2018慢性阻塞性肺炎(COPD)的治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、慢性阻塞性肺炎COPD的治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)2022/7/12 一、病史摘要 二、治療經(jīng)過 三、治療方案分析 四、藥學(xué)監(jiān)護(hù) 五、練習(xí)題 主要內(nèi)容2022/7/12一、病史摘要于2021年6月3日來我院就診，予“美洛西林抗感染治療4天，體溫?zé)o明顯下降，今為進(jìn)一步治療收住我院呼吸科。10余年前出現(xiàn)咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作，以秋冬季及氣候變化時(shí)好發(fā)，活動(dòng)耐量進(jìn)行性下降 近3年出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘，平素不用藥半月前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高39.5，每日夜間明顯，伴咳嗽、咳黃膿痰，活動(dòng)后氣急略加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染退熱不詳?shù)戎委?，病癥無好轉(zhuǎn)基本信息患者，女，68歲，65kg, 160cm。主訴反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重

2、伴發(fā)熱半月現(xiàn)病史2022/7/12一、病史摘要體 格檢查T 38，P 82bpm，R 16bpm，BP 123/77mmHg 神志清，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，氣管居中， 胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱右上中肺觸覺語顫減弱，右上中肺叩診呈濁音， 聽診右上肺呼吸音低，未聞及明顯干、濕啰音血 常 規(guī)：WBC 12.5109/L，中性粒細(xì)胞87.9% 胸 部CT：右肺炎癥伴間質(zhì)性改變，肺氣腫。痰 培 養(yǎng)：大腸埃希菌。血?dú)夥治觯?PO2：， SPO2:94.7% PCO2：33.80mmHg, 輔助檢查2022/7/12一、病史摘要 入院診斷 1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2.肺部感染2022/7/12二

3、、治療經(jīng)過2022/7/122022/7/12二、治療經(jīng)過2022/7/12二、治療經(jīng)過2022/7/12COPD即慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary diseaseText in here COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性開展。定義 不十分清楚，認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反響有關(guān)病因 氣道阻塞和氣流受限是COPD最重要 的病理生理改變簡稱病理生理 三、治療方案分析2022/7/12三、治療方案分析 AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbation of c

4、hronic obstructive pulmonary disease)指COPD疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。 COPD急性加重由多種原因所致，最常見的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細(xì)菌感染。局部病例急性加重的原因難以確定。?慢性阻塞性肺疾病診治指南2021年修訂版?2022/7/12呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要病癥膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要病癥需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療推薦抗菌藥物1抗感染治療 治療的指征2022/7/12抗菌藥物種類COPD加重期嚴(yán)重程度相應(yīng)的病原菌分層結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幘餍星闆r 有無銅

5、綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素1抗感染治療 療程一般為5-10天。對(duì)初始治療方案反響欠佳，及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整。2022/7/121抗感染治療治療5天后，體溫最高38，仍有咳嗽、咳黃膿痰，痰涂片示查見銅綠假單胞菌，胸部CT示右肺炎癥較前進(jìn)展入院時(shí)，WBC、NEU%均高于正常值，體溫偏高，首先考慮為耐藥G-桿菌感染，以腸桿菌科細(xì)菌可能性大患者目前免疫功能較差，為避免感染繼續(xù)加重氟康唑哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素亞胺培南西司他丁2022/7/122解痙平喘 支氣管舒張劑-控制COPD病癥的主要治療措施可松弛支氣管平滑肌，擴(kuò)張支氣管和緩解氣流受限。短期按需應(yīng)用可緩解病癥，長期規(guī)那么應(yīng)用可預(yù)防和減

6、輕 病癥，增加運(yùn)動(dòng)耐力。與口服劑相比，吸入劑不良反響小，因此多首選吸入治療。 該患者入院第2日，咳嗽、喘息明顯按需臨時(shí)給予抗膽堿藥異丙托溴銨吸入液500ug 霧化吸入 q12h。異丙托溴銨持續(xù)時(shí)間長，不良反響少，定量吸入時(shí)開始作用時(shí)間比短效2受體沖動(dòng)劑慢，主要作用于中央氣道。 2022/7/123抗炎治療該患者在甲潑尼龍注射劑20mg /d 治療第6天改為甲潑尼龍片12mg qd，治療第8天改為甲潑尼龍片8mg/d， 口服直至出院。AECOPD患者全身使用激素和抗菌藥物可 促進(jìn)病情緩解，縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能 和動(dòng)脈血?dú)?。采用高劑量激素治療或延長給藥時(shí)間不能 增加療效，反而會(huì)增加不良反響。2

