感染性心內(nèi)膜炎共識(shí)PPT通用課件

1、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 李 新 立 成人感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療專家共識(shí)1感染性心內(nèi)膜炎定義感染性心內(nèi)膜的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，包括受損的心瓣膜內(nèi)膜上可形成非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎；瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物；菌血癥時(shí)血液中的細(xì)菌黏附于贅生物并在其中繁殖；病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用2流行病學(xué)歐洲每年3/10萬(wàn)10/10萬(wàn)，隨年齡升高，70-80歲為每年14.5/10萬(wàn)，男女比2：1最常見(jiàn)細(xì)菌類型由鏈球菌轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸亚蚓绹?guó)則以葡萄球菌感染增長(zhǎng)率最高我國(guó)鏈球菌和葡糖球菌感染居最前列3誘因高危人群必要條件菌血癥基礎(chǔ)心臟病強(qiáng)調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染避免有創(chuàng)醫(yī)療檢

2、查和操作，嚴(yán)格無(wú)菌操作高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素4IE的高危人群人工瓣膜/材料行瓣膜修復(fù)的患者曾患過(guò)IE的患者紫紺型先心未手術(shù)修補(bǔ)或仍有殘余缺損、分流或瘺管者；修補(bǔ)6個(gè)月以內(nèi)者其它：梗阻性肥厚型心肌??；長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素治療者；注射毒品的吸毒者5適用的檢查和操作口腔科操作前30 min需預(yù)防性應(yīng)用抗生素呼吸道的氣管鏡、喉鏡、經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡；消化系統(tǒng)的胃鏡、經(jīng)食管心臟超聲檢查、結(jié)腸鏡；泌尿生殖系統(tǒng)的膀胱鏡、陰道鏡等檢查，不推薦預(yù)防性使用抗生素6口腔預(yù)防抗生素推薦項(xiàng)目抗生素用法成人兒童青霉素不過(guò)敏阿莫西林或氨芐西林2 g口服或靜脈注射50 mg/kg口服或靜脈注射青霉素過(guò)敏克林霉素600 mg口服或靜脈

3、注射20 mg/kg口服或靜脈注射7臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣千差萬(wàn)別瓣葉潰瘍或穿孔、瓣環(huán)膿腫、壓迫冠狀動(dòng)脈、菌血癥或敗血癥、免疫介導(dǎo)的疾病、血栓栓塞、血管瘤發(fā)熱、食欲減退、消瘦、心臟雜音8血培養(yǎng)流程取3個(gè)獨(dú)立的血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行需氧及厭氧培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果至48 h為陰性結(jié)果臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE？臨床表現(xiàn)和（或）心臟超聲檢查支持IE？是是否否抗生素治療聯(lián)系微生物實(shí)驗(yàn)室考慮進(jìn)一步檢查按血培養(yǎng)陰性的IE進(jìn)行覆蓋可疑病原體的治療，確定病原體后進(jìn)行針對(duì)性治療（如仍無(wú)法確定病原體且患者病情平穩(wěn)，可考慮停用抗生素并復(fù)查血培養(yǎng)）需要手術(shù)否是藥物治療進(jìn)行瓣膜和（或）栓子的病理學(xué)檢查、革蘭氏染色、培養(yǎng)并冰凍進(jìn)行聚

4、合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測(cè)再次評(píng)估患者考慮其他診斷再次評(píng)估患者考慮其他診斷9血培養(yǎng)陰性IE的少見(jiàn)病原體檢測(cè)病原體 診斷步驟布魯氏菌屬 血培養(yǎng)；血清學(xué)檢測(cè)；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)及PCR檢測(cè) 伯納特立克次體 血清學(xué)（逆相IgG抗體滴度1:800）；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)及PCR檢測(cè)巴爾通體菌屬 血培養(yǎng)；血清學(xué)檢測(cè)；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)及PCR檢測(cè)惠普爾養(yǎng)障體 外科術(shù)中取出組織的組織學(xué)和PCR檢測(cè)霉?jié){菌屬 血清學(xué)檢測(cè)；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)及PCR檢測(cè)軍團(tuán)菌屬血培養(yǎng)；血清學(xué)檢測(cè)；外科術(shù)中取出組織培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)及PCR檢測(cè)10超聲心電圖診斷選擇超

