腹部空腔臟器疾病部分診斷和影像學(xué)表現(xiàn)－食管

1、腹部空腔臟器疾病部分診斷和影像學(xué)表現(xiàn)食管一、食管疾病食管炎癥反流性食管炎腐蝕性食管炎食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病食管痙攣賁門(mén)失弛緩癥食管腫瘤食管平滑肌腫瘤食管癌食管其它疾病食管靜脈曲張食管裂孔疝先天性食管閉鎖食管憩室（一）反流性食管炎概念：反流性食管炎是指食管下端括約肌功能失調(diào)，胃和（或）十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管粘膜消化性炎癥臨床與病理病因：食管下端括約肌功能及膈肌鉗閉作用減退，常繼發(fā)于食管裂孔疝病理改變：急性期為粘膜充血、水腫、易出血，形成糜爛和表淺潰瘍；慢性期發(fā)生纖維增生而導(dǎo)致狹窄癥狀：反酸，噯氣，餐后胸骨后燒灼痛、刺痛，疼痛常在食物通過(guò)時(shí)誘發(fā)或加重；由于炎癥所致痙攣，早期為間歇性下咽

2、困難，后期由于狹窄出現(xiàn)持續(xù)性下咽困難和嘔吐影像表現(xiàn)造影表現(xiàn)粘膜皺襞增粗紊亂，可見(jiàn)糜爛引起的針尖狀鋇點(diǎn)，潰瘍形成的星芒狀、網(wǎng)織交錯(cuò)之線樣龕影，可以出現(xiàn)假性憩室，管壁輪廓毛糙、不規(guī)則食管下段局限性痙攣收縮，鋇劑通過(guò)減緩受阻管壁有局限性或彌漫性纖維化形成的食管狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致食管壁擴(kuò)張受限，蠕動(dòng)減弱部分合并裂孔疝反流性食管炎反流性食道炎（龕影）反流性食道炎（龕影）反流性食道炎（粘膜皺襞改變）假性憩室反流性食道炎（合并短食管型食道裂孔疝）鑒別診斷硬化型食管癌：狹窄段與正常食管分界清楚，狹窄范圍較短，多小于3cm（二）腐蝕性食管炎依據(jù)吞服腐蝕劑的病史與食管造影所見(jiàn)的狹窄可對(duì)本病作出診斷食管造影檢查對(duì)于腐蝕

3、性食管炎可以明確損傷的程度與范圍，尤其對(duì)于食管鏡無(wú)法了解的狹窄遠(yuǎn)端與胃的情況更有優(yōu)勢(shì)臨床與病理：癥狀為咽下疼痛與困難并逐漸加重早期為急性炎癥反應(yīng)，三周左右瘢痕形成，食管收縮變窄X線表現(xiàn)中下段食管損傷較上段重食管邊緣呈鋸齒狀或串珠狀向心性狹窄，甚至閉塞，狹窄可連續(xù)或間斷，狹窄上方伴擴(kuò)張粘膜平坦消失或呈息肉狀增粗形成充盈缺損穿孔表現(xiàn)腐蝕性食道炎（三）食管痙攣(esophageal spasm)概述食道痙攣分為彌漫性和局限性。食道痙攣為食道運(yùn)動(dòng)功能紊亂所致的食道暫時(shí)性狹窄病理：表現(xiàn)為彌漫性食道肌肉增厚，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量并不減少，也有的學(xué)者稱之為食道功能性憩室。概述該病不論男女，在任何年齡段均可發(fā)生，可

4、出現(xiàn)間斷性吞咽困難，胸骨下疼痛及壓迫感，類似心絞痛發(fā)作，可反復(fù)出現(xiàn)。X線造影表現(xiàn)食道痙攣導(dǎo)致鋇劑通過(guò)延緩或受阻，這種受阻是間歇性的典型表現(xiàn)是食道兩側(cè)邊緣呈對(duì)稱性的波浪狀改變，食道下段有多個(gè)環(huán)形收縮，食道管壁光滑、柔軟、粘膜皺襞正常，狹窄可隨收縮波移動(dòng)，狹窄近段管壁無(wú)擴(kuò)張節(jié)段性痙攣多見(jiàn)于食管中1/3，彌漫性食管痙攣多見(jiàn)于食管中下2/3彌漫性食道痙攣局限性食道痙攣鑒別診斷 從如下幾個(gè)方面與食道癌鑒別：充盈缺損：彌漫性食道痙攣在不同時(shí)像上所謂的充盈缺損主要是食物殘?jiān)罅羲拢湓跀?shù)目、形態(tài)及位置上的變化有別于食道癌充盈缺損固定不變的重要征象；食道狹窄：彌漫性食道痙攣的食道狹窄多發(fā)而不恒定的，而食道癌