7、022/7/124預(yù)防消化道損傷大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，為預(yù)防胃黏膜損害，應(yīng)給予預(yù)防性應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，以減少消化道潰瘍、出血的風(fēng)險(xiǎn)。法莫替丁注射液20mg qd靜滴2022/7/12鹽酸氨溴索COPD患者氣道內(nèi)產(chǎn)生的大量黏液分泌物，可導(dǎo)致繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣。患者入院時(shí)咳黃膿痰，為促進(jìn)痰液排出，予祛痰，治療4天后痰量減少，給予停藥。 2022/7/12四、藥學(xué)監(jiān)護(hù)1藥物不良反響監(jiān)測 過敏反響哌拉西林他唑巴坦易出現(xiàn)過敏反響用前應(yīng)做皮膚過敏試驗(yàn)，陽性者禁用。在用藥過程中，應(yīng)密切觀察患者病癥變化，警惕遲發(fā)型過敏反響的發(fā)生。 2022/7/122電解質(zhì)監(jiān)測

8、甲潑尼龍加速鉀排出呋塞米影響體內(nèi)電解質(zhì)水平沙美特羅替卡松干粉吸入劑出院帶藥可能發(fā)生低血鉀應(yīng)密切監(jiān)測電解質(zhì)2022/7/12糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)策略 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等全身不良反響不良反響應(yīng)對(duì)策略盡量使用最小有效劑量。到達(dá)滿意效果后，逐漸減量，改為口服維持治療。3預(yù)防糖皮質(zhì)激素的不良反響2022/7/124神經(jīng)毒性亞胺培南西司他丁鈉易透過血-腦脊液屏障，與神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸競爭受體的結(jié)合，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性而導(dǎo)致癲癇發(fā)作。尤其是每日用量超過2g，以及有抽搐病史或有腎功能減退的患者用藥后，更易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反響。 2022/7/125

9、二重感染長期使用廣譜抗菌藥和激素易激發(fā)真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。2022/7/12五、練習(xí)題1. 預(yù)測AECOPD患者是否需要抗菌藥物治療，最簡便的方法是觀察痰的顏色。痰色發(fā)生以下哪項(xiàng)變化提示氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加，需要抗菌藥物治療 A A. 黃色或綠色膿性 B. 白色泡沫狀 C. 鐵銹色 D. 紅色2022/7/122. 我國修訂版COPD診治指南中推薦住院治療的AECOPD患者及根底FEV150%預(yù)計(jì)值的院外治療COPD加重期患者應(yīng)該采取以下哪項(xiàng)治療方案B A. 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的根底上應(yīng)用抗菌藥 B. 應(yīng)用支氣管舒張劑的根底上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 C. 應(yīng)用糖皮質(zhì)

10、激素的根底上應(yīng)用止咳祛痰藥 D. 應(yīng)用支氣管舒張劑的根底上應(yīng)用抗菌藥2022/7/123. 以下哪項(xiàng)藥物屬對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力較強(qiáng)的內(nèi)酰胺酶抑制劑。C A. 亞安培南 B. 西司他丁 C. 哌拉西林他唑巴坦 D. 氨曲南2022/7/124. 以下哪項(xiàng)說法不正確D A.支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張 支氣管、緩解氣流受限 B.支氣管舒張劑是控制COPD病癥的主要治 療措施 C.長期規(guī)那么應(yīng)用支氣管舒張劑可預(yù)防和減輕病癥 ，增加運(yùn)動(dòng)耐力 D.與口服劑相比，支氣管舒張劑吸入劑吸收不規(guī) 那么，因此多首選口服劑治療。 2022/7/125. GOLD和我國修訂版COPD診治指南中

11、均推薦以下哪種患者應(yīng)在應(yīng)用支氣管舒張劑的根底上全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。A A. 根底FEV150%預(yù)計(jì)值的院外治療COPD加重期患者 B. 根底FEV160%預(yù)計(jì)值的院外治療COPD加重期患者 C. 根底FEV140%預(yù)計(jì)值的院外治療COPD加重期患者 D. 根底FEV170%預(yù)計(jì)值的院外治療COPD加重期患者2022/7/126. 以下哪種患者使用亞胺培南西司他丁鈉后，更易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反響C A. 肝功能不全者B. 有過敏史者C. 腎功能減退者D. 和糖皮質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)用時(shí)2022/7/127. 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反響不包括以下哪項(xiàng)：BA. 腎上腺皮質(zhì)功能不全B. 心臟毒性C. 電解

