腹部損傷病人的護理和治療要求

1、腹部損傷病人的護理和治療要求 概述腹部損傷：各種原因引起腹壁或腹腔內(nèi)臟器損傷，外科常見急腹癥發(fā)病率：平時0.5%2%；戰(zhàn)時2%8%多數(shù)腹部損傷涉及內(nèi)臟損傷而傷情嚴重，死亡率可高達1020%。絕大部分內(nèi)臟損傷需要進行早期手術治療 。趨勢：隨著我國交通發(fā)達，交通事故導致的平時腹部損傷發(fā)生率、死亡率明顯上升。 分 類一、按傷型分：（一）開放性傷：戰(zhàn)時多見 1、穿透性傷：多伴內(nèi)臟傷（90%以上） 2、非穿透性傷（二）閉合性傷：平時多見，嚴重在于 內(nèi)臟損傷易忽視！二、按損傷原因分：鈍器傷、銳器傷、火器傷及由侵入性醫(yī)學檢查治療（如臨床上行穿刺、內(nèi)鏡檢查、鋇灌腸、刮宮或腹部手術等診療措施）引起的腹部損傷稱醫(yī)

2、源性損傷 。戰(zhàn)傷(彈片、槍刺、刀刺傷）交通事故自傷、他傷打架斗毆病因單純性腹壁損傷病理 實質(zhì)性器官：（肝、脾、胰等）組織結(jié)構脆弱、血供豐富、位置比較固定，受傷后易發(fā)生破裂并引起內(nèi)出血。 腹部閉合性損傷 空腔臟器：（胃、腸、膽囊等）在充盈狀態(tài)下?lián)p傷易發(fā)生破裂并引起腹膜炎。 實質(zhì)性臟器損傷損傷排序：脾、肝、胰等以內(nèi)出血、失血性休克為主臨床表現(xiàn) 腹痛：持續(xù)性，一般不劇烈；膽汁、胰液； 右肩部放射痛肝損傷 左肩部放射痛脾損傷休克：內(nèi)出血其他：惡心嘔吐、嘔血黑便腹膜刺激征：血液較小感染腹脹與移動性濁音：出血較多腹部包塊實驗室與其他檢查 一、實驗室檢查1.血常規(guī)：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞比積進行性下降

3、，提示有內(nèi)出血；白細胞計數(shù)、中性白細胞比例增加多因腹內(nèi)出血所致，或為空腔臟器破裂繼發(fā)腹膜炎引起。2.淀粉酶：血、尿淀粉酶升高提示有胰腺損傷；十二指腸損傷時血清淀粉酶也會升高。 實驗室與其他檢查二、X線檢查胸、腹透視或照片，可氣腹征、腹腔積液以及某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變：腹膜后有積氣而腎外形正常、輪廓清晰，提示十二指腸有腹膜后破裂；腹膜后有血腫時，腰大肌陰影可消失；肝脾破裂時可見該側(cè)膈肌升高等。同時應注意有無肋骨、骨盆骨折等。實驗室與其他檢查三、診斷性腹腔穿刺適用于閉合性損傷懷疑有腹腔內(nèi)出血或空腔臟器穿孔者。應觀察其性狀（血液、胃腸內(nèi)容物、混濁腹水、膽汁），借以推斷哪類臟器受損。陰性結(jié)果

4、不能完全排除內(nèi)臟損傷，必要時可變換部位再行穿刺。對嚴重腹脹、晚期妊娠、廣泛性腸粘連及躁動不能合作者，不宜作腹腔穿刺。 實驗室與其他檢查四、診斷性腹腔灌洗用于腹腔穿刺陰性而又高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者。檢查結(jié)果符合以下任何一項，即屬陽性：灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物；顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過100109/L或白細胞計數(shù)超過0.5109/L；淀粉酶超過100索氏單位；灌洗液中發(fā)現(xiàn)細菌。實驗室與其他檢查五、B超、CT和MRI主要能對實質(zhì)性臟器損傷作出定位診斷，尤其對實質(zhì)性臟器損傷尚無腹腔內(nèi)出血的早期診斷優(yōu)于腹腔穿刺，可作動態(tài)觀察。對于胰腺損傷，CT優(yōu)于B超檢查。MRI比CT有更高的診斷準確性

5、。實驗室與其他檢查六、腹腔鏡檢查對早期診斷及鑒別診斷或治療有較高價值。七、血管造影腹腔動脈選擇性造影能幫助確定臟器損傷、血管出血的部位。數(shù)字減影血管造影最適合血管損傷的診斷。診斷與鑒別診斷 一、診斷要點（診斷思路）（1）有無內(nèi)臟傷？了解受傷情況：暴力程度、性質(zhì)、作用部位及傷后的病情發(fā)展等；全身系統(tǒng)檢查和腹部重點檢查：重點在腹部受暴力的部位。注意腹膜刺激征、肝濁音界、移動性濁音、腸鳴音變化及直腸指檢。反復對比檢查。必要的化驗和輔助檢查：剖腹探查：指征診斷與鑒別診斷（2）何種臟器傷？首先確定是哪類臟器損傷，再考慮是哪個臟器損傷。腹痛程度：胃、十二指腸、膽囊、胰腺、小腸、結(jié)腸、感染、出血遞減；腹痛與