5、尤其是浸潤(rùn)型食道癌病變段局限，一般單發(fā)，狹窄形態(tài)固定不變；臨床改變：彌漫性食道痙攣為非進(jìn)行性吞咽困難，而食道癌的吞咽困難是進(jìn)行性加重的。鑒別診斷 與第三蠕動(dòng)波鑒別：第三蠕動(dòng)波為食道功能紊亂的一種，常見(jiàn)于老年人，也可為賁門(mén)失遲緩的繼發(fā)表現(xiàn)。X線表現(xiàn)為食道中下段出現(xiàn)的不規(guī)則、緊密排列的收縮環(huán)，分布不對(duì)稱。此收縮環(huán)可以一個(gè)接著一個(gè)出現(xiàn)，幾秒鐘后該現(xiàn)象消失，食道恢復(fù)常態(tài)。吞鋇透視下可見(jiàn)食道邊緣不規(guī)則，呈起伏狀，凹入深度不等，突起也不對(duì)稱，可以是圓鈍或尖銳的。第三蠕動(dòng)波出現(xiàn)時(shí)間短，邊緣不整程度較彌漫性食道痙攣輕。第三蠕動(dòng)波（四）賁門(mén)失弛緩癥概述：賁門(mén)失弛緩癥（achalasia）為食管神經(jīng)肌肉功能障礙性

6、疾病，主要特征為食管缺乏蠕動(dòng)，食管下括約肌高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)障礙，導(dǎo)致食管功能性梗阻。臨床表現(xiàn)：吞咽困難、下咽不暢、胸骨后沉重或阻塞感病因：原發(fā)性肌間澳厄巴赫神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性減少或缺乏，支配食管的迷走神經(jīng)背側(cè)運(yùn)動(dòng)核變性所致繼發(fā)性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、重癥肌無(wú)力引起X線表現(xiàn)食管下端自上而下逐漸呈漏斗狀或鳥(niǎo)嘴狀狹窄，邊緣光滑，質(zhì)地柔軟，粘膜皺襞多正常，呈光滑的細(xì)條影鋇劑通過(guò)賁門(mén)受阻，呈間歇性進(jìn)入胃內(nèi)，呼氣時(shí)比吸氣時(shí)易進(jìn)入胃內(nèi)狹窄以上食管不同程度擴(kuò)張，擴(kuò)張程度與賁門(mén)狹窄程度相關(guān)；重者狀如結(jié)腸，使縱隔增寬；食物可在食管內(nèi)滯留形成氣液平面食管蠕動(dòng)減弱或消失，出現(xiàn)同步低頻幅收縮，第三收縮波頻繁出現(xiàn)并發(fā)炎癥

7、及潰瘍，粘膜皺襞紊亂，出現(xiàn)龕影輕度中度賁門(mén)失弛緩：腹段食管管腔狹窄，管壁輕度對(duì)稱性增厚，輪廓光滑，邊緣規(guī)則，上方管腔內(nèi)可見(jiàn)氣液平面肌液體潴留（五）食管平滑肌瘤（leiomyoma of esophagus)病因與病理食管平滑肌瘤多起源于食管肌層多數(shù)位于食管下1/3段（食管上1/3為骨骼肌，中1/3為骨骼肌與平滑肌混合，下1/3為平滑?。┠[瘤體硬，呈膨脹性向食管腔內(nèi)外生長(zhǎng)，有包膜臨床表現(xiàn) 一般病程較長(zhǎng)，自數(shù)月至數(shù)年不等；開(kāi)始表現(xiàn)為胸骨后不適或喉部異樣的感覺(jué)；當(dāng)腫瘤逐漸增大，引起食管腔部分阻塞，從而產(chǎn)生吞咽梗阻的癥狀。吞咽困難常不嚴(yán)重，有時(shí)為間歇性，一般并不影響正常進(jìn)食。影像學(xué)表現(xiàn)壁間型：腫瘤在腔

