頭痛的分類(lèi)和診斷

1、頭痛的分類(lèi)和診斷 12004年國(guó)際頭痛委員會(huì)將頭痛分為14類(lèi)原發(fā)性頭痛 偏頭痛 緊張型頭痛 叢集性頭痛 其他原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛 頭和/或頸部外傷所致的頭痛 頭和/或頸部血管疾患所致的頭痛 非血管性顱內(nèi)疾病引起的頭痛 某些或某種物質(zhì)戒斷所致的頭痛 感染所致的頭痛 代謝疾病所致的頭痛 頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、 牙齒、口腔或其他頭面部結(jié)構(gòu)疾患 所致的頭痛 精神疾患所致的頭痛 腦神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)頭痛 其他類(lèi)頭痛 2診斷思路“頭痛”原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛頸痛面痛頭痛尋找病因?qū)σ蛑委燁A(yù)防性治療止痛治療頭痛診斷的注意事項(xiàng)頭痛的起病急緩：突發(fā)、急性、慢性進(jìn)行性頭痛的部位：?jiǎn)蝹?cè)、雙側(cè)、全頭，額部、

2、枕部頭痛的性質(zhì)：搏動(dòng)性、針刺或電擊樣、鈍痛、緊箍樣頭痛的伴隨癥狀：惡心嘔吐、發(fā)熱、肢癱或抽搐頭痛的誘因及緩解因素：體位、飲食種類(lèi)、進(jìn)食動(dòng)作、精神緊張、某些藥物全面體檢:體溫、血壓、心率、腦膜刺激征、錐體束征、眼壓、鼻竇輔助檢查：鼻竇CT、頭部CT或MRI、腰穿第二節(jié) 偏頭痛（migraine)5 病因及誘因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別診斷 治療及預(yù)防偏頭痛（migraine） 1. 是一組慢性、發(fā)作性的頭痛疾患， 發(fā)作間歇期正常。 2.主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)頭脹痛或跳痛，常伴惡心和/或嘔吐、畏光、畏聲，少數(shù)病例發(fā)作前有視覺(jué)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙等先兆， 3.可有家族史。 4.女性患者多于男性。67

3、 1-year prevalence rates Population-based studies IHS criteria (or modified)美國(guó) 12%智力 7%日本 8%意大利 16%丹麥 10%法國(guó) 8%瑞士 13%Rasmussen and Olesen (1994); Rasmussen (1995);Lipton et al (1994); Lavados and Tenhamm (1997); Sakai and Igarashi (1997)Prevalence measured over a few years中國(guó)：9.3%中國(guó)9.3%偏頭痛8 定義 病因及誘因 發(fā)

4、病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別診斷 治療及預(yù)防85%的患者存在誘因，常為多重誘因遺傳因素：50%-80%病人有陽(yáng)性家族史。內(nèi)分泌因素：中青年女性發(fā)病多，月經(jīng)期或前后為 高發(fā)期，女性妊娠期發(fā)作暫停 9偏頭痛的病因及誘因病因不清： 環(huán)境因素和遺傳因素相互作用的多基因、多因素疾病10偏頭痛的病因及誘因天氣飲食吸煙高原酒精某些藥物亮光11偏頭痛的病因及誘因月經(jīng)未進(jìn)食 熬 夜睡眠過(guò)多12偏頭痛的病因及誘因焦慮生氣抑郁恐懼偏頭痛13 病因及誘因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別診斷 治療及預(yù)防血管源學(xué)說(shuō)14誘發(fā)因素1-血管收縮2-血管擴(kuò)張3-血管壁無(wú)菌性炎癥4-顱肌、頸肌收縮先兆癥狀搏動(dòng)性頭痛持續(xù)性頭痛收縮性

