2018醫(yī)療核心制度(PPT71頁)

1、1醫(yī)療質(zhì)量管理方法中華人民共和國國家衛(wèi)生和方案生育委員會令第10號 醫(yī)療質(zhì)量管理方法已于2016年7月26日經(jīng)國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。八章四十八條2 第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責(zé)。 第十五條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)和本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安。 第十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開

2、展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。 3首診負責(zé)制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術(shù)平安核查制度手術(shù)分級管理制度新技術(shù)和新工程準(zhǔn)入制度危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息平安管理制度18項醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度第八章 附則（醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度）指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴格遵守的相關(guān)制度41.首診負責(zé)制度 目的 消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球現(xiàn)象 適用范圍 一般適用門、急診患者的診療過程 核心詞 “責(zé)任制“負責(zé)到底5患

3、者到門急診就診診斷明確特殊情況危、急、重癥患者三無人員診斷不明確門急診治療請示上級醫(yī)師或請相關(guān)專科會診組織搶救并上報 收入其他?？圃\療 轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)，并認真書寫醫(yī)療文書 。責(zé)任主體收入專科或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院。接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)核心責(zé)任主體的劃分 首診負責(zé)制度 醫(yī)生親自或指定護士護送62.三級查房制度科主任或主任（副主任）醫(yī)師每周查房12次。 主治醫(yī)師每日查房一次。住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié) 7頻次分管病人2次/

4、日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時向上級醫(yī)師匯報。查房內(nèi)容 1、及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方、會診申請單等醫(yī)療文件。 2、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟、分析各項輔助檢查結(jié)果的臨床意義。 3、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。 4、作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好病人輔助檢查資料。查房時報告病歷，病情變化等并談自己對診療意見和主要請上級解答的疑難問題。并詳細、準(zhǔn)確

5、記錄上級醫(yī)師對診療的指導(dǎo)意見，及時執(zhí)行。住院醫(yī)師查房 三級查房制度 8全科大查房查房隊列示意圖主查者高級高級高級高級匯報者總住院中級初級護理人員右側(cè)左側(cè)床頭床尾患者 三級查房制度 9查房時應(yīng)重點事項 為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，不準(zhǔn)探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無關(guān)的事項，手機應(yīng)處于關(guān)機狀態(tài)，因工作需要開放手機的人員也應(yīng)將手機處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽電話時應(yīng)避開查房現(xiàn)場，減少對查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。 三級查房制度 103.會診制度急診會診制度1科內(nèi)會診制度2科間會診制度3全院會診制度4院外會診制度5外

6、出會診制度611急診會診制度1急！會診對象本科難以處理的急、危、重癥病人。 會診制度 12會診對象科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等。召集人科主任或總住院醫(yī)師 會 診 流 程科內(nèi)會診制度2 會診制度13會診對象 患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。申請人主管醫(yī)師 填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。要求 時限：24小時內(nèi) 資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員科間會診制度3 會診制度 14會診對象 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者申請人及申請程序 科主任；報醫(yī)務(wù)處同意后由醫(yī)務(wù)處指定

7、并決定會診日期。要 求 準(zhǔn) 備：會診科室提前1-2天將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)處，由其通知有關(guān)科室人員參加。 主持人：醫(yī)務(wù)處或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)處主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。 記 錄：主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會診意見，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說明理由。全院會診制度4 會診制度 15衛(wèi) 生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定會診對象本院不能解決的疑難病例或新開展技術(shù)工程。申請人及申請程序科主任；填寫會診邀請函報醫(yī)務(wù)處后聯(lián)系相關(guān)上級醫(yī)院。要求1.認真填寫會診邀請函，除寫明簡要病史、

8、初步診斷和會 診目的及要求外，還應(yīng)寫明會診費用支付形式并于會診前與患方談妥。2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會診，認真記錄會診意見。院外會診制度5 會診制度 164.分級護理制度175.值班與交接班制度 是保證臨床醫(yī)療護理 工作晝夜連續(xù)進行的 一項重要措施 18 各科室值班安排工作由住院總醫(yī)師（或科主任）負責(zé)。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個人私自換班。 值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)不合格的醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨立值班。 臨床科室值班原則上應(yīng)實行三線醫(yī)師負責(zé)制，不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責(zé)制。一線

