no.5.1循環(huán)2013七年制臨床徐怡

1、循環(huán)系統(tǒng)Circulatory SystemXuYi, Radiology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University 常用的影像學(xué)檢查方法攝片（X-ray film）心臟X線檢查的最基本方法初步觀察心臟形態(tài)、評價肺血多少，價值有限右前斜位（服鋇）左前斜位及左側(cè)位，目前已較少應(yīng)用PARAOLAOLL檢查方法多層螺旋CT (Multi-Detector Computed Tomography, MDCT)主動脈CTA頭頸部CTA下肢CTA外周血管CTA（腎動脈、上肢、穿支血管CTA等）冠脈CTA心臟CT（先天性心臟病、

2、心肌病、心功能）CTV頭部CTA頸部CTA主動脈CTA下肢CTA腎動脈CTA冠脈CTA復(fù)雜性先心病磁共振 (Magnetic Resonance Image, MRI)評價心臟的形態(tài)和結(jié)構(gòu)評價心功能（心臟電影成像）心肌灌注（首過灌注及延遲增強成像）MRA（頭頸部、主動脈、下肢、冠脈） 心臟結(jié)構(gòu)MRI成像 心臟電影成像心臟MRI延遲成像頭部MRA頸部MRA全面的影像學(xué)診斷信息心臟大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)X線、MDCT、超聲、MRI心臟功能超聲、MRI心肌灌注和代謝心肌核素顯像、MRI正常影像解剖正常心臟大血管X線表現(xiàn)后前位胸片 (posterior anterior, PA)心右緣：上腔靜脈（升主動脈）

3、、右心房。右心房構(gòu)成心臟大血管右緣的下1/2；近膈面處有時可見下腔靜脈心左緣：主動脈結(jié)；肺動脈段(心腰)；左心室。心尖外側(cè)低密度軟組織影為心包脂肪墊心臟大小的估測心胸比率（cardiothoracic ratio, CTR）：心臟最大橫徑與胸廓最大橫徑之比，成人心胸比率的正常上限為0.5影響心影大小的因素：生長發(fā)育：新生兒及嬰幼兒心臟相對大，呈球形體型與性別呼吸與膈肌高度心動周期和心率妊娠體位（立位和臥位）正常影像解剖正常心臟CT表現(xiàn)（8個標(biāo)準(zhǔn)層面）主動脈弓上層面主動脈弓層面肺動脈層面主動脈根部層面左室流出道層面左室體部層面左室膈面主動脈弓上層面（above aortic arch）胸廓入口層

4、面從右向左依次為：右鎖骨動脈下動脈（right subclavian artery, RSCA）、右頸總動脈（right common carotid artery , RCCA ） 、左頸總動脈（LCCA）、左鎖骨下動脈（LSCA）主動脈弓上層面氣管居中，氣管前方大血管從右向左依次為上腔靜脈（superior vena cava, SVC）、無名動脈（頭臂干，braniocephalic trunc, BT）、LCCA、LSCA右、左無名靜脈（innominate vein）胸廓入口層面 RCCARSCALSCALCCA主動脈弓上層面SVC BT LCCALSCA主動脈弓層面（aortic

5、arch, AA）主動脈弓由氣管右前弧形彎至左后主動脈弓右前方為上腔靜脈，其后方為氣管前間隙（pretracheal space）胸廓兩旁看見一對內(nèi)乳動脈（胸廓內(nèi)動脈，internal mammary artery, IMA）主動脈弓層面SVCAAPretracheal spaceLIMA主動脈弓下層面（under aortic arch）也稱主肺動脈窗層面（aortopulmonary window level）氣管左前方為上腔靜脈，前方為升主動脈（ascending aorta），左后方為食管和降主動脈（descending aorta）升主動脈和降主動脈之間的低密度度區(qū)為主肺動脈窗主動脈