5、聲心動(dòng)圖推薦級(jí)別證據(jù)水平疑似IE患者，首選TTE高度疑似IE但TTE正常者，推薦TEE首次TTE或TEE陰性，臨床高度疑似，710 d內(nèi)復(fù)查瓣周膿腫，贅生物大小評(píng)估，推薦TEETTE圖像顯示清楚及IE低度風(fēng)險(xiǎn)，不推薦TEEaBBBCC疑有IE并發(fā)癥，建議立即復(fù)查T(mén)TE或TEE定期隨訪TEE及TTE，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和評(píng)估贅生物；隨訪時(shí)間依據(jù)首次發(fā)現(xiàn)IE的嚴(yán)重情況決定aBB所有需手術(shù)的IE患者，術(shù)中應(yīng)用超聲心動(dòng)圖C抗生素治療后應(yīng)用TTE對(duì)心臟及瓣膜功能隨訪評(píng)價(jià)C11其它檢查技術(shù)病理學(xué)檢查是診斷IE的金標(biāo)準(zhǔn)直接免疫熒光及酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法外科切除瓣膜或贅生物組織勻漿培養(yǎng)原位PCR技術(shù)12診斷標(biāo)準(zhǔn)-主

6、要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）血培養(yǎng)陽(yáng)性： 2次獨(dú)立血培養(yǎng)檢測(cè)出IE典型致病微生物 持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性檢測(cè)出IE致病微生物： 至少2次間隔12 h以上取樣血培養(yǎng)陽(yáng)性; 首末次取樣時(shí)間間隔至少1 h，至少4次獨(dú)立 培養(yǎng)大多數(shù)為陽(yáng)性或全部3次均為陽(yáng)性； 單次血培養(yǎng)立克次體陽(yáng)性或逆相IgG抗體 滴度1:80013診斷標(biāo)準(zhǔn)-主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（2）心內(nèi)膜感染證據(jù)： 心臟超聲表現(xiàn) 贅生物； 膿腫； 新出現(xiàn)的人工瓣膜開(kāi)裂； 新出現(xiàn)的瓣膜反返流 14診斷標(biāo)準(zhǔn)-次要標(biāo)準(zhǔn)（1）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況、靜脈藥癮（2）發(fā)熱：體溫38（3）血管表現(xiàn)：重要?jiǎng)用}栓塞、膿毒性肺梗死、霉菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血或Janeway

7、損害（4）免疫學(xué)表現(xiàn)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑或類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（5）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)或缺乏IE病原體感染的血清學(xué)證據(jù)15確診及疑診確診（1）符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合5條次要標(biāo)準(zhǔn)疑似診斷（1）符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合3條次要標(biāo)準(zhǔn)16臨床疑似發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：1、心臟內(nèi)人工材料2、IE病史3、瓣膜性或先天性心臟病史4、其他IE易感因素5、高危患者近期曾接受致菌血癥的操作6、慢性心力衰竭證據(jù)17臨床疑似發(fā)熱伴以下表現(xiàn)應(yīng)考慮IE：7、新出現(xiàn)的傳導(dǎo)障礙8、典型IE病原體血培養(yǎng)陽(yáng)性或慢性Q熱血清學(xué)檢驗(yàn)