5、頭痛目前經(jīng)影像學(xué)等檢查證實(shí)，血管擴(kuò)張只是偏頭痛發(fā)生中的伴隨現(xiàn)象，并非必要條件15皮層擴(kuò)散性抑制學(xué)說(shuō)皮層擴(kuò)散性抑制（cortical spreading depression，CSD） 刺激脊椎動(dòng)物的大腦皮層后產(chǎn)生電活動(dòng)抑制帶，此抑制帶以2-5mm/min的速度緩慢向鄰近皮質(zhì)移動(dòng)腦血流量發(fā)生改變：血管先充血后血流量減少16血流量減低區(qū)域隨CSD向前擴(kuò)大到達(dá)感覺(jué)區(qū)時(shí)出現(xiàn)感覺(jué)異常一般不超過(guò)中央溝或在其前消失向底面延伸，在感受痛覺(jué)三叉神經(jīng)分支區(qū)引起神經(jīng)功能障礙及頭痛17疼痛三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)偏頭痛18 病因及誘因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)及診斷 治療及預(yù)防偏頭痛的分類(lèi)（ICHD-II，2004）無(wú)先兆性偏頭痛

6、有先兆性偏頭痛伴典型先兆的偏頭痛性頭痛伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛典型先兆不伴頭痛家族性偏癱性偏頭痛散發(fā)性偏癱性偏頭痛基底型偏頭痛常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征周期性嘔吐腹型偏頭痛兒童良性發(fā)作性眩暈 視網(wǎng)膜性偏頭痛偏頭痛并發(fā)癥慢性偏頭痛偏頭痛持續(xù)狀態(tài)無(wú)梗死的持續(xù)先兆偏頭痛性梗死偏頭痛誘發(fā)的癲癇發(fā)作 很可能的偏頭痛很可能的無(wú)先兆性偏頭痛很可能的有先兆性偏頭痛很可能的慢性偏頭痛 偏頭痛的臨床表現(xiàn)及診斷流行病學(xué)：中國(guó)患病率為9.3%，兒童、青中年發(fā)病， 2/3為女性；家族史：常有；頭痛特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作的單側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)樣頭痛；伴隨癥狀：可伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲；持續(xù)時(shí)間及頻度：每次發(fā)作持續(xù)4-72小時(shí)，

7、發(fā)作頻度不等；誘發(fā)因素：情緒改變、睡眠、飲食、月經(jīng)、藥物等；加重及緩解因素：活動(dòng)可加重，睡眠可緩解。20無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)21頭痛發(fā)作持續(xù)4-72小時(shí)(未治療或治療不成功) 在頭痛期間至少具備以下中的1條惡心和/或嘔吐畏光和畏聲至少5次發(fā)作符合 124頭痛至少具備以下特點(diǎn)中的2條單側(cè)性搏動(dòng)性疼痛程度為中到重度日常體力活動(dòng)可以加劇或造成避免日常體力活動(dòng)（如散布或爬樓梯）3不歸因于其他疾患5無(wú)先兆偏頭痛診斷注意事項(xiàng)患者在偏頭痛發(fā)作期間入睡并且睡醒后偏頭 痛消失，偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間是從患者發(fā)作 到醒來(lái)的時(shí)間； 兒童發(fā)作時(shí)間為1-72小時(shí)； 兒童時(shí)發(fā)病通常為雙側(cè)疼痛，青春期后期或 成年人早期發(fā)病常

8、為單側(cè)疼痛； 偏頭痛頭痛通常位于額顳部，無(wú)論單側(cè)或雙 側(cè)枕部頭痛在兒童均少見(jiàn)，診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)小心， 因?yàn)樵S多病例是由結(jié)構(gòu)性損害引起； 兒童的畏光和畏聲可以通過(guò)他們的行為來(lái)推 測(cè)判斷 有先兆偏頭痛（典型偏頭痛）典型先兆伴偏頭痛性頭痛典型先兆伴非偏頭痛樣頭痛典型先兆不伴頭痛家族性偏癱型偏頭痛散發(fā)性偏癱型偏頭痛基底型偏頭痛先兆偏頭痛的先兆有先兆偏頭痛先兆:是一種逐漸發(fā)展的可逆性局灶的神經(jīng)癥狀， 出現(xiàn)在偏頭痛發(fā)作之前或頭痛發(fā)作時(shí)， 持續(xù)時(shí)間通常在5-20min以上，少于60min； 包括視覺(jué)先兆，感覺(jué)先兆和語(yǔ)言先兆。有先兆偏頭痛的典型先兆先兆至少包括以下中的1條，但是沒(méi)有活動(dòng)力弱：（1）可完全恢復(fù)的視覺(jué)癥