6、弓下層面SVCAscending A.Descending A.肺動脈層面（pulmonary artery, PA）左右主支氣管橫向走行其上方的大血管從右至左為右上肺靜脈（right superior pulmonary vein, RSPV），上腔靜脈，升主動脈，主肺動脈（main pulmonary artery, MPA）及左右肺動脈，左上肺靜脈（LSPV）其后方的大血管降主動脈，有所可見奇靜脈（azygos vein）肺動脈層面LSPVRSPVMPADescending A.RSPVDescending A. LSPVDescending A. LSPVDescending A. L

7、SPVDescending A. LSPVRSPVDescending A. LSPVRSPVDescending A. LSPVRSPVDescending A. LSPVRSPVDescending A. LSPVRSPVDescending A.RSPVAscending A.MPADescending A. LSPV主動脈根部層面（root of aorta）升主動脈根部居中前方為右心室流出道或右心室后方為左房或耳部，左房兩側(cè)可見肺靜脈引入右側(cè)為右房左前側(cè)位左心室LALVRVRoot of aorta RALIPVRIPV主動脈根部層面左室流出道層面（ left ventricular

8、 outflow tract, LVOT）左側(cè)為左房、室，兩者之間為二尖瓣右側(cè)為右房、室，三尖瓣層面稍低中央為主動脈竇（sinus of aorta）及與此相連的左室流出道前室間溝、左右房室溝內(nèi)的冠脈斷面左室流出道層面LVRVLARALVOT左室流出道層面左室體部層面（mid of left ventricular ）四個心腔、房間隔（atrial septum）、室間隔（ventricular septum）心包（pericardium）在低密度的縱隔及心外膜脂肪墊的襯托下為一光滑細線影，最厚不超過3mm左室體部層面Ventricular septumAtrial septum平掃增強左室膈

9、面（diaphragm level of left ventricle）縱隔左側(cè)為左室縱隔右方見右膈面右心室后方見少許右心房影冠狀靜脈竇（coronary sinus）左室膈面4.冠脈的解剖主動脈根部右冠動脈（right coronary artery, RCA）右冠起自主動脈根部的右前竇沿右心耳與肺動脈干根部之間走行，然后沿右側(cè)房室間溝，繞心右緣（銳緣）轉(zhuǎn)至心臟膈面起始部內(nèi)徑約4-5mm冠狀竇 主動脈根部（ valsalva 竇）RCA左主干（left main artery, LM）由主動脈根部左前竇發(fā)出走行于肺動脈與左心耳之間，到發(fā)出左旋支之前。長度變化大5-10mm不等內(nèi)徑變化不大，約

10、5mm偶爾可見中間支（intermedius branch, IB）LM前降支（left anterior descending, LAD）是左冠的直接延續(xù)繞肺動脈干左緣沿心臟的前室間溝下行，遠端達心尖部，經(jīng)心尖切跡轉(zhuǎn)向心臟膈面內(nèi)徑平均4mmLAD的主要分支為對角支（ diagonal artery，DA）LADDA左旋支（left circumflex, LCX ）是左冠的另一分支沿左房室溝左行，繞心左緣（鈍緣）至膈面，終止于心臟左緣的左室后壁平均內(nèi)徑3.5mm正常影像解剖正常心臟大血管MRI表現(xiàn)心臟形態(tài)：右心房橫軸位呈不規(guī)則四邊形，右心耳（atrial appendage）呈寬基底三角形；

11、左心房呈長方形，左心耳呈管狀或指狀；右心室內(nèi)壁粗糙，肌小梁(trabecular muscle)粗大；左心室內(nèi)壁光滑，肌小梁細。（同樣見于CT圖像）RAALAATrabecular信號特點心肌呈均勻中等，與胸壁肌肉信號類似乳頭肌呈條帶狀中等信號心腔與心肌信號產(chǎn)生對比（白血和黑血）心外膜脂肪呈線狀高信號心包在T1WI和T2WI上均為弧形低信號1. 左心室，2.右心室，3.左心房，4.右心房，5.室間隔，6.乳頭肌，7.房間隔，8.心包左室長軸位左室短軸位四腔心位12345678基本病變的影像學(xué)征象X線平片心臟位置異常心臟移位（縱膈移位）心臟異位：鏡面右位心、左旋心、右旋心心臟外形增大二尖瓣型(右

