73m2 男性133mol/L (1.5mg/dL) 女性124mol/L (1.4mg/dL) 蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變： 踝/臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用） 估算的腎小球濾過率降低（eGFR30-59ml/min/1.73m2） 或血清肌酐輕度升高：續(xù)上表早發(fā)心血管病家族

7、史 （一級親屬發(fā)病年齡50歲）腹型肥胖（腰圍：男性90cm 女性 85 cm）或肥胖（BMI28kg/m2）高同型半胱氨酸血癥（15mol/l）男性115-133mol/L(1.3-1.5mg/dL）， 女性107-124mol/（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol） 出血或滲出， 視乳頭水腫糖尿病 空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL) 餐后血糖：11.1mmol/L ( 200mg/dL）已治療但未控制： 糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5% 注：TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

8、；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。高血壓患者的心血管風險分層根據(jù)以往我國高血壓防治指南實施情況和有關(guān)研究進展，對影響風險分層的內(nèi)容作了部分修改，見表5。高血壓患者的心血管風險分層 將高同型半胱氨酸血癥列為影響分層的心血管危險因素；將TC或LDL-C標準改為：TC6.2mmol/l, LDL-C；將估算的腎小球濾過率降低（eGFR）32列為影響分層的靶器官損害指標;將心房顫動、 eGFR 32列為影響分層的伴發(fā)臨床疾病高血壓鑒別診斷高血壓原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓OSAHS 腎實質(zhì)性高血壓內(nèi)分泌性高血壓腎動脈狹窄主動脈縮窄藥

9、物性高血壓繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中月占5-10%） 1 腎實質(zhì)性高血壓2 內(nèi)分泌性高血壓3 腎動脈狹窄4 主動脈縮窄5 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征6 藥物性高血壓腎實質(zhì)性高血壓 病因為原發(fā)或繼發(fā)性腎臟實質(zhì)病變，是最常見的繼發(fā)性高血壓之一，其血壓升高常為難治性，是青少年患高血壓急癥的主要病因。腎實質(zhì)性高血壓 常見的腎臟實質(zhì)性疾病包括：急、慢性腎小球腎炎、多囊腎；慢性腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病）；代謝性疾病腎損害（痛風性腎病、糖尿病腎?。?系統(tǒng)性或結(jié)締組織疾病腎損害（狼瘡性腎炎、硬皮?。灰采僖娪谶z傳性腎臟疾?。↙iddle綜合征）、腎臟腫瘤（腎素瘤）等。腎實質(zhì)性

10、高血壓腎實質(zhì)性高血壓的診斷依賴于：腎臟實質(zhì)性疾病病史；蛋白尿、血尿及腎功能異常多發(fā)生在高血壓之前或同時出現(xiàn)；體格檢查往往有貧血貌、腎區(qū)腫塊等。 腎實質(zhì)性高血壓常用的實驗室檢查包括：血、尿常規(guī)； 血電解質(zhì)（鈉、鉀、氯）、肌酐、尿酸、血糖、血脂的測定； 24h尿蛋白定量或尿白蛋白肌酐比值（ACR）、12h尿沉渣檢查；腎臟B超 ；腎臟CTMRI；眼底檢查 。必要時應在有條件的醫(yī)院行腎臟穿刺及病理學檢查，這是診斷腎實質(zhì)性疾病的“金標準”。 腎實質(zhì)性高血壓 腎實質(zhì)性高血壓與高血壓引起的腎臟損害和妊娠高血壓相比具有以下特點：腎實質(zhì)性高血壓腎臟病變的發(fā)生常先于高血壓或與其同時出現(xiàn)；血壓水平較高且較難控制、易

11、進展為惡性高血壓；腎實質(zhì)性高血壓3. 蛋白尿血尿發(fā)生早、程度重、腎臟功能受損明顯。4. 妊娠20周內(nèi)出現(xiàn)高血壓伴蛋白尿或血尿、而且易發(fā)生先兆子癇或子癇、分娩后仍有高血壓則多為腎實質(zhì)性的高血壓 內(nèi)分泌性高血壓 內(nèi)分泌組織增生或腫瘤所致的多種 內(nèi)分泌疾病，由于其相應激素如醛固酮、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等分泌過度增多，導致機體血流動力學改變而使血壓升高。這種由內(nèi)分泌激素分泌增多而致的高血壓稱為內(nèi)分泌性高血壓，也是較常見的繼發(fā)性高血壓，如能切除腫瘤，去除病因，高血壓可被治愈或緩解 內(nèi)分泌性高血壓 -原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥，PA） 常見原因：腎上腺腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生。少見原因：腺癌和糖皮質(zhì)激素可調(diào)

12、節(jié)性醛固酮增多癥（GRA）。腎上腺自主分泌過多醛固酮高血壓水鈉潴留低血鉀血漿腎素活性受抑制的臨床綜合癥以往將低血鉀作為診斷的必備條件，認為原醛癥在高血壓中的患病率180/ 110 mmHg的患者；服用3種以上降壓藥物而血壓不能達標的難治性高血壓；內(nèi)分泌性高血壓 -原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥） 3.伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀（血鉀60140/90mmHg時即考慮藥物性高血壓。 藥物性高血壓主要包括：激素類藥物；中樞神經(jīng)類藥物；非類固醇類抗炎藥物；中草藥類；其他。 原則上，一旦確診高血壓與用藥有關(guān)，應該停用這類藥物，換用其他藥物或者采取降壓藥物治療。 初診高血壓評估其它心血管危險因素、亞臨床靶

13、器官損害及臨床疾患很高危中危*低危立即開始藥物治療監(jiān)測血壓及其他危險因素數(shù)周監(jiān)測血壓及其他危險因素1-3個月血壓不達標血壓達標血壓不達標血壓達標藥物治療繼續(xù)監(jiān)測藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：動態(tài)血壓的診斷標準為白晝平均SBP135mmHg或DBP85mmHg，夜間平均SBP120mmHg或DBP70mmHg或24小時平均值收縮壓130 mmHg或舒張壓80 mmHg，或家庭自測血壓平均值收縮壓135 mm Hg或舒張壓85 mm Hg。*中危且血壓160/100mmHg應立即啟動藥物治療多次診室血壓或動態(tài)和（或）家庭血壓監(jiān)測生活方式干預高危多次診室血壓或動態(tài)和（或）家庭血壓監(jiān)測BDAC藥物治療選擇單藥起始治療*血壓160/100mmHg*；或高于目標血壓20/10mmHg或高危/很高?；颊?第一步C