8、內(nèi)或同時(shí)向腔外生長(zhǎng)切線位，表現(xiàn)為向腔內(nèi)凸出的半圓形或分葉狀，邊緣銳利的充盈缺損，病變區(qū)與正常食管分界清楚，呈弧狀壓跡并呈鈍角；正位，腫瘤表現(xiàn)為圓形充盈缺損；當(dāng)鋇劑通過(guò)后，腫瘤周圍為鋇劑環(huán)繞，在腫瘤上下緣呈弓狀或環(huán)狀影，稱為“環(huán)形征”，為本病之典型表現(xiàn)。向壁外生長(zhǎng)：體積較大，可造成縱隔內(nèi)軟組織腫塊，后者與食管內(nèi)的充盈缺損范圍相符，腫塊可誤認(rèn)為縱隔腫瘤。腫瘤區(qū)粘膜皺襞撐平消失，腫瘤周圍粘膜皺襞正常，部分腫瘤表面可見(jiàn)不規(guī)則龕影。食道平滑肌瘤食道平滑肌瘤（同前）食道平滑肌瘤食道平滑肌瘤黏膜橋征食道平滑肌瘤合并食道癌食管平滑肌瘤鑒別診斷食管癌：主要鑒別點(diǎn)是食管癌的充盈缺損是不規(guī)則的，表面粘膜破壞，多數(shù)有

9、不規(guī)則的龕影，常造成管腔狹窄及梗阻迷走鎖骨下動(dòng)脈正常右鎖骨下動(dòng)脈起源于頭臂干，異位右鎖骨下動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓的左側(cè)，其由左下方向右上方走行，多走行于食管后方，造影顯示為食管上段由左下向右上走行的外壓性改變。迷走左鎖骨下動(dòng)脈食道壓跡（六）食管癌（esophageal arcinoma）臨床：為我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，為食管最常見(jiàn)疾病，山西、河南為高發(fā)區(qū)，中老年（40-70歲）男性多見(jiàn)，進(jìn)行性吞咽困難病理：多為鱗癌，多累及食管中、下段早期食管癌：癌浸潤(rùn)至食管粘膜及粘膜下層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中晚期食管癌指癌腫累及肌層或達(dá)外膜以外，可 分四型蕈傘型，腫瘤呈菜花狀突入腔內(nèi)生長(zhǎng)，邊界清，表面可有表淺潰瘍，

10、管徑大部受累潰瘍性，形成深及肌層的大潰瘍，邊緣有不規(guī)則隆起，管腔狹窄不顯著硬化型，腫瘤在壁內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，常累及食管全周，管腔呈環(huán)形狹窄，范圍較局限，狹窄近端食管有顯著擴(kuò)張髓質(zhì)型，腫瘤向腔內(nèi)外生長(zhǎng)，管壁明顯增厚，多累及周徑大部或全部，腫瘤在腔內(nèi)呈坡?tīng)盥∑?，表面可有潰瘍影像學(xué)表現(xiàn)早期食管癌食管粘膜皺襞迂曲、中斷單發(fā)或多發(fā)小龕影凹陷型局限性充盈缺損隆起型局限性管壁僵硬鋇流速度減緩或一過(guò)性滯留 以上均系早期食道癌的診斷或高度可疑征象，必要時(shí)須進(jìn)一步作食管鏡與脫落細(xì)胞檢查。食道癌術(shù)后復(fù)發(fā):早期癌 早期食道癌（小結(jié)節(jié)積簇型）隆起型早癌潰瘍型早癌 早期食道癌（小結(jié)節(jié)積簇型）早期食道癌凹陷型中晚期食道癌的共有表

11、現(xiàn)粘膜皺襞中斷、破壞、消失充盈缺損管壁僵硬，管腔狹窄，鋇劑通過(guò)受阻中晚期食道癌的各型表現(xiàn)蕈傘型：以腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)為主，呈不規(guī)則或菜花狀充盈缺損，合并偏心性管腔狹窄，腫瘤區(qū)與正常食管分界清楚，狹窄上方食管輕、中度擴(kuò)張浸潤(rùn)型：以環(huán)形狹窄為主要特點(diǎn)，有時(shí)呈漏斗狀狹窄，病變范圍短，管壁僵硬，腫瘤區(qū)與正常食管分界清楚，上段食管明顯擴(kuò)張潰瘍型：以長(zhǎng)條扁平龕影為主，其長(zhǎng)軸與食管縱軸一致，龕影位于食管輪廓內(nèi)，周圍隆起，管腔輕中度狹窄髓質(zhì)型：病變范圍一般較大，管腔內(nèi)可見(jiàn)較長(zhǎng)的不規(guī)則充盈缺損，表面有大小不等的龕影，管腔變窄較明顯，病灶邊緣與正常食管分界欠清，呈移行性；X線上見(jiàn)梭形軟組織腫塊影進(jìn)展期食道癌（腫塊型）

