高血壓治療新策略XXXX427通用PPT課件

1、高血壓治療新策略“SELECT”優(yōu)化治療高血壓治療新策略（ SELECT ）Smooth Reduction （平穩(wěn)降壓 ）Early Reduction （早期降壓）Long-term Reduction（長(zhǎng)期降壓）Effective Reduction（有效降壓）Combination Therapy（聯(lián)合治療）Total Risk Reduction（降低總危險(xiǎn)）Smooth Reduction （平穩(wěn)降壓 ）平穩(wěn)降壓是高質(zhì)量降壓的重要內(nèi)容,主要指24小時(shí)控制血壓平穩(wěn)下降,減少血壓波動(dòng),抑制血壓晨峰現(xiàn)象,以減少心血管事件。動(dòng)態(tài)血壓研究顯示,與波動(dòng)性降壓相比,24小時(shí)平穩(wěn)降壓能更好地逆轉(zhuǎn)左

2、心室肥厚,保護(hù)靶器官。要達(dá)到平穩(wěn)降壓和控制晨峰現(xiàn)象的目的,在選擇藥物時(shí),需使用谷/峰比值50%的降壓藥物,以控制服藥后1824小時(shí)血壓水平,如貝那普利(洛汀新)的谷/峰比值在收縮壓為69.6?，F(xiàn)有的大部分血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)及長(zhǎng)效受體阻滯劑都可使用。另外,將早晨服藥改為臨睡前服藥也是較實(shí)用的達(dá)到該目的的方法之一。Early Reduction （早期降壓）早期主要包括兩個(gè)含義，一是對(duì)正常高值血壓（高血壓前期，也稱之為亞高血壓）人群的早期治療；二是對(duì)高血壓病人亞臨床病變的早期檢測(cè)和干預(yù)。旨在有力控制心血管病長(zhǎng)鏈的開(kāi)始。高血

3、壓前期的血壓范圍很廣，包括“正常高值血壓 ”（130139/8589 mmHg）和“正常血壓”（120130/ 8085 mmHg）兩個(gè)階段。血壓標(biāo)準(zhǔn)是人為界定的，流行病學(xué)資料提示血壓從115/75 mmHg開(kāi)始，無(wú)論男或女、年齡多大，心血管病危險(xiǎn)與血壓水平成正相關(guān)，血壓每升高20/10 mm Hg時(shí)，心血管病危險(xiǎn)增加1倍。Early Reduction （早期降壓）早期降壓要考慮血壓正常高值的患者。2007年ESH/ESC指南指出，血壓處于正常高值(或高血壓前期)的患者，若合并3個(gè)以上危險(xiǎn)因素、代謝綜合征、1個(gè)亞臨床病變、糖尿病或相關(guān)臨床疾病，應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上啟動(dòng)降壓藥物治療。 類別收

4、縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值120-13980-89高血壓140901級(jí)高血壓（輕度）140-15990-992級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090我國(guó)現(xiàn)行的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005高血壓指南）高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，OD或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血壓SBP 140-149或DBP 90-992度高血壓SBP 160-170或DBP100-1093度高血壓SBP180或DBP 110

5、無(wú)其它風(fēng)險(xiǎn)因素平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的風(fēng)險(xiǎn)因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層心血管病的長(zhǎng)鏈心血管危險(xiǎn)因子亞臨床病變靶器官損害臨床病變血壓升高肥胖糖尿病血脂異常吸煙家庭早發(fā)CVD高齡坐位時(shí)間太長(zhǎng)CRP高 血壓：夜間血壓不降，血壓對(duì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)加劇，鹽敏感，PP增大心臟：輕度LVH，左房充盈壓增加，左室舒張延緩血管：PWV加快，小動(dòng)脈僵硬（C1、C2增大），加強(qiáng)指數(shù)增加，內(nèi)皮功能障礙腎：微

