困難脫機(jī)與對(duì)策PPT通用通用課件

1、 青島市市立醫(yī)院ICU 曲 彥困難脫機(jī)及對(duì)策提要脫機(jī)參數(shù)有用嗎？脫機(jī)指標(biāo)的篩選(Daily screen )SBT的實(shí)施困難脫機(jī)原因及對(duì)策呼吸機(jī)的撤離在醫(yī)院里，撤機(jī)占了42% 的上機(jī)時(shí)間！Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey of Spanish hospitals; the Spanish Lung Failure Collaborative Group. Chest 1994; 106:1188-1193.現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的定義: 一

2、旦確定病人有自主呼吸能力,應(yīng)盡早的、安全的、迅速的撤離機(jī)械通氣。快速撤機(jī)：原無肺部疾患者，一般24內(nèi)脫機(jī)。困難撤機(jī)：Weaning 脫機(jī)參數(shù)的有用嗎?過去的30余年66項(xiàng)脫機(jī)指標(biāo)應(yīng)用于臨床,多項(xiàng)RCT研究。由于醫(yī)生的問題不能有效撤離機(jī)械通氣,使通氣時(shí)間增加2/3。 Esteban(1994) Chest 106:1188-1193 Esteban(2002) JAMA 287:345-355我們現(xiàn)有的指標(biāo)確定脫機(jī)成功陽(yáng)性率50%,陰性率67%。 Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040Predictive values for

3、 individual weaning parametersPredictor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity%MV(10-12liters) 1.2 50 40RR 1.6 97 31Vt(325ml) 1.5 76 36f/Vt100 breaths/min/L 2.8 84 42NIF-25 to -30cmH2O 1.5 60 47Daily screen 2.7 88 67AHCPR pooled results for weaning parametersCROP指數(shù)：綜合反映了氣體交換，呼吸負(fù)荷和呼吸肌力 CROP=CodyPi

4、.max(PaO2PAO2)f，其中PAO2表示肺泡氧分壓，Cdyn表示動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，相當(dāng)于VT(吸氣峰壓-PEEP)。 Yang和Tobin：CROP（順應(yīng)性、呼吸頻率、氧合、PImax）13時(shí)，其敏感性為0.81%，特異性為0.57%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.71，陰性預(yù)測(cè)值為0.70，ROC面積為0.78。CROP的測(cè)定可提供更好的預(yù)測(cè)結(jié)果，但因需要的參數(shù)多，計(jì)算的復(fù)雜性難以在臨床上使用。當(dāng)輔助通氣時(shí)此值并不比fVt(呼吸頻率潮氣容量)更好。脫機(jī)指標(biāo)(SBT資格指標(biāo))的篩查(Daily screen )ACCP-SCCM-AARC Evidence-Based Weaning GuidelineR

5、ecommendation 1: Patients receiving MV for respiratory failure should undergo a formal assessment of discontinuation potential if the following criteria are satisfied: Evidence of some reversal of the underlying cause of respiratory failure Adequate oxygenation: PO2/FiO2150-200 mmHg PEEP5-8cmH2O, Fi

6、O27.25Hemodynamic stability as defined by the absence of clinically important hypotension and requiring no vasopressors or only low-dose vasopressors( dopamine or dobutamine 5ml/kg，吸氣負(fù)壓 20 25cmH2O，f/VT 1520 cmH2O/(LS)提示阻力負(fù)荷增加 呼吸費(fèi)力 呼吸機(jī)高壓報(bào)警 通氣波形異常 Paw (cm H2O)NormalNormal PPlat(Normal Compliance)Incre

7、ased PIPIncreased PTA(increased Airway Resistance)NormalPIPPPlatHigh RawPIPPPlat反映氣道阻力Increased Airway Resistance反映氣道阻力Increased Airway ResistanceBeforeTime (sec)Flow (L/min)PEFRAfterLong TEHigher PEFRShorter TE反映氣道阻力Increased RawPressure (cm H2O)Higher PTANormal SlopeVol (mL)Lower Slope原因與對(duì)策 氣管內(nèi)導(dǎo)管