6、腹膜刺激征最嚴重部位是受傷臟器所在；膈肌刺激征者示上腹部臟器傷；暴力直接作用部位與受傷臟器一致；低位肋骨骨折多伴肝、脾損傷；排尿困難、血尿和會陰部痛者，多有泌尿系損傷。診斷與鑒別診斷有下列情況之一者，應考慮有腹內(nèi)臟器損傷：早期出現(xiàn)休克征象者，特別是出血性休克；持續(xù)性甚至進行性加重的腹部劇痛，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；有明顯腹膜刺激征者；有氣腹表現(xiàn)者；腹部出現(xiàn)移動性濁音者；有便血、嘔血者；直腸指診前壁有壓痛或波動感，或指套染血者；腹穿、B超、X線、CT等檢查有明顯陽性證據(jù)者。診斷與鑒別診斷（3）是否多發(fā)傷？可能的傷情：腹內(nèi)某臟器多處損傷；腹內(nèi)一個以上臟器損傷；腹腔外的合并傷。腹部以外的損傷累及

7、腹內(nèi)臟器。 nsmc脾破裂 腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官。主要危險大出血，單純傷10死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最為常見)。損傷特點:閉合傷中發(fā)生率高。診斷要點:受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。治療原則:保命第一，保脾第二。脾臟長約1274cm，重約150200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d。腹內(nèi)臟器損傷的特點脾破裂左上腹及左季肋區(qū)有外傷病史。休克、惡心、嘔吐、腹脹及左肩部放射性疼痛；叩診脾區(qū)可有固定的擴大的實音區(qū)，腹膜刺激征以左上腹為甚。紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積可出現(xiàn)進行性下降。X線腹部平片可見脾區(qū)陰影擴大，腰大肌陰影不清楚及左膈肌抬高。診斷性腹腔穿刺或

8、腹腔灌洗為血性液體。B超與CT檢查可見脾區(qū)積血及脾臟破損。nsmc肝破裂損傷特點：診斷要點:受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。處理原則:早期手術。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。手術方法:體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運豐富，結(jié)構功能復雜，死亡率和并發(fā)癥率高縫合、填塞、肝動脈結(jié)扎、切除、補片修補、肝門阻斷腹內(nèi)臟器損傷的特點肝破裂有右側(cè)胸腹部外傷病史。右上腹部疼痛，向右肩部放射，口渴、惡心、嘔吐，心慌、氣促、面色蒼白；觸診時右上腹有明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張及肝區(qū)叩擊痛。出血較多時可出現(xiàn)休克，腹部有移動性濁音。腹腔穿刺可抽出不凝固血液。X線攝片可見右膈肌升高；B超可CT檢查可發(fā)現(xiàn)液性

9、暗區(qū)、肝臟移位等。腹內(nèi)臟器損傷的特點胰腺損傷有上腹部穿透傷或嚴重擠壓傷史。輕度損傷早期多無特殊臨床癥狀和體征。較重損傷者傷后即出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛、嘔吐，甚至休克。較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽性，腸鳴音減弱或消失。血清淀粉酶增高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高，若高于100U/dl，更具有早期診斷意義。治療（一）現(xiàn)場急救1.對威脅生命的合并傷，應優(yōu)先給予治療。4.建立靜脈通道，快速輸入平衡液或者低分子右旋糖酐，同時作好輸血準備。治療（二）非手術治療1.適應癥：（1）一時不能確定有無內(nèi)臟損傷者。在進行非手術治療的同時，應嚴密觀察傷情變化，并根據(jù)這些變化不斷綜合分析，以便盡早作出診斷，及時抓住手術治療

10、的時機。（2）診斷已明確為輕度的單純實質(zhì)性器官挫傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。2.注意事項：（1）不要隨便搬動傷者，以免加重傷情。（2）不注射止痛劑，以免掩蓋傷情。治療3.治療措施：（1）輸血補液，防治休克。（2）應用廣譜抗生素。（3）禁食、胃腸減壓。（4）營養(yǎng)支持。治療（三）手術治療1.選擇氣管內(nèi)麻醉。穿透性損傷若伴腹腔內(nèi)臟器或組織自腹壁傷口突出，可用消毒碗覆蓋保護，麻醉后經(jīng)清洗消毒將其回納。2.根據(jù)受傷臟器的位置就近選擇切口進腹。不能確定時，選右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。腹部有開放性損傷時，不可通過擴大傷口去探查腹腔，以免發(fā)生傷口愈合不良、裂開和內(nèi)臟脫出。治療3.切開腹膜后應吸出腹內(nèi)積液積血，開始有