6、量蛋白尿（30-300mg/d）,GFR視網(wǎng)膜：高血壓視網(wǎng)膜改變 左室肥厚頸動(dòng)脈硬化伴斑塊血肌酐下肢血管狹窄 冠心病心梗心衰腦出血缺血性腦卒中TIA腎功能不全眼底視網(wǎng)膜出血、滲出下肢血管閉塞 疾病上游中上游中下游下游Long-term Reduction（長(zhǎng)期降壓）高血壓是病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年的慢性疾病，只有對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的治療，才能顯著減少腦卒中、心肌梗死及其他相關(guān)心血管事件的發(fā)生，這已被大量研究所證實(shí)。而且，治療持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，危險(xiǎn)降低程度越大。Effective Reduction（有效降壓）ESH/ESC 2007高血壓治療指南指出：對(duì)于所有高血壓患者，降壓目標(biāo)為140/90 mmHg以下

7、；而對(duì)于高?；颊撸ê喜⑿哪X血管疾病、糖尿病、腎功能不全等），血壓應(yīng)至少降至130/80 mmHg以下。Combination Therapy（聯(lián)合治療）為了血壓盡快達(dá)標(biāo)，2/3高血壓病人需要2種以上降壓藥聯(lián)合降壓，聯(lián)合降壓是必由之路。10mmHg法則充分表明了一種降壓藥（A）僅降低SBP10mmHg。若要使SBP 下降20mmHg，則需加用另一種降壓藥（B）。A+B降壓效果大于A或B藥的劑量翻倍，且副作用較低。因此，JNC明確指出：血壓160/100 mm Hg，初始治療應(yīng)采取兩種降壓藥聯(lián)合治療。如何選擇有效的聯(lián)合降壓方案，不同指南提出不同方案。英國(guó)國(guó)家健康和臨床質(zhì)量研究所(NICE)英國(guó)高血

8、壓學(xué)會(huì) 2006年高血壓治療指南根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選用藥物利尿劑, ACEI，ARB，受體阻滯劑,CCB有強(qiáng)適應(yīng)證血壓沒(méi)有達(dá)標(biāo) (140/90 mmHg， 對(duì)于糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須130/80 mmHg）初始藥物治療生活方式改變2期高血壓（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多數(shù)患者需兩種藥物合用，常用利尿劑+ACEI，或ARB，或受體阻滯劑,或CCB1期高血壓（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用ACEI，ARB，受體阻滯劑,CCB,或聯(lián)合應(yīng)用沒(méi)有強(qiáng)適應(yīng)證血壓未達(dá)標(biāo)調(diào)整至最佳劑量或繼續(xù)加用降壓藥直到血壓達(dá)標(biāo)考慮請(qǐng)高血壓專家會(huì)診高血壓治療

9、流程（2007年）ARB/ACEI+DCCB+-B目前主流聯(lián)合方案CCB+ARB/ACEITotal Risk Reduction（降低總危險(xiǎn)）ESH/ESC 2007高血壓治療指南再次強(qiáng)調(diào),高血壓患者常伴有代謝異常相關(guān)危險(xiǎn)因素及亞臨床器官損害,所有高血壓患者不僅應(yīng)按血壓升高程度進(jìn)行治療,還必須根據(jù)同時(shí)存在的其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨疾病的總危險(xiǎn)采取治療策略。根據(jù)患者合并危險(xiǎn)因素情況，使用相應(yīng)的調(diào)脂、降糖或抗血小板等藥物，體育鍛煉，飲食及行為治療，都屬于總危險(xiǎn)治療策略。 綜合強(qiáng)化治療比一般治療要好各項(xiàng)指標(biāo)目標(biāo)值HbA1C6.5%TC175 mg/dL，TG150 mg/dLSBP130 m

10、mHg，DBP80 mmHgSTENO-2研究小結(jié)隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與完善，對(duì)高血壓及其相關(guān)危險(xiǎn)因素和伴隨疾病的研究提示，需對(duì)高血壓患者的心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，區(qū)分出低、中、高及極高危患者，在治療上采取控制總危險(xiǎn)策略-不僅控制高血壓本身，還要逆轉(zhuǎn)所有危險(xiǎn)因素，這是降低心血管事件及死亡危險(xiǎn)的關(guān)鍵。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義動(dòng)態(tài)血壓的參數(shù)學(xué)習(xí)內(nèi)容中心動(dòng)脈壓診室血壓與動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的參數(shù)肱動(dòng)脈壓與中心動(dòng)脈壓所謂中心動(dòng)脈壓，就是主動(dòng)脈血壓，一般指升主動(dòng)脈根部收縮壓，眾多證據(jù)表明，傳統(tǒng)的袖帶汞柱血壓計(jì)難以準(zhǔn)確反映中心動(dòng)脈壓。正常生理狀態(tài)下肱動(dòng)脈的收縮壓和脈壓大于中心動(dòng)脈壓，通常升高101