12、 食管癌(蕈傘型)食管鋇劑造影顯示腔內(nèi)橢圓形充盈缺損，粘膜皺襞破壞、中斷、消失，管腔狹窄 增生型食管癌進(jìn)展期食道癌（腫塊型） 進(jìn)展期食道癌（潰瘍型） 潰瘍型食管癌(潰瘍型)食管鋇劑造影顯示食管中段粘膜皺襞破壞、中斷、消失，偏一側(cè)不規(guī)則充盈缺損，并見(jiàn)一大的龕影（），管腔狹窄、狹窄以上擴(kuò)張，鋇劑通過(guò)受阻。進(jìn)展期食道癌（浸潤(rùn)型） 浸潤(rùn)型進(jìn)展期食道癌（浸潤(rùn)型） 髓質(zhì)型食管癌狹窄擴(kuò)張食道癌縱隔瘺食道雙原發(fā)癌小潰瘍型食道癌造影及CT 食管中段癌侵犯左主支氣管食管癌并縱隔瘺食管癌（七）食管靜脈曲張（esophageal varices）食管任何部位靜脈回流障礙所致，有起自食管下段的上行性靜脈曲張與起自食管上

13、段的下行性靜脈曲張，前者多見(jiàn)，為門(mén)靜脈高壓的重要并發(fā)癥病理：食管上2/3血流向上腔靜脈，下1/3血經(jīng)門(mén)靜脈流向下腔靜脈門(mén)脈胃冠狀靜脈食管粘膜下靜脈 奇靜脈上腔靜脈 -胃短靜脈食管周圍靜脈叢影像表現(xiàn)發(fā)生順序，由下上早期表現(xiàn)：食管下段粘膜皺襞稍增寬或迂曲，管壁邊緣略毛糙，鋇劑通過(guò)良好典型表現(xiàn)食管中下段粘膜呈串珠狀或蚯蚓狀充盈缺損，管壁邊緣鋸齒狀，張力下降，蠕動(dòng)減弱，排空延遲，壁柔軟食管靜脈曲張常與胃底靜脈曲張合并出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在；后者表現(xiàn)為胃底和賁門(mén)部呈葡萄狀、息肉狀、圓形、分葉狀充盈缺損輕度食道靜脈曲張中度食道靜脈曲張重度食道靜脈曲張食管靜脈曲張（重度）食管上中下段粘膜明顯增寬、迂曲，呈串珠狀

14、、蚯蚓狀充盈缺損，管壁呈鋸齒狀食道胃底靜脈曲張食道胃底靜脈曲張CT胃底靜脈曲張鑒別診斷唾液與氣泡形成的充盈缺損假象：隨鋇劑下移而消失，不會(huì)持續(xù)存在食管癌類別 食管癌 食管靜脈曲張粘膜中斷破壞增粗、迂曲、串珠、蚯蚓狀壁柔軟度硬、蠕動(dòng)消失壁軟、伸縮自如管腔狹窄、狹窄上擴(kuò)張擴(kuò)張分界與正常分界截然無(wú)截然分界范圍較短較長(zhǎng)鋇劑通過(guò)障礙、有梗阻順暢、嚴(yán)重時(shí)有延緩食管癌與食管靜脈曲張的鑒別診斷（八）食管裂孔疝（esophageal hiatus hernia)概念：腹內(nèi)臟器（胃）經(jīng)過(guò)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔的疾病病因：先天發(fā)育不全或后天性外傷、手術(shù)、腹內(nèi)壓增高等使食管裂孔加大，膈食管膜與食管周圍韌帶松弛；慢性食管炎

