GC幻燈-1 2011 ESC血脂異常管理指南

1、2011 ESC/EAS血脂異常管理指南-亮點(diǎn)與精髓12011 ESC/EAS血脂異常管理指南發(fā)表European Heart Journal 2011;32:176918182011年6月28日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個(gè)血脂異常管理指南。2主要亮點(diǎn)取消“血脂合適范圍”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略；3既往指南： 關(guān)于“血脂合適水平”的描述中華心血管病雜志2007;35(5):390-413NCEP ATP (2001)中國(guó)成人血脂異常防治指南 (2007)單位：mg/dL 中國(guó) 美國(guó)摒棄 新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2

2、011 ESC/EAS指南) 均沒(méi)有既往指南中(包括2001 NCEP ATP 和2007中國(guó)指南) “血脂合適水平”的描述； 這源于近年來(lái)血脂水平“分層管理”觀念的深入人心4主要亮點(diǎn)取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)；52011 ESC/EAS指南對(duì)于血脂干預(yù)靶點(diǎn)的推薦European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)LDL-C是首要治療靶點(diǎn)/A若其他血脂指標(biāo)情況不明，可考慮將TC作為治療靶點(diǎn)a/A在治療高TG過(guò)程中，可評(píng)估TG水平a/B混合型高脂血癥、糖尿病

3、、代謝綜合征或CKD患者，Non-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)a/BApo B可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)a/BHDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)/CApo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)/C LDL-C：目前所有指南均將其作為首要干預(yù)靶點(diǎn)； HDL-C：新指南明確指出盡管HDL-C和CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但目前尚不支持將其作為干預(yù)靶點(diǎn)；6主要亮點(diǎn)取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低；72011 ESC/EAS指南：各危險(xiǎn)人群的描述European Hear

4、t Journal 2011;32:17691818危險(xiǎn)程度描 述極高危 CVD：通過(guò)侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR10% 高危 單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓) 5%SCORE評(píng)分10% 中危 1%SCORE評(píng)分5% 低危 SCORE評(píng)分10%50%I/A高危單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 m

5、g/dL)Iia/A中危1%SCORE5%20%)100mg/dL(極高危可選目標(biāo)：70mg/dL)中度高危2個(gè)危險(xiǎn)因素 (10年風(fēng)險(xiǎn) 10%-20%)130mg/dL(可選目標(biāo)：100mg/dL)中危2個(gè)危險(xiǎn)因素 (10年風(fēng)險(xiǎn) 10%)130mg/dL低危0-1個(gè)危險(xiǎn)因素160mg/dL注：高?；蛑卸雀呶；颊週DL-C下降幅度至少為30-40%極高危： CVD合并： 多個(gè)主要危險(xiǎn)因素 (特別是糖尿病) 嚴(yán)重或難以控制的危險(xiǎn)因素 (特別是持續(xù)吸煙) 代謝綜合征的多個(gè)危險(xiǎn)因素 (特別是TG200mg/dL + non-HDL-C 130mg/dL，同時(shí)HDL-C40mg/dL) ACS10中國(guó)指

6、南(2007)：危險(xiǎn)程度及治療目標(biāo)值危險(xiǎn)程度患者類型LDL-C目標(biāo)值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險(xiǎn)性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險(xiǎn)性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高血壓(BP140/90mmHg或降壓藥治療)、低HDL-C (40mg/dL)、早發(fā)缺血性心血管病家族史(男性一級(jí)直系親屬5

7、5歲，女性一級(jí)直系親屬65歲)、年齡(男性45歲，女性55歲)、肥胖(BMI 28Kg/m2)11Can J Cardiol 2009;25(10):567579FRS: Framingham Risk Score; RRS: Reynolds Risk Score加 拿大血脂指南(2009)12臨床常見(jiàn)人群危險(xiǎn)程度及目標(biāo)值對(duì)比3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:22723

8、9指南危險(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)2004 NCEP ATP 指南極高危100mg/dL(可選70mg/dL)2007 中國(guó)指南極高危80mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ESC/EAS指南極高危50%ACS穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中指南危險(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)2004 NCEP ATP 指南高危100mg/dL2007 中國(guó)指南高危100mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ESC/EAS指南極高危50%13目前中國(guó)臨床可用他?。簝H阿托伐他80mg降LDL-C幅度50%阿托伐

9、他汀10-80mg瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀5-40mg洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀10-40mg氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中國(guó)批準(zhǔn)的最大使用劑量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告，臨床很少使用M R Law, BMJ. 2003;326:142314主要亮點(diǎn)取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低；生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對(duì)高危/極高危人群?jiǎn)?dòng)藥物治療更積極；152011