11、步驟的全面探查。探查次序：肝、脾、膈肌、胃、十二指腸、空腸、回腸、大腸以及它們的系膜、盆腔器官，顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。原則上是先處理出血性損傷，后處理穿透性損傷；對于穿透性損傷，應先處理污染重（如下消化道）的損傷，后處理污染輕的損傷。治療4.腹腔內(nèi)損傷處理完后，須徹底清除腹內(nèi)殘留的異物、壞死組織等。應用大量生理鹽水沖洗腹腔，根據(jù)需要放置引流管。腹壁切口污染不重者可予分層縫合；污染較重者皮下應留置引流物。治療5.具體損傷處理方法：（1）脾裂傷、創(chuàng)面較整齊者可行脾修補術。無法修補的損傷，可行脾切除術。對于5歲以下兒童不宜行全脾切除術，以免日后招致嚴重的全身感染，應保留副脾或脾組織自體移植。

12、治療（2）肝破裂原則上均應手術治療：確切止血、防止膽瘺、徹底清創(chuàng)、清除失活的肝組織、充分引流和處理其他合并傷。多數(shù)情況需要的是清創(chuàng)性切除；對術中洶涌的大出血無法施行手術者，可采用填塞紗布壓迫止血的應急手段。無論何種手術均需腹腔引流，防治感染。治療（3）胰腺損傷處理原則是徹底清創(chuàng)，完全止血，制止胰液外漏及處理合并傷。對于胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線作褥式縫合修補。對于嚴重的胰腺斷裂傷，可施行大部分胰腺切除并胰腺空腸吻合術，甚至行全胰腺切除。如發(fā)生胰瘺，除加強引流外，應禁食并給予全腸外營養(yǎng)支持。應用生長抑素可明顯減少胰液分泌量，有利于胰瘺的愈合。護理措施非手術治療護理嚴密觀察病情休息與體位

13、禁食禁飲、禁用止痛藥物治療配合心理護理手術治療護理術前術后空腔臟器損傷胃腸、膽道、膀胱以彌漫性腹膜炎、感染性休克為主臨床表現(xiàn)癥狀腹痛：持續(xù)劇烈疼痛，典型腹膜炎表現(xiàn)消化道癥狀全身性中毒癥狀體征明顯腹膜刺激征、腹脹肝濁音界縮小或消失腸鳴音減弱或消失腹內(nèi)臟器損傷的特點十二指腸及小腸損傷有鈍性或銳性暴力損傷史。損傷后即有腹痛，并很快呈全腹性劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐。損傷早期即可產(chǎn)生腹膜炎體征，亦可叩出移動性濁音。X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。腹穿可抽出腸內(nèi)容物 腹內(nèi)臟器損傷的特點結(jié)腸及直腸損傷有腹部暴力損傷史。損傷后即有腹痛，可出現(xiàn)全腹性疼痛，伴惡心、嘔吐。損傷后可出現(xiàn)腹肌緊張，壓痛反跳痛。腹穿可抽出腸內(nèi)

14、容物。治療現(xiàn)場急救：腸管脫出手術治療非手術治療：穿孔較小出現(xiàn)下列情況需行手術治療腹痛、腹膜刺激征加劇腸蠕動消失、腹脹加重膈下有游離氣體腹腔穿刺吸出氣體全身情況惡化治療十二指腸損傷可做單純縫合修補加高位空腸造瘺術；如修補困難或不可靠，應考慮做改道術（胃竇部離斷、胃空腸吻合術）。各種修補方法應注意安置充分有效的十二指腸減壓管及腹腔引流管。治療小腸單純穿孔者行修補術；小腸部分斷裂或完全離斷者行清創(chuàng)縫術；對于不宜單純縫合、小腸某段廣泛性挫傷、血液循環(huán)不良、大范圍腸系膜橫向斷裂、沿腸管縱軸方向較長的縱裂傷者，宜行小腸部分切除吻合術。治療結(jié)直腸損傷根據(jù)不同部位分別處理：大多數(shù)結(jié)腸損傷宜行拉出式結(jié)腸造口術；盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的單純性損傷，如裂口小且其他條件好，可考慮做一期修補。直腸損傷中，腹膜反折之上的直腸損傷處理同結(jié)腸損傷；腹膜反折之下的直腸損傷可分別選擇經(jīng)腹剪開腹膜反折或經(jīng)尾骨旁進入直腸后間隙修補，乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)流造口及直腸旁充分引流是創(chuàng)傷修復的必要條件。臨床思路 1.凡有腹部外傷史，有腹腔內(nèi)出血或腹膜刺激征者，應首先考慮腹部內(nèi)臟損傷可能。2.腹腔穿刺術是一種安全、有效、操作簡易，能快速幫助診斷的方法，診