9、值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。 醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。要點 值班與交接班制度醫(yī)師值班、交接班制度19 值班醫(yī)（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職 責(zé)，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他 值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。 值班醫(yī)師必須在正常班下班前15分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作。危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須

10、進行床頭交班。值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準(zhǔn)離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班前方可離開病區(qū)。 值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。要點 值班與交接班制度 醫(yī)師值班、交接班制度20 值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護理工作準(zhǔn)確及時地進行。 每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點物品、閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之

11、前，交班者不得離開崗位。 值班者必須在交班前完本錢班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作前方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)。接班后因交接不清，發(fā)生過失事故或物品遺失應(yīng)由接班者負責(zé)。要點 值班與交接班制度護理值班、交接班制度216.疑難病例討論制度22目 的 盡早明確診斷，制定最正確治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療平安 是提高診斷率、治愈率和

12、搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。討論對象 疑難病例、入院3日內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等病例 要 點 疑難病例討論制度23主持人 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員 本科（組）醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進修、實習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。 頻次 2次/月 要 點 疑難病例討論制度24主管醫(yī)師職責(zé)準(zhǔn)備工作：整理完善有關(guān)材料，書寫病歷摘要，準(zhǔn)備發(fā)言；作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。病例討論記錄內(nèi)容討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言

13、、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 疑難病例討論制度 要 點25 1、對何為疑難病例認識糊涂，總認為科內(nèi)無疑難病人要進行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的治療而耽誤病情； 2、疑難病例討論目的不明確； 3、疑難病歷討論隨時召開，不提前一天提交，大家無任何準(zhǔn)備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高； 4、參加討論人員僅憑聽取匯報、查看病歷進行發(fā)言，而沒有親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）； 5、疑難病歷討論走過場，甚至應(yīng)付檢查，任意編造，把個人意見化為大家意見； 6、記錄內(nèi)容千遍一律，不能表達個人學(xué)術(shù)水平、人云亦云，無個人觀點； 7、綜述意見與科主任或上級醫(yī)師總結(jié)混為一談;

14、 8、綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不具體，無意見； 9、綜述意見未記錄在病程中，未表達在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行;10、綜述意見執(zhí)行情況及效果如何沒向主持人匯報，沒表達在病程記錄中等。履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒 注267.急危重患者搶救制度27目 的及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率 。適用范圍遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負責(zé)處理 搶救組織組織結(jié)構(gòu)院內(nèi)急救專家組職責(zé)負責(zé)重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。要求聽從指揮，服從安排，對因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當(dāng)事人的責(zé)任，并視情節(jié)輕重給予紀(jì)律處分 。院內(nèi)急救專家組要 點 急危重患者搶

15、救制度28應(yīng)急報告 當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員時，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時報告：上班時間向醫(yī)務(wù)處，非上班時間或節(jié)假日向院醫(yī)療值班室報告，以便有組織和更高效的搶救。 醫(yī)務(wù)處或總值班員應(yīng)及時向業(yè)務(wù)副院長或院長或值班領(lǐng)導(dǎo)報告，并及時趕到現(xiàn)場組織有關(guān)科室投入搶救。 醫(yī)療值班室應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無阻 。要 點 急危重患者搶救制度29急救二線值班 各科室均應(yīng)按期安排急救“二線班。人員資質(zhì)：責(zé)任心強、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師。要 求：擔(dān)任二線值班期間如確需離開醫(yī)院，須向科室主任或負責(zé)醫(yī)師請假，指定替代人員，并向醫(yī)務(wù)處或醫(yī)療值班室報告

16、。要 點 急危重患者搶救制度 30急診科應(yīng)急要求 急診科值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)。 凡擅離職守，無特殊原因末按上述規(guī)定時限趕到搶救現(xiàn)場，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴肅處理 。要 點 急危重患者搶救制度31危重搶救工作主持者 科（副）主任；專業(yè)組組長；職稱最高的醫(yī)師。 負責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級或以下時，科主任須及時協(xié)調(diào)高級職稱醫(yī)師參加搶救。搶救記錄 由責(zé)任醫(yī)師認真、細致、準(zhǔn)確，及時、全面完成各種記錄搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。對可能涉及糾紛者，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)處。醫(yī)患溝通 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫書面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知