8、陽(yáng)性9、血管或免疫學(xué)表現(xiàn)10、局部或非特異性神經(jīng)學(xué)癥狀和體征11、肺栓塞和（或）浸潤(rùn)證據(jù)12、不明原因的外周膿腫18 關(guān)鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)給藥應(yīng)用殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用兩種具有協(xié)同作用的抗菌藥物大劑量，使感染部位達(dá)到有效濃度靜脈給藥長(zhǎng)療程 一般為46周，人工瓣68周或更長(zhǎng)抗生素治療原則19經(jīng)驗(yàn)治療在血培養(yǎng)結(jié)果之前采用，適用于疑似IE、病情較重且不穩(wěn)定者根據(jù)感染嚴(yán)重程度、受累心瓣膜類型、有無(wú)少見(jiàn)或耐藥菌感染危險(xiǎn)因素等制訂分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）及人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）治療覆蓋最常見(jiàn)的病原體 20 NVE，輕癥患者抗生素劑量及給藥途徑備注阿莫西林或氨芐西林或青霉素2g、

9、1次/4h靜滴；3g、1次/6h靜滴；12001800萬(wàn)U/d、分46次靜滴如患者病情穩(wěn)定，等待血培養(yǎng)結(jié)果對(duì)腸球菌屬和許多HACEK微生物的抗菌活性優(yōu)于青霉素如青霉素過(guò)敏，可選用頭孢曲松2.0 g/d，靜滴聯(lián)合慶大霉素1mg/kg實(shí)際體質(zhì)量靜滴在獲知培養(yǎng)結(jié)果前，慶大霉素的作用存在爭(zhēng)論21 NVE，嚴(yán)重膿毒癥（無(wú)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌屬感染危險(xiǎn)因素）抗生素劑量及給藥途徑備注萬(wàn)古霉素1520mg/kg、1次/812h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）。如萬(wàn)古霉素過(guò)敏，改用達(dá)托霉素6mg/kg，q12h，靜滴聯(lián)合慶大霉素1mg/kg理想體質(zhì)量、1次/12h靜滴如擔(dān)心腎毒性或急性腎損傷，

10、改為環(huán)丙沙星22 NVE，嚴(yán)重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素）抗生素劑量及給藥途徑備注萬(wàn)古霉素1520 mg/kg、1次/q812 h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）、鏈球菌屬、腸球菌屬、HACEK、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌聯(lián)合美羅培南1 g、1次/8 h靜滴23 PVE，等待血培養(yǎng)結(jié)果或血培養(yǎng)陰性抗生素劑量及給藥途徑備注萬(wàn)古霉素聯(lián)合慶大霉素和利福平萬(wàn)古霉素1 g、1次/12 h靜滴，慶大霉素1 mg/kg、1次/12 h靜滴，利福平300600 mg、1次/12 h口服或靜滴在嚴(yán)重腎損傷患者中使用小劑量利福平24制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林2

11、 g、1次/46 h靜滴4如體質(zhì)量85 kg，采用1次/4 h方案金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）25制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬(wàn)古霉素1 g、1次/12 h靜滴4根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，并且維持谷濃度1520 mg/L聯(lián)合利福平300600 mg、1次/12 h口服4如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平NVE，甲氧西林耐藥，萬(wàn)古霉素敏感（MIC2 mg/L），利福平敏感或青霉素過(guò)敏26制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注達(dá)托霉素6 mg/kg、1次/24 h靜滴4每周監(jiān)測(cè)磷酸肌酸激酶。根據(jù)腎功能調(diào)整劑量聯(lián)合利福平或慶大霉素利福平300600 mg、1次/12 h口服，或慶大霉素1 m

12、g/kg、1次/12 h靜滴4如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平NVE，甲氧西林、萬(wàn)古耐藥（MIC2mg/L）、達(dá)托敏感（MIC1mg/L）或不能耐受萬(wàn)古27制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林聯(lián)合利福平和慶大霉素氟氯西林2 g、1次/46 h靜滴，利福平300600 mg，1次/12 h口服，慶大霉素1 mg/kg、1次/12 h靜滴6如體質(zhì)量85 kg，采用1次/4 h方案如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平PVE，甲氧西林、利福平敏感28制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬(wàn)古霉素1 g，1次/12 h靜滴6根據(jù)腎功能調(diào)整劑量并且維持谷濃度1520 mg/L聯(lián)合