11、5mmHg，隨著年齡增大，壓力波傳遞速度增快，兩者逐漸接近。150100501501005015010050(mmHg)(mmHg)(mmHg)Age 68 yearsAge 54 yearsAge 24 yearsRenalarteryaortaThoracicaortaAscendingaortaAbdominallliac arteryFemoralartery中心動(dòng)脈壓、周圍動(dòng)脈壓與年齡的關(guān)系 隨著年齡增長(zhǎng)，中心動(dòng)脈壓升高，心血管事件增多中心動(dòng)脈壓與年齡的關(guān)系藥物與中心動(dòng)脈壓A為中心動(dòng)脈壓、B為肱動(dòng)脈壓CAF: 肱動(dòng)脈和中心動(dòng)脈收縮壓肱動(dòng)脈收縮壓平均差異(AUC)=0.7mmHg133

12、.9133.2氨氯地平阿替洛爾P=.07125.5121.2P.0001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC115140135130125120mm Hg中心動(dòng)脈收縮壓平均差異(AUC)=4.3mmHg時(shí)間(年)阿替洛爾 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042血壓的“點(diǎn)”與“全景”平均血壓變化 -20-15-10-50時(shí)間(h)0700110015001900230003000700(mmH

13、g)藥物 A藥物 B診室血壓常規(guī)測(cè)量時(shí)間動(dòng)態(tài)血壓 給藥Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.診室血壓與動(dòng)態(tài)血壓清晨血壓波動(dòng)凌晨高血壓的風(fēng)險(xiǎn)6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476020406080100120140160180卒中 (per 2 h)05101520253035404550心肌梗死（ per h）卒中 (n=1,167)心梗 (n=2,999)Time of da

14、y血壓的“晨峰”現(xiàn)象與心腦血管事件的“清晨危險(xiǎn)”動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)谷峰比值（trough-to-peak，T/P ratio）平滑指數(shù)（smoothness index，SI）血壓晝夜節(jié)律分型動(dòng)態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)血壓的臨床意義谷峰比值（trough-to-peak，T/P ratio）是目前降壓藥物療效評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指標(biāo)，定義為服用降壓藥物后最小和最大降壓效應(yīng)的比值，反應(yīng)藥物作用維持時(shí)間和平穩(wěn)程度。谷峰比值50%表示日服一次可24小時(shí)平穩(wěn)降壓。谷峰比值計(jì)算方法，目前多采用的方法是取1小時(shí)和2小時(shí)時(shí)間段計(jì)算谷峰比值。平滑指數(shù)（Smoothness index SI）是一個(gè)新的反映藥物平穩(wěn)降壓的指標(biāo)，

15、定義為應(yīng)用降壓藥物后每小時(shí)降壓幅度的平均值（H）與每小時(shí)降壓幅度的標(biāo)準(zhǔn)差(SDH)的比值，即SI=H/SDH，可反映降壓的平穩(wěn)性。SI越高，藥物24小時(shí)降壓效果越均衡；SI包含了整個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)的血壓變化信息。研究提示平滑指數(shù)重復(fù)性優(yōu)于谷峰比值，能可靠地反映降壓藥物的平穩(wěn)降壓作用。 血壓晝夜節(jié)律分型標(biāo)準(zhǔn)節(jié)律分型夜間BP較日間下降比值1、杓 型R=10%20%2、非杓型10%R0%3、反杓型R0%4、超杓型R20%R =日間平均血壓 夜間平均血壓日間平均血壓5、清晨高血壓：以6:008:00血壓上升速率表示清晨血壓驟升程度，即晨起血壓值超過(guò)日間平均血壓的15%，超過(guò)夜間平均血壓的20-25%