17、。要 點 急危重患者搶救制度32搶救分工配合 明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。 護理人員嚴格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴密觀察病情變化，隨時報告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行。 不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作 ； 搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，院務(wù)后勤應(yīng)保證水、電、氣等供給 。要點 急危重患者搶救制度33搶救重點事項 對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應(yīng)病房進一步處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，需轉(zhuǎn)院

18、治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，每班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。 危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)處和科主任。 科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。要點急 危重患者搶救制度34 1、對重危病人病情觀察不及時、不認真，甄別不到位。 2、對危重病人信息源重視不夠，反應(yīng)不及時，存在懈怠心理，甚至護士叫，家屬喊，還在睡覺，或漫不經(jīng)心的干別的事情。 3、醫(yī)生、護士對危重病人不親自前往診查，僅憑家屬反映給予以處理。 4、遇危重病人醫(yī)生不與家屬通告病情，或僅口頭告知，不記

19、錄告知內(nèi)容。 5、值班醫(yī)生遇非本人所管危重病人，不重視不了解，遇有病情變化以不知其病情為由，讓家屬找主管醫(yī)生等推諉現(xiàn)象。 6、醫(yī)生護士遇有危重病人不及時匯報科主任、護士長，不及時通知上級醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)會診救治。 7、科主任、護士長不重視本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情動態(tài)，心中無數(shù)，甚至聽到下級醫(yī)師匯報后反應(yīng)遲鈍，到位不及時。 8、醫(yī)生、護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑不標(biāo)準(zhǔn)，記錄及補記不及時。履行急危重患者搶救制度應(yīng)力戒 注35 9、醫(yī)生、護士對搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂，甚至找不到搶救所需藥品器械。 10、醫(yī)師、護士對搶救器械使用不熟練，或搶救器械沒有處于功能狀態(tài)。 11、會診醫(yī)師遇急會診

20、，不能及時到位。 12、搶救病人時讓患者家屬觀摩、聆聽搶救過程，使得醫(yī)生護士在搶救中存在問題，如：反應(yīng)慢、缺東少西、手忙腳亂、言語缺陷等，完全暴露于患方，誘發(fā)糾紛。 13、醫(yī)生補記搶救記錄、搶救醫(yī)囑、病情告知書不及時不標(biāo)準(zhǔn)。 14、醫(yī)生交班記錄不標(biāo)準(zhǔn)，沒能進行床頭交接。15、醫(yī)生不能根據(jù)病人病情及時調(diào)整護理級別，往往存在重癥病例，護理級別為級現(xiàn)象，執(zhí)行分級護理制度不到位，延誤病情觀察及救治。16、科室缺乏常見危重病人救治標(biāo)準(zhǔn)及流程，醫(yī)生護士搶救技能及經(jīng)驗缺乏。履行急危重病人搶救制度應(yīng)力戒 注368.術(shù)前討論制度是防止疏忽、過失，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一 37 討論對象 對重大、疑難、致殘、重

21、要器官摘除、新開展、三級以上包括三級手術(shù)，必須進行術(shù)前討論 。主持人及參加人 中型手術(shù)由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。 大型較復(fù)雜疑難和新開展手術(shù)應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。要點 術(shù)前討論制度 38 討論內(nèi)容 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及重點事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；術(shù)后觀察和護理要求；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后重點事項

22、，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。要點 術(shù)前討論制度 39 特殊要求 對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需經(jīng)本科科內(nèi)會診后，如仍需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，必要時院外會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備 ； 參加手術(shù)醫(yī)師需參與術(shù)前討論，如有特殊情況需更換主刀醫(yī)師，應(yīng)提前通知，并由科主任安排相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師擔(dān)任主刀醫(yī)師 。要點 術(shù)前討論制度 40 1、流于形式：不進行任何討論，僅讓主管醫(yī)師編造； 2、參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷； 3、只強調(diào)手術(shù)適應(yīng)癥，不注意手術(shù)禁忌癥； 4、手術(shù)風(fēng)險評估不充分，應(yīng)對預(yù)案不明確，無應(yīng)對措施。一旦發(fā)生危險，手