10、ESC/EAS指南：?jiǎn)?dòng)干預(yù)的LDL-C切點(diǎn)European Heart Journal 2011;32:17691818總體CV風(fēng)險(xiǎn)(SCORE)%LDL-C水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/L1無(wú)須血脂干預(yù)無(wú)須血脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，如果不能控制考慮藥物治療證據(jù)等級(jí)/C/C/C/Ca/A1, 5, 10或高危生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動(dòng)藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動(dòng)藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動(dòng)藥物治療證據(jù)等級(jí)a/Aa/Aa/A/A/A10或極高危生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動(dòng)藥物治療生活

11、方式干預(yù)，立即啟動(dòng)藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動(dòng)藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動(dòng)藥物治療證據(jù)等級(jí)a/Aa/A/A/A/AMI患者，無(wú)論基線LDL-C水平，均啟動(dòng)他汀治療16新指南 vs. 既往指南：高危/極高危人群取消LDL-C啟動(dòng)值3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南啟動(dòng)值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考慮2007 中國(guó)指南L

12、DL-C 80mg/dl2009 加拿大指南無(wú)須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南立即啟動(dòng)ACS穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中指南啟動(dòng)值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl可考慮)2007 中國(guó)指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大指南無(wú)須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南均可考慮藥物治療(若LDL-C 100mg/dl，立即啟動(dòng)藥物治療)17指南推薦源于冠心病人群的探索CARELIPID他汀種類基線LDL-C水平辛伐他汀187 mg/dL普伐他汀150 mg/dL普伐他汀139 mg/dL阿托伐他汀106 mg/dL4

13、S阿托伐他汀98 mg/dLTNTPROVE IT即使LDL-C水平正常的患者，他汀治療依然獲益！18031821242730691215隨訪時(shí)間 (月)302520151050發(fā)生事件的患者比例 %Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-504普伐他汀 40mg LDL-C降至95mg/dL阿托伐他汀80mg LDL-C降至62mg/dL16%P=0.005 ACS患者(N=4,162)，基線LDL-C中位值106mg/dL (研究于2000-2001年入選時(shí)為“正常值”)主要終點(diǎn)事件：全因死亡，心梗，需要住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血運(yùn)重建（隨

14、機(jī)分組后至少30天）和腦卒中PROVE IT：基線LDL-C “正?！钡腁CS患者，阿托伐他汀積極治療顯著降低心血管事件19主要心血管事件累積發(fā)生率 %主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇， 致死或非致死性腦卒中時(shí)間(年)LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL (2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL (2.0mmol/L)012345600.020.040.060.080.100.120.1422%P0.001 穩(wěn)定性CHD患者(N=10,0

15、01)，基線LDL-C 98mg/dLTNT：基線LDL-C水平“正?！钡姆€(wěn)定CHD患者，立普妥積極治療心血管顯著獲益20Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使基線LDL-C2mmol/L，也能從他汀治療中獲益積極 vs. 常規(guī)他汀 vs. 對(duì)照所有研究最新CTT(2010)匯總分析：他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無(wú)關(guān)21主要亮點(diǎn)取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低；生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對(duì)高危/極高危人群?jiǎn)?dòng)藥物治療更積極；

16、針對(duì)不同臨床情境提出更具體的治療建議222011 ESC/EAS指南：不同臨床情景家族性血脂異常兒童婦女老年人代謝綜合征和糖尿病ACS或PCI心衰和瓣膜病自身免疫性疾病腎臟疾病器官移植周圍動(dòng)脈疾病卒中HIVEuropean Heart Journal 2011;32:17691818他汀仍然是血脂異常管理中最重要的藥物23 糖尿病患者的治療推薦European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)所有T1DM合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無(wú)論基線水平如何，均推薦他汀降LDL-C (至少30%)作為一線治療(直至藥物聯(lián)合治療)/AT2DM合并CVD或C

17、KD患者，或無(wú)CVD但年齡超過(guò)40歲存在一個(gè)或多個(gè)其他CVD危險(xiǎn)因素或有靶器官損害證據(jù)的患者，推薦的LDL-C目標(biāo)水平為1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平為2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作為次要目標(biāo)/B所有T2DM患者均推薦將LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作為首要目標(biāo)。非HDL-C水平為3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作為次要目標(biāo)/B24ACS患者的治療推薦鑒于臨床研究和薈萃分析均支持常規(guī)早期啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，故而推薦ACS入院后1-4天內(nèi)即啟動(dòng)大劑量他汀治療，LDL-C治療目標(biāo)值300mg/d)的有益作用，對(duì)2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他汀 a /B對(duì)中重度CKD患者，他汀單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) a /C新指南將中重度CKD單列，提出積極的治療建議，指出他汀同時(shí)具有心腎獲益，這在既往指南中沒(méi)有中重度CKD患者的治療推薦(GFR 15-89mL/min/1.73m2)28European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦給予他汀治療達(dá)到目標(biāo)值/A對(duì)于有其他CVD表現(xiàn)的患者推薦給予他汀治療/A非心源性缺血性卒中或TIA患者均