16、；也有定義為晨起血壓比夜間最低血壓測(cè)定值高55mmHg。血壓晝夜節(jié)律分型分為正常的血壓晝夜節(jié)律（杓型）和異常的血壓晝夜節(jié)律（包括非杓型、反杓型、超杓型和凌晨高血壓四種類型）。血壓的波動(dòng)類型1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓下降10% 20% 20% 血壓晝夜節(jié)律分型臨床意義杓型：即夜間血壓適度下降，大多數(shù)輕、中度高血壓患者在夜間睡眠是血壓有相當(dāng)明顯的降低，但隨著年齡的增長(zhǎng)，晝夜波動(dòng)幅度較小。 非杓型：即夜間血壓下降不明顯， 多見(jiàn)于重度高血壓患者或伴有靶器官嚴(yán)重受損者、睡眠呼吸暫停綜合征和嚴(yán)重失眠者。非杓型血壓的患者罹患左室肥厚和腦血管病的危險(xiǎn)明顯增加。反杓型：即夜間血壓高于日間血

17、壓，見(jiàn)于嚴(yán)重植物神經(jīng)功能障礙者和一部分明顯動(dòng)脈粥樣硬化的老年人，表現(xiàn)為白晝血壓低下或直立性低血壓，夜間血壓持續(xù)升高。 超杓型：即夜間血壓過(guò)渡降低，見(jiàn)于老年高血壓患者，超杓型高血壓患者腦卒中的發(fā)生率增加，同時(shí)心、腦、腎等靶器官受損的機(jī)會(huì)及嚴(yán)重程度明顯增加。 清晨高血壓：即清晨血壓驟升，高血壓患者清晨血壓升高較陡直，與心腦血管事件明顯相關(guān)，因此清晨高血壓的定義僅限于高血壓患者 。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)正常參考值： 24h 130/80 mmHg 白晝 135/85 mmHg 夜間 125/75 mmHg 夜間白晝 1020 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)意義診斷“白大衣”高血壓了解血壓晝夜節(jié)律，識(shí)別嚴(yán)重高血壓預(yù)報(bào)靶器官損害

18、中風(fēng) 左心室肥厚 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚 腎損害選擇及評(píng)價(jià)抗高血壓藥物療效高血壓病的藥物選擇如何正確選擇降壓藥物學(xué)習(xí)內(nèi)容根據(jù)高血壓受累器官狀況選藥依據(jù)臨床情況依據(jù)亞臨床器官損害依據(jù)臨床事件依據(jù)強(qiáng)適應(yīng)癥根據(jù)高血壓并發(fā)癥狀況聯(lián)合用藥根據(jù)降壓藥的禁忌癥選藥選藥依據(jù)1臨床情況臨床情況ACEIARBCCBBBD老年單純收縮期高血壓代謝綜合征 糖尿病 妊娠 選藥依據(jù)2亞臨床器官損害亞臨床器官損害 ACEIARBCCBBBD左室肥厚無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化 微量白蛋白尿腎功能不全選藥依據(jù)3臨床事件臨床事件ACEIARBCCBBBD卒中病史心梗死史 心絞痛心衰復(fù)發(fā)性房顫持續(xù)性房顫腎衰/蛋白尿外周動(dòng)脈疾病選藥依據(jù)3強(qiáng)適應(yīng)證

19、醛固酮拮抗劑強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)JAMA. 2003; 289: 2560-2572根據(jù)并發(fā)癥選擇聯(lián)合治療方案高血壓合并癥以并發(fā)癥選擇降壓方案左室肥厚ACEI/ARB+利尿藥，CCB+ ACEI/ARB 房顫ARB/ACEI+-受體阻斷藥心衰ACEI/ARB利尿藥-受體阻斷藥冠心病-受體阻斷藥CCB+ACEI心梗ACEI/ARB-受體阻斷藥腎病ACEIARBCCB腦卒中CCB利尿藥，CCB+ACEI，ACEI/ARB利尿藥糖尿病或動(dòng)脈硬化CCB+ ACEI/ARB單純收縮期高血壓長(zhǎng)效CCB利尿藥，二氫吡啶類+非二

20、氫吡啶類CCB急進(jìn)型高血壓CCB+ACEI/-受體阻斷藥+利尿藥難治性高血壓 利尿藥+-受體阻斷藥CCB+ACEI 降壓藥物的禁忌癥降壓藥物絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥ACEI妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄CCB（二氫吡啶類）快速型心律失常、心衰CCB （非二氫吡啶類）房室傳導(dǎo)阻滯（IIIII）、心衰BB哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯（IIIII）外周動(dòng)脈病變、代謝綜合征、糖耐量異常、運(yùn)動(dòng)員、慢阻肺D（噻嗪類）痛風(fēng)代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠D（醛固酮拮抗）腎衰、高鉀血癥ARB類降壓藥的臨床應(yīng)用厄貝沙坦（安來(lái)）ARB的適用范圍擴(kuò)大至8種心力衰竭心肌梗死后糖尿病腎