12、心增大為主)：呈梨形，主動脈結(jié)小、肺動脈段突出、心左緣下段圓鈍，常見于二尖瓣病變、房缺等主動脈型(左心增大為主)：主動脈結(jié)突出、心腰凹陷、心尖向左下延伸，常見于主動脈瓣病變、高血壓普大型：心影向兩側(cè)增大，常見于全心衰竭三種不同心型心臟增大的分型CT與MRI心肌厚度的改變變?。簲U張性心肌病、心梗變厚：肥厚性心肌病心肌密度或信號的改變信號增高：急性缺血，心肌細胞水腫信號減低：心肌纖維化，脂肪變密度：心臟腫瘤基本病變的影像學(xué)征象正常心肌厚度心肌彌漫性變薄，心腔擴大心肌局部變厚（室間隔）心臟腫瘤CT與MRI心腔內(nèi)改變局限性外凸：室壁瘤心肌連續(xù)性中斷：先心心腔內(nèi)低密度的充盈缺損：心腔內(nèi)腫塊、血栓、血液慢

13、流心瓣膜增厚及鈣化：風(fēng)心病等心尖部室壁瘤形成 房缺 室缺心腔內(nèi)密度改變(左房內(nèi)粘液瘤)心腔內(nèi)密度改變(左房內(nèi)血栓)二尖瓣增厚、鈣化CT與MRI心包異常心包滲出：結(jié)核性心包炎心包增厚和鈣化：縮窄性心包炎心包新生物：心包間皮瘤心包滲出心包增厚鈣化常見疾病先天性心臟病房缺、室缺法洛氏四聯(lián)癥獲得性心臟病冠狀動脈硬化性心臟?。ü谛牟。┒獍戟M窄肥厚性心肌病心包疾病縮窄性心包炎大血管病變主動脈夾層房間隔缺損（atrial septal defect, ASD）定義和分類心房間隔發(fā)育、融合、吸收異常，出生后仍殘留左右心房間通路按缺損部位分為一孔（原發(fā)孔）型、二孔（繼發(fā)孔）型原發(fā)孔缺損位于房間隔下部，常合并心

14、內(nèi)膜缺損；繼發(fā)孔型位于卵圓窩區(qū)域，為最常見類型病理生理改變早期左心房的血優(yōu)先流過房間隔缺損，構(gòu)成左向右分流肺循環(huán)血量增加，但其代償性能高長期肺動脈高壓致右心室壓力增高晚期出現(xiàn)心房水平雙向分流甚至右向左分流，稱“艾森曼格綜合征”（Eisenmengers syndrome）影像學(xué)表現(xiàn)X線：右心房、右心室因容量負荷過大（體循環(huán)回流+房水平左向右分流）而增大，肺血增多，左心房大致正常，左心室相對發(fā)育較差或正常，主動脈結(jié)正?；蚩s小。晚期肺動脈高壓致肺動脈段膨隆超聲心動圖是最佳的檢查方法影像學(xué)表現(xiàn)CT和MR直接征象即房間隔連續(xù)性中段，較小的缺損容易遺漏。以四腔心位顯示為最佳晚期繼發(fā)征象有: 右心房、右心

15、室增大；肺動脈擴張MR電影可見左向右血流噴射橫軸位ASD四腔心位ASD房間隔缺損(MRI)定義和分類室間隔的連續(xù)性中斷，是最常見的先心病之一根據(jù)發(fā)生部位分為膜周部、漏斗部和肌部缺損根據(jù)臨床結(jié)合病理分為小孔、中孔及大孔室間隔缺損（ventricular septal defect, VSD）病理生理改變室缺的血流動力學(xué)異常取決于缺損孔的大小及肺血管阻力，孔的大小隨年齡增大而變小，而肺血管阻力則可隨年齡增大而增高病程發(fā)展與房缺類似：早期左向右分流；肺動脈及右心室壓力升高；晚期雙向或右向左分流，最后出現(xiàn)Eisenmengers Syndrome影像學(xué)表現(xiàn)X線完全由血流動力學(xué)改變所決定小孔室缺（2-8