8、高流速 管徑狹小 扭曲痰栓或異物 牙齒咬合管道塌陷氣囊疝出管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突，氣管側(cè)壁或支氣管 氣道 支氣管痙攣 水腫 狹窄 息肉 腫瘤 分泌物 撤機(jī)失敗的原因及其對(duì)策 彈性負(fù)荷增加呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 5070ml/cmH2O提示彈性負(fù)荷增加 臨床檢查：濕羅音腹脹 胸部影像學(xué)：實(shí)變 胸液 呼吸機(jī)高壓報(bào)警（平臺(tái)壓增加） 呼吸波形 反映肺順應(yīng)性Lung Compliance Changes and the P-V LoopVolume (mL)Preset PIPVT levelsPaw (cm H2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreasedPressure Targ

9、eted Ventilation評(píng)價(jià)Air Trapping（auto-PEEP）-人機(jī)對(duì)抗InspirationExpirationNormalPatientTime (sec)Flow (L/min)Air TrappingAuto-PEEP順應(yīng)性降低的原因分析及對(duì)策肺僵硬 水腫 實(shí)變 纖維化 肺不張胸壁僵硬 脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形、惡性胸膜間皮瘤 肥胖 腹水或腹脹 肺受壓 氣胸 胸腔積液動(dòng)態(tài)肺充氣（內(nèi)源性PEEP） 對(duì)策？撤機(jī)失敗的原因及其對(duì)策 呼吸肌肌力與耐力下降 最大吸氣負(fù)壓（MIP）小于20 30 cmH2O 跨膈壓（Pdi） 與最大跨膈壓（Pdim ） 膈肌張力-時(shí)間指數(shù)(TTd

10、i) 臨床表現(xiàn)：呼吸頻率加快，呼吸不同步以及胸腹矛盾呼吸等。 呼吸肌肌力與耐力不足原因及對(duì)策足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要條件。 但過度喂養(yǎng)，特別是過多的碳水化合物可增加CO2產(chǎn)生，加重通氣負(fù)擔(dān)。電解質(zhì)平衡 磷的缺乏與患者肌力下降、脫機(jī)疲勞有關(guān)。 鎂的缺乏與肌力下降有關(guān)。 低鉀肌無力。激素方面的因素例如嚴(yán)重甲狀腺功能減退可導(dǎo)致膈肌肌力下降，呼吸驅(qū)動(dòng)不足（對(duì)高碳酸和低氧血癥反應(yīng)下降）。 胰島素、胰高血糖素和腎上腺皮質(zhì)激素也是維持肌肉功能的必要條件。肌纖維的耐力:血液供給；肌纖維組成；作功增加。 在低血壓或低氧血癥時(shí)，呼吸肌營(yíng)養(yǎng)不足，功能減低，產(chǎn)生疲勞。呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能不全

11、：保留自主呼吸；體位。代謝性堿中毒：醋氮酰胺危重病多發(fā)性神經(jīng)?。–IP）與危重病肌病（CIM） CIP常在脫機(jī)困難的患者身上表現(xiàn)得明顯 多見于以下患者：膿毒癥病史、多臟器功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）。 常累及周圍神經(jīng)和肌肉 神經(jīng)肌肉阻滯劑、糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)期制動(dòng)可促進(jìn)CIP發(fā)生。 藥物？ 診斷：病史；電生理；病理。 對(duì)策：丙球？胰島素？ 撤機(jī)失敗的原因及其對(duì)策 通氣泵功能降低 病史 體征 高碳酸血癥通氣泵功能降低的原因分析及對(duì)策鎮(zhèn)靜劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 例如腦干卒中、中樞性呼吸暫?；螂[性癲癇可影響腦干對(duì)呼吸肌的控制，降低中樞呼吸驅(qū)動(dòng)。呼吸肌相關(guān)N-M疾患撤機(jī)失敗的原因及其對(duì)策 心血管疾病當(dāng)從正壓通氣向自主呼吸過渡時(shí)，患者代謝需