12、質(zhì)紊亂D. 骨質(zhì)疏松2022/7/128. 亞胺培南西司他丁鈉導(dǎo)致癲癇發(fā)作的機(jī)理不包括以下哪項(xiàng)D。 A. 易透過血-腦脊液屏障B. 與神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸競爭受體的結(jié)合C. 提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性D. 增加中樞興奮性遞質(zhì)的產(chǎn)生2022/7/129. 對(duì)COPD患者應(yīng)用支氣管舒張劑的指導(dǎo)錯(cuò)誤的選項(xiàng)是C A. 支氣管舒張劑是控制COPD病癥的最主要治療措施B. 長期規(guī)律使用可預(yù)防和減輕病癥，減少急性加重頻率C. 為減少不良反響，一般不規(guī)律使用，僅在急性發(fā)作時(shí)使用D. 吸入用藥是COPD重要的治療方式2022/7/1210. 以下哪項(xiàng)吸入給藥方法是正確的 AA. 上藥用力呼氣盡可能深吸氣移開準(zhǔn)納器屏氣

13、1015 s緩慢吐氣復(fù)位漱口B.用力呼氣盡可能深吸氣上藥移開準(zhǔn)納器屏氣1015 s緩慢吐氣復(fù)位漱口C. 上藥盡可能深吸氣移開準(zhǔn)納器屏氣1015 s緩慢吐氣復(fù)位漱口D. 上藥用力呼氣盡可能深吸氣移開準(zhǔn)納器緩慢吐氣復(fù)位漱口2022/7/12多項(xiàng)選擇題1. COPD患者應(yīng)用抗菌藥物種類可根據(jù)以下哪些因素進(jìn)行選擇 ABCE A. COPD加重期嚴(yán)重程度B. 相應(yīng)的病原菌分層C. 結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幘餍星闆rD. 有無意識(shí)障礙E有無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素2022/7/122. 為了提高患者依從性，提高藥物療效及減少藥品不良反響，對(duì)COPD患者的用藥指導(dǎo)應(yīng)包括以下哪些內(nèi)容 ABCDA. 吸入用藥指導(dǎo)B. 加強(qiáng)

14、藥品不良反響預(yù)防措施C. 用藥本卷須知D. 留痰教育E. 及早應(yīng)用抗菌藥2022/7/123. 根據(jù)指南，COPD急性加重期患者常見致病菌包括以下哪些ABCDE。 A. 肺炎鏈球菌B. 銅綠假單胞菌C. 流感嗜血桿菌D. 腸桿菌科細(xì)菌E耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2022/7/124. 應(yīng)用氟康唑膠囊對(duì)治療以下哪些感染有效。 BCD A. 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌B. 口咽部念珠菌感染C. 食管念珠菌感染D. 播散性念珠菌感染E地衣芽孢桿菌2022/7/125. 對(duì)COPD患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)應(yīng)包括以下哪些內(nèi)容ABCDEA. 藥物不良反響監(jiān)測B. 電解質(zhì)監(jiān)測C. 預(yù)防糖皮質(zhì)激素的不良反響D. 神經(jīng)毒性E

15、二重感染2022/7/12判斷題1. 預(yù)測AECOPD患者是否需要抗菌藥物治療，最簡便的方法是觀察痰的顏色。 2. 抗炎治療糖皮質(zhì)激素在COPD加重期中的療效目前尚不確定。3. COPD患者可采用高劑量激素治療或延長給藥時(shí)間來提高療效。 4. 對(duì)于大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，為預(yù)防胃黏膜損害，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用法莫替丁20mg，以減少消化道潰瘍、出血的風(fēng)險(xiǎn)。 5. 哌拉西林他唑巴坦易出現(xiàn)過敏反響，用前應(yīng)做皮膚過敏試驗(yàn)，陽性者禁用。同時(shí)在用藥過程中，應(yīng)密切觀察患者病癥變化，警惕遲發(fā)型過敏反響的發(fā)生。 2022/7/126. 沙美特羅替卡松干粉吸入劑有可能發(fā)生高血鉀。7. 如COPD患者對(duì)初始治療方案反響欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整抗菌藥物。 8. 標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油軟膠囊宜在餐后或清晨服用。 9. 吸入吸入劑后反復(fù)漱口，漱液吐出，不要咽下，防止發(fā)生聲音嘶啞及口腔念珠菌