16、mm）：心影稍大或左心室略大，肺動脈段平直或稍隆起中孔室缺（9-15mm）：肺血多，肺動脈段隆起，心影以左心室增大為主，左、右心室均增大，左房也可增大大孔室缺(15-20mm)：右心室增大比左心室明顯，晚期主要特點為肺動脈干及肺門動脈顯著擴張，而肺外圍的動脈顯得纖細，肺門出現(xiàn)殘根狀表現(xiàn)VSDVSD影像學(xué)表現(xiàn)CT和MRI診斷單純室缺，CT與MRI臨床應(yīng)用不多MRI以橫軸位及四腔心切層顯示較佳除了直接征象，同時可顯示伴隨畸形VSD定義是由先天性的室間隔缺損、主動脈騎跨、肺動脈狹窄(常為右心室漏斗部狹窄)及以后繼發(fā)的右心室肥厚組成。發(fā)病率居發(fā)紺性先天性心臟病的首位，占30%-50%伴發(fā)畸形：房缺，稱

17、為“五聯(lián)癥”；還可合并右位主動脈弓及雙上腔靜脈和動脈導(dǎo)管未閉法洛氏四聯(lián)癥（tetralogy of Fllot, TOF）病理生理學(xué)改變室間隔缺損與肺動脈狹窄為主。缺損多在膜部；肺動脈狹窄使右心室漏斗部肌肉肥厚呈管狀或環(huán)狀狹窄；主動脈增粗，騎跨與左右心室之上；右心室因流出道梗阻而肥厚病情嚴(yán)重程度決定于肺動脈狹窄的程度。肺動脈越窄，主動脈同時接受左右室射血量越大，血氧含量低，臨床出現(xiàn)紫紺影像學(xué)診斷X線：由于25%病人伴有右位主動脈弓，故右上縱隔處有突出之主動脈結(jié)，這部分病人左上縱隔無主動脈結(jié)，肺動脈段凹陷，心左下緣為向上翹起之心尖，稱“靴形心”。左右心房無明顯改變，肺動脈和肺血均因肺動脈狹窄而細

18、少影像學(xué)診斷CT和MR連續(xù)的橫斷面及三維重建圖像可觀察心內(nèi)各種畸形及房室大小包括室間隔缺損、肺動脈狹窄、升主動脈擴張騎跨、右心室肥厚、右位主動脈弓復(fù)雜性先心病心腔內(nèi)的畸形超聲心動圖敏感，心外畸形CT和MR顯示更好AoRVLVRVLVRVOTF4F4F4合并右位主動脈弓冠狀動脈硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease, CAHD）定義冠狀動脈內(nèi)形成粥樣硬化斑塊使管腔縮窄閉塞，造成心肌缺血缺氧損傷的疾病臨床特征性表現(xiàn)癥狀：發(fā)作性胸痛、持續(xù)時間久、主要位于心前區(qū)或放射至左臂，常與勞累、情緒變化有關(guān)心電圖：T波倒置、ST段壓低心肌酶學(xué)：肌酸激酶、肌鈣蛋

19、白高危因素高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙等影像學(xué)表現(xiàn)X線：無異常表現(xiàn)冠脈造影：為金標(biāo)準(zhǔn)冠脈CT成像：目前普遍使用的篩查工具MRA：正在發(fā)展之中影像學(xué)表現(xiàn)冠脈CTA顯示冠脈管壁斑塊的形態(tài)、性質(zhì)，有無肌橋顯示管腔狹窄的程度，有無閉塞顯示冠脈支架置入及搭橋手術(shù)后情況顯示心肌梗塞致心肌變薄、心肌密度減低、室壁瘤形成等根據(jù)CT值大致將斑塊分為鈣化性斑塊非鈣化性斑塊混合性斑塊根據(jù)病變的長度分為局限性病變（20mm）鈣化斑塊混合斑塊非鈣化斑塊嚴(yán)重的彌漫性鈣化混合性斑塊Q3非鈣化性斑塊脂質(zhì)根據(jù)冠脈狹窄程度分類（直徑法和面積法）輕度狹窄：50%中度狹窄：50%-70%（臨界性病變）重度狹窄：70%-99%完全閉塞