23、忙腳亂，無所適從；5、科主任或副主任醫(yī)師個人意見代替綜述意見；6、綜述意見內(nèi)容不全面，僅一句話,如：術(shù)前診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分，無明顯手術(shù)禁忌癥，同意行某某手術(shù)。應(yīng)明確記錄：術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備完善:心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術(shù)前4項、凝血4項、疾病相關(guān)主要檢查陽性結(jié)果，無手術(shù)禁忌癥，手術(shù)方式及麻醉方式選擇，手術(shù)風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中及術(shù)后重點事項等；7、根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果確定醫(yī)師資質(zhì)后，擅自更改術(shù)者及一助，增加手術(shù)風(fēng)險；8、術(shù)前討論認為存在問題，在不完備的情況下強行施術(shù)；9、符合術(shù)前討論的病例在沒有完善術(shù)前討論的情況下仍實施手術(shù)治療。履行術(shù)前討論制度應(yīng)力戒 注419.死亡病例討論制度4

24、2目的總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率 討論時限 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內(nèi)討論； 尸檢病例，待病理報揭發(fā)出后1周內(nèi)進行討論 主持人與參加人 科主任主持； 本科醫(yī)護人員參加，必要時醫(yī)務(wù)處組織派人參加 。要點 死亡病例討論制度43討論程序 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內(nèi)容 診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn) 。討論記錄 詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性

25、意見摘要記入病歷中。 要點 死亡病例討論制度44死亡病例全院大討論 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回憶性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務(wù)處主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員 。要點 死亡病例討論制度45 1、參加人員對死亡病歷討論的目的和意義不明確；2、除特殊死亡病例外，沒有提前一天通知參加討論人員，使其沒有準(zhǔn)備，討論發(fā)言內(nèi)涵質(zhì)量不高；3、討論者不親自仔細審閱病歷，不查閱有關(guān)文獻，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報或根據(jù)他人所述采取、人云亦云、不負責(zé)任的態(tài)度；4、討論者本人不了解該病人相關(guān)診療護理常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)

26、、不了解醫(yī)療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實際。履行死亡討論制度應(yīng)力戒 注46 5、討論綜述意見不對特殊死亡家屬反應(yīng)或反應(yīng)缺乏技巧；6、死亡討論應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應(yīng)絕對做到。否則將追究法律責(zé)任及行政責(zé)任；7、死亡討論綜述意見沒有記錄在病程中；8、死亡討論沒有總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒有進行，只是讓人編造而已。履行死亡討論制度應(yīng)力戒 注4710.查對制度48在臨床診療過程中，須嚴格確認患者身份，履行“查對制度，至少同時使用姓名、住院號（門診號）等兩項以上的方式核對患者身份。

27、為了確保平安也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認患者身份時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者（無陪同人員）進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。對危重患者、手術(shù)或昏迷的患者，建立使用“腕帶作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識患者的一種有效手段。 要 點 查對制度 49一、醫(yī)囑查對二、服藥、注射、處置查對三、輸血查對四、飲食查對五、手術(shù)查對（含介入或有創(chuàng)操作）六、供給室查對七、藥劑科查對

28、八、檢驗科查對十、影像科及放療查對 要 點 查對制度 5011.手術(shù)平安核查制度51手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士（巡回護士）三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。三方確認后分別在手術(shù)平安核查表上簽名。 要 點 手術(shù)平安核查制度 5212.手術(shù)分級管理制度53目 的 確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的平安和質(zhì)量,標(biāo)準(zhǔn)各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理,防范醫(yī)療事故。 手術(shù)分級依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度分為四級：四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。三

29、級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。 手術(shù)分級管理制度 要 點54手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工

30、作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。 要 點 手術(shù)分級管理制度55各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下至少主持 完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各專科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)） 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級手術(shù)。副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指下或

31、根據(jù)實際情況可主持一般新技術(shù)、新工程手術(shù)及科研工程手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新工程手術(shù)。資深主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新工程手術(shù)和一般科研工程手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險科研工程手術(shù)。 要 點 手術(shù)分級管理制度醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 56正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。特殊手術(shù)：凡屬以下之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)處備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險手術(shù)；(4)本單位新開展的手術(shù)；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 要 點 手術(shù)分級管理制度手術(shù)審批權(quán)限571、手術(shù)分級及醫(yī)師權(quán)限不明確； 2、僅憑醫(yī)師職稱上下授予手術(shù)權(quán)限，而忽略其實際工作能力； 3、科主任責(zé)任心不強，老好人主義，不堅持原則； 4、誰管床誰施術(shù)； 5、除急診外，醫(yī)師自作主張安排手術(shù)，違規(guī)操作； 6、沒有科主任簽字同意，任意安排手術(shù)； 7、對