13、利福平300600 mg、1次/12 h口服6如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1 mg/kg、1次/12 h靜滴2如無(wú)毒性癥狀或體征，繼續(xù)完整療程PVE，甲氧西林耐藥、萬(wàn)古霉素敏感（MIC2 mg/L）或青霉素過(guò)敏29制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注達(dá)托霉素6 mg/kg、1次/24 h靜滴6如肌酐清除率30 ml/min，延長(zhǎng)達(dá)托霉素給藥間隔至每48 h聯(lián)合利福平300600 mg、 1次/12 h口服6如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1 mg/kg、1次/12 h靜滴2如無(wú)毒性的癥狀或體征，繼續(xù)完整療程PVE，甲氧西林耐藥、萬(wàn)古耐藥（

14、MIC2 mg/L）、達(dá)托敏感（MIC1 mg/L）30鏈球菌心內(nèi)膜炎按青霉素對(duì)草鏈最低抑菌濃度敏感株： MIC0.125 mg/相對(duì)耐藥株：MIC0.125 mg/L 而0.5 mg/L耐藥株： MIC0.5 mg/L31腸球菌心內(nèi)膜炎對(duì)多種抗菌藥物呈現(xiàn)固有耐藥須聯(lián)合用藥，達(dá)到殺菌作用并減少?gòu)?fù)發(fā)糞腸球菌可對(duì)氨芐西林和青霉素呈現(xiàn)敏感，但其敏感性較草綠色鏈球菌差，屎腸球菌敏感性更低32需氧革蘭陰性桿菌心內(nèi)膜炎選用具抗假單胞菌活性的青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類菌株間差異甚大，宜根據(jù)藥敏選擇用藥，療程68周或更長(zhǎng)HACEK組細(xì)菌宜選用三代頭孢非產(chǎn)酶株也可選用阿莫西林/氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類，療

15、程4周，PVE者療程至少6周，治療初始聯(lián)合慶大霉素2周。環(huán)丙沙星可考慮作為替換藥物。33Q熱心內(nèi)膜炎常見(jiàn)5日熱巴爾通體，其次漢塞巴爾通體血培養(yǎng)陰性聯(lián)合慶大霉素和一種內(nèi)酰胺類抗生素或多西環(huán)素治療4-6周34巴爾通體心內(nèi)膜炎以急性發(fā)熱、頭痛肌痛、間質(zhì)性肺炎等為主要表現(xiàn)，少數(shù)呈慢性經(jīng)過(guò)多存在細(xì)胞免疫缺陷或基礎(chǔ)心瓣膜損害及人工瓣膜等血培養(yǎng)常為陰性，可有瓣膜贅生物治療：多西環(huán)素聯(lián)合氯喹或環(huán)丙沙星35真菌性心內(nèi)膜炎念珠菌屬、曲霉屬多見(jiàn)需要特殊培養(yǎng)相對(duì)療程長(zhǎng)，預(yù)后差，易復(fù)發(fā)36念珠菌心內(nèi)膜炎初選棘白菌素類或兩性霉素B脂質(zhì)體/去氧膽酸鹽，可聯(lián)合氟胞嘧啶療程應(yīng)610周左右，降階梯治療盡早行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后治療至