20、：100%輕度狹窄中度狹窄重度狹窄RCA完全閉塞LAD完全閉塞病理生理改變二尖瓣狹窄時，左心房的血流進入左心室發(fā)生障礙，左心房內(nèi)壓力升高，致左心房增大肺靜脈和肺毛細血管高壓而引起肺靜脈和肺毛細血管擴張、瘀血，造成慢性肺瘀血為了保持正常的肺動靜脈壓差，肺動脈平均壓升高，右心室逐漸肥厚二尖瓣狹窄（mitral stenosis, MS）影像學(xué)表現(xiàn)X線心影呈“二尖瓣型”，左房右室增大肺瘀血、肺靜脈高壓合并關(guān)閉不全時左心室擴大風(fēng)心二狹瓣膜置換術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)CT和MR直接征象：二尖瓣增厚、鈣化繼發(fā)改變：左心房增大、右心室肥厚、左心室不大、左心房內(nèi)慢流的血液或血栓形成表現(xiàn)為充盈缺損、心臟電影可見二尖瓣區(qū)血

21、液的返流等二尖瓣增厚鈣化二狹合并主狹原發(fā)性心肌病（cardiomyopathy）定義與分類又稱特發(fā)性或原因不明性心肌病，分為擴張型、肥厚型和限制型以及致心律失常性右室心肌病等擴張型：左或右或雙心室嚴(yán)重擴張，伴心肌變薄及心室收縮功能減退肥厚型：左心室非對稱性肥厚為特點限制型：為心內(nèi)膜心肌纖維化和嗜酸細胞增多性心內(nèi)膜心肌病肥厚性心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy, HCM）影像學(xué)表現(xiàn)X線：可無異常發(fā)現(xiàn)CT和MRCT增強掃描為HCM的輔助檢查方法可測定心肌壁的厚度、室間隔和游離壁的比例，并可顯示粗大的乳頭肌，肥厚部位心肌與左室后壁厚度之比大于1.5心肌密度正常，心臟整體收

22、縮功能正?；蛟鰪姺屎裥孕募〔。╤ypertrophic cardiomyopathy, HCM）影像學(xué)表現(xiàn)MR異常肥厚的心肌呈均勻的中等信號異常肥厚的心肌收縮期增厚率減低，心臟總體的射血分?jǐn)?shù)正常或增高延遲增強掃描與心肌肥厚處可見斑片狀或條帶狀強化，提示心肌纖維化梗阻性HCM于左室流出道可見高速噴射血流征象呈低信號表現(xiàn)肥厚性心肌?。ㄗ笫沂议g隔壁肥厚）肥厚性心肌病（左室室間隔前上壁肥厚）肥厚性心肌病（左室心尖部肥厚） T2WI 延遲增強掃描心包疾?。嚎s窄性心包炎（constrictive pericarditis, CPC）定義心包積液吸收不徹底，引起心包肥厚、粘連，并可逐漸發(fā)展成縮窄性心包炎，致心臟活動受限，進而產(chǎn)生功能異常病理生理改變右心室受壓、舒張受限，靜脈血回流受阻，頸靜脈與上腔靜脈擴張、肝大、腹水和水腫等左心室受壓，舒張受限，進入左心室的血少、排出量減少、脈壓下降影像學(xué)表現(xiàn)X線：半數(shù)心影大小正常。心包鈣化可呈蛋殼狀、弧線狀，常在房室溝、右心房及右心室表面。肺血改變視舒張充盈受限部位而定，左側(cè)為主者出現(xiàn)左房增大、肺靜脈高壓征象，右側(cè)者肺血正?；驕p少影像學(xué)表現(xiàn)CT：最主要的征象是心包增厚和廣泛鈣化，約在520mm，呈彌漫性，但各部位增厚的程度可不均勻，亦可為局