21、病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥厚心房顫動(dòng)代謝綜合征ACEI所致咳嗽2007版ESH/ESC高血壓治療指南ARB預(yù)防腦卒中的機(jī)制有效控制血壓逆轉(zhuǎn)LVH預(yù)防糖尿病預(yù)防心房顫動(dòng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)知識(shí)有效控制輕中度高血壓心血管的保護(hù)作用有效降低蛋白尿2型糖尿病腎病病保護(hù)作用 有效控制輕中度高血壓 有效控制輕中度高血壓 有效控制輕中度高血壓與氯沙坦比較與其它對(duì)照藥物比較，厄貝沙坦降壓幅度的增加值（mmHg）P=0.022；*包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（n=116）；氯沙坦（n=62）；利尿劑（n=119）；b受體阻滯劑（n=131）；鈣拮抗劑（n=124）；及血管緊張素II受體拮抗劑，伊貝沙坦和氯沙坦除外（n=47）

22、ICE：Data on file, Sanofi-Synthelabo.收縮壓舒張壓+P=0.053； P=0.090， 與伊貝沙坦相比0-6-5-4-3-2-1+與其它各種類型抗高血壓藥物比較有效控制輕中度高血壓 426例高血壓患者服用厄貝沙坦和纈沙坦周，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量（ABPM）降壓效果數(shù)據(jù)來(lái)源：醫(yī)學(xué)論壇報(bào)白天夜間患者對(duì)安來(lái)的依從性 2416例新診斷為高血壓，并初次接受抗高血壓?jiǎn)嗡幹委煹幕颊哌M(jìn)行對(duì)各種藥物服藥堅(jiān)持率的對(duì)比。數(shù)據(jù)來(lái)源：醫(yī)學(xué)論壇報(bào)110105100959085807570 DBP(mm Hg)月基線值(n=171)2(n=165)6(n=161)12(n=152)22%聯(lián)

23、合用藥治療后正常9%未正常69%單藥治療正常厄貝沙坦的長(zhǎng)期療效Pouleur HG. Am J Hypertens. 1997;10(part 2):318S-324S. 月 超越降壓，心血管保護(hù)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善心臟舒張功能減小離散度預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)生和復(fù)發(fā) 降壓以外的心血管保護(hù)作用SILVHIA研究顯示：厄貝沙坦能顯著減小QT離散度,改善患者預(yù)后。逆轉(zhuǎn)左室肥厚LVH16%9%SILVHIA研究顯示：厄貝沙坦相比阿替洛爾具有明顯的逆轉(zhuǎn)左室肥厚（LVH）作用。隨訪時(shí)間(月)Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.Data on file, B

24、ristol-Myers Squibb and Sanofi-Synthelabo.厄貝沙坦IDNT研究：顯著減少因CHF而住院的危險(xiǎn)伊貝沙坦氨氯地平對(duì)照組RRR 37% P0.001RRR 23%P=0.15061218243036424854600102030患者比例(%)37%有效降低蛋白尿厄貝沙坦141816121086420患者比例(%)對(duì)照組(n=201)150 mg(n=195)300 mg(n=194)9.75.214.9RRR=39%P=0.08RRR=70%P0.001Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.IRM

25、A II：高血壓伴蛋白尿病人59有效降低蛋白尿N Engl J Med, 2001. 345, No. 12: 870-878IRMA II研究：高血壓伴微量白蛋白尿患者顯著降低蛋白尿-1.5-1.3-1.1-0.9-0.7-0.5-0.3-0.1對(duì)照組厄貝沙坦氨氯地平-1.1 2.7-0.1 2.9-0.3 4.3P0.0001P=NSP0.0001蛋白尿(g/24h)IDNT研究: 高血壓2型糖尿病病人IRMA II研究：N Engl J Med, 2001. 345, No. 12: 870-878降低發(fā)生糖尿病腎病的危險(xiǎn)性隨訪時(shí)間 (月)延緩2型糖尿病腎病進(jìn)程IDNT: Lewis EJ