16、少6周，有瓣周膿腫或其他并發(fā)癥者，療程更長(zhǎng)。37曲霉菌心內(nèi)膜炎首選伏立康唑，療程4周以上，需監(jiān)測(cè)血藥濃度不能耐受或耐藥者，選用兩性霉素B脂質(zhì)體瓣膜置換術(shù)對(duì)于曲霉菌心內(nèi)膜炎的成功治療至關(guān)重要38外科適應(yīng)癥外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時(shí)機(jī)推薦級(jí)別證據(jù)水平瓣膜急性反流/梗阻致頑固性肺水腫或休克急診IB瘺入心腔或心包致頑固性肺水腫或休克急診IB瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液動(dòng)力學(xué)惡化急診IB急診手術(shù)：指24 h內(nèi)的外科手術(shù)39外科適應(yīng)癥外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時(shí)機(jī)推薦級(jí)別證據(jù)水平局灶性不易控制的感染亞急診IB持續(xù)發(fā)熱或血培養(yǎng)陽(yáng)性大于710 d亞急診IB抗感染治療后贅生物仍增大，1次或以上栓塞事件亞急診IB贅生物大于

17、10 mm伴其它高危因素亞急診IC孤立性贅生物大于15 mm亞急診IIbC亞急診手術(shù)：數(shù)天之內(nèi)的外科手術(shù)40外科適應(yīng)癥外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時(shí)機(jī)推薦級(jí)別證據(jù)水平瓣膜重度反流，無(wú)心力衰竭擇期IIaB真菌或多重耐藥菌感染亞急診/擇期IB擇期手術(shù)：至少12周抗生素治療后的外科手術(shù)41IE并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)生率20%40%，金葡菌IE易出現(xiàn)，贅生物脫落所致臨床表現(xiàn)：缺血性或出血性卒中，TIA，無(wú)癥狀性腦栓塞，感染性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，腦膜炎，中毒性腦病及癲癇顱內(nèi)動(dòng)脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)考慮外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療42IE并發(fā)癥急性腎功能衰竭： 發(fā)生率約30%，常見(jiàn)原因免疫復(fù)合物及血管炎性腎小球腎炎腎

18、動(dòng)脈梗死心臟術(shù)后/心衰/敗血癥所致血液動(dòng)力學(xué)障礙抗生素毒性：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素類影像學(xué)檢查時(shí)所用對(duì)比劑的腎毒性等43IE并發(fā)癥風(fēng)濕性并發(fā)癥：有肌肉骨骼癥狀，可為IE的首發(fā)癥狀I(lǐng)E患者出現(xiàn)后背疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)行脊柱CT或MRI檢查44IE并發(fā)癥脾膿腫：左心IE脾梗死40%，5%進(jìn)展為脾膿腫草鏈與金葡各40%，腸球15%，G-需氧菌及真菌10 mm）微生物類型：金葡菌、霉菌、G-桿菌、少見(jiàn)微生物、HIV合并感染47IE出院轉(zhuǎn)歸與是否出現(xiàn)晚期并發(fā)癥有關(guān)感染再發(fā)復(fù)發(fā)是指病原體和上次IE相同，多為初次感染6個(gè)月內(nèi)再感染是指病原體和上次IE不同，多為初次感染6個(gè)月后心衰外科換瓣手術(shù)死亡48IE出院轉(zhuǎn)歸增加復(fù)發(fā)的因素抗感染治療不恰當(dāng)（類型、劑量、療程）耐藥菌，如布魯氏菌、巴爾通體、真菌等靜脈吸毒者多重微生物感染培養(yǎng)陰性行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療感染沿瓣周進(jìn)展人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎持續(xù)出現(xiàn)感染轉(zhuǎn)移灶（膿腫）常規(guī)抗感染方案抵抗瓣膜培養(yǎng)陽(yáng)性49特殊類型感染性心內(nèi)膜炎50PVE病原菌多為凝固酶陰性葡萄球菌、G-桿菌和真菌早期常累及縫線和瓣環(huán)連接處，致縫合處開(kāi)裂、假性動(dòng)脈瘤和瘺管；晚期常位于人工瓣瓣葉，致瓣尖破裂和穿孔臨床表現(xiàn)不典型，贅生物檢出率低，TEE診斷價(jià)值