15、、食管潰瘍瘢痕收縮、食管癌浸潤(rùn)均可使食管短縮而伴發(fā)下食管括約肌齒狀線胃食管前庭段膈食管膜賁門(mén)按形態(tài)分類先天短食管型食管裂孔疝滑動(dòng)型食管裂孔疝食管旁型食管裂孔疝混合型食管裂孔疝臨床表現(xiàn)反流性食管炎表現(xiàn)，與反流性食管炎常互為因果影像學(xué)表現(xiàn)膈上疝囊囊內(nèi)可見(jiàn)增粗迂曲或呈顆粒狀的胃粘膜與膈下胃粘膜相延續(xù)典型可見(jiàn)“三環(huán)征”疝囊上界與食管間可見(jiàn)“A”環(huán)（上升的下食管括約肌收縮形成）管腔舒張時(shí)可見(jiàn)食管胃結(jié)合部形成“B”環(huán)（因齒狀線處粘膜與粘膜下層粘附緊密，擴(kuò)張性差），位于“A”環(huán)下方2cm，可對(duì)稱亦可單側(cè)存在，深約15mm疝囊下環(huán)為疝出的胃經(jīng)膈食管裂孔形成的環(huán)形狹窄，其寬度超過(guò)2cm下食管括約肌齒狀線胃食管前

16、庭段膈食管膜賁門(mén)各型表現(xiàn)短食管型（先天、后天）：略短的食管下方接擴(kuò)大的膈上疝囊，之間偶見(jiàn)局限性環(huán)形狹窄(A環(huán)），胃內(nèi)鋇劑可向上返流，下段食管有時(shí)略窄及壁毛糙?；瑒?dòng)型：胃食管前庭段與胃底構(gòu)成疝囊，發(fā)病率最高；膈上疝囊不并不固定存在，多在俯臥右前斜位進(jìn)行深吸氣時(shí)出現(xiàn)；典型表現(xiàn)可在橫隔上看到三個(gè)環(huán)形狹窄稱為“三環(huán)征”食管旁型：賁門(mén)仍在膈下，但胃底在食管旁疝入胸腔，可見(jiàn)鋇劑先沿食管賁門(mén)流入胃腔，而后進(jìn)入膈上疝囊內(nèi)?；旌闲停嘿S門(mén)、胃底均疝入胸腔，鋇劑經(jīng)沿食管賁門(mén)后同時(shí)進(jìn)入膈下胃腔及膈上疝囊內(nèi)，可見(jiàn)返流征象。X線間接表現(xiàn)：食管返流食管胃角變鈍食管下段迂曲增寬消化性食管炎 滑動(dòng)型食道裂孔疝短食管性食道裂孔疝

17、食道旁疝混合型較固定的食道裂孔疝鑒別診斷膈壺腹：正常生理現(xiàn)象，邊緣光滑，隨上方食管蠕動(dòng)的到達(dá)而收縮變小，內(nèi)為纖細(xì)平行的食管粘膜，無(wú)收縮環(huán)。（九）先天性食管閉鎖胚胎第8周時(shí)，食管與氣管的延長(zhǎng)及分離過(guò)程中的障礙是以后出現(xiàn)食管閉鎖及氣管食管瘺的重要原因。分型：型食管上下均為盲端，無(wú)食管氣管瘺型食管上段有瘺管與氣管相通，下部呈盲端型食管上段為盲端，下段上端有瘺管型食管上下端均與氣管相連有瘺管型食管通暢但有與氣管形成的瘺管。X線表現(xiàn)：腹部透視主要觀察有無(wú)氣體與液平面；上部食管無(wú)論是否為盲端，若下部食管與氣管成瘺者均可見(jiàn)氣體充盈，為盲端則無(wú)氣體充盈。臨床明顯可疑時(shí)可注入碘油，觀察有無(wú)食管氣管瘺。（十）食管憩室概述：食管憩室（esohageal diverticulum）為食管局部較固定的向外膨出的病變。臨床表現(xiàn)：大多數(shù)病人無(wú)明顯癥狀，常在檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)有吞咽不適感，較大的憩室可有食物滯留發(fā)生機(jī)理：牽引性（食管中部憩室常與淋巴結(jié)炎癥的粘連收縮有關(guān)）、內(nèi)壓性（咽部存在薄弱區(qū)，常因內(nèi)壓增大形成憩室）、牽引內(nèi)壓性食管憩室按發(fā)病部位可分為：咽食管憩室隔上食管憩室食管中段憩室 前兩者為內(nèi)壓性