9、狀，包括陽(yáng)性癥狀（如點(diǎn)狀、 色斑或線形閃光幻覺(jué)）和/或陰性癥狀（如視野缺損）；（2）可完全恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感） 和/或陰性癥狀（如麻木）；（3）可完全恢復(fù)的言語(yǔ)困難。至少符合以下中的2條：雙側(cè)視覺(jué)癥狀和或單側(cè)感覺(jué)癥狀；至少個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間分鐘和或不同的 先兆癥狀接連出現(xiàn)分鐘；每個(gè)癥狀分鐘并且分鐘，在先兆期或先兆癥狀隨后分鐘之內(nèi)出現(xiàn)（或不出現(xiàn)）頭痛。常見(jiàn)視覺(jué)先兆舉例先兆偏頭痛的臨床特點(diǎn)有先兆偏頭痛的頭痛通常在先兆癥狀之后或期間開(kāi)始出現(xiàn)頭痛，具有無(wú)先兆偏頭痛的特點(diǎn);少數(shù)情況下只有先兆，缺乏偏頭痛特點(diǎn)， 甚至無(wú)頭痛出現(xiàn)。281.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)242.先兆至少包括以下中

10、的1條，但是沒(méi)有活動(dòng)力弱： 可完全恢復(fù)的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如點(diǎn)狀、色斑或線形閃 光幻覺(jué)）和/或陰性癥狀（如視野缺損）； 可完全恢復(fù)的感覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥 狀（如麻木）； 可完全恢復(fù)的言語(yǔ)困難3.至少符合以下中的2條： 雙側(cè)視覺(jué)癥狀和/或單側(cè)感覺(jué)癥狀； 至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展時(shí)間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連 出現(xiàn)5分鐘； 每個(gè)癥狀5分鐘并且60分鐘；4.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無(wú)先兆偏頭痛24標(biāo)準(zhǔn) 的頭痛5.不歸因于其他疾患先兆偏頭痛性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛的鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血：突然起病，劇烈頭痛，伴有惡心、嘔吐，可伴有短暫性的意識(shí)障礙或癲

11、癇發(fā)作。常有腦膜刺激征，睡眠不緩解是鑒別要點(diǎn)，頭部CT或腰穿檢查支持出血診斷。高血壓腦病：突然起病，劇烈頭痛，伴有惡心、嘔吐，個(gè)別患者有不同程度的意識(shí)障礙或抽搐，測(cè)血壓有助于鑒別。低顱壓或高顱壓性頭痛：突然起病，劇烈頭痛，伴有惡心、嘔吐，直立位時(shí)明顯，臥位減輕或消失。頭部CT或MRI檢查有助于鑒別診斷。其他偏頭痛的危害偏頭痛者發(fā)生卒中、亞臨床腦白質(zhì)病變、認(rèn)知下降的風(fēng)險(xiǎn)增加，共患癲癇、抑郁及其他情感障礙性疾病明顯增加。WHO將嚴(yán)重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病之一，類(lèi)同于癡呆,四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病。WHO Global Burden of Disease 2000 study.舉例: 患者12歲起

12、病，預(yù)期壽命78歲，每月發(fā)作2次，每次持續(xù)2天，影響工作和學(xué)習(xí)，相當(dāng)于每年喪失48天。如果到62歲基本停止發(fā)作，則總共喪失年；如終身發(fā)作，則共喪失年。 一般AD患者的病程也就8年吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院偏頭痛的治療1.發(fā)作期 1) 一般止痛藥。 2) 曲普坦類(lèi)藥物是目前在發(fā)作期使用并能有效中止偏 頭痛發(fā)作的特異性藥物。 物理方法（如冰袋療法，按壓頭痛處）及對(duì)癥治療。 2.間期：1）避免誘因 2）預(yù)防用藥：用于每月發(fā)作2-3次以上者，有效療程不應(yīng)少于6個(gè)月。 常用： 心得安，氟桂利嗪，加巴噴丁，丙戊酸，阿米替林，托吡酯。 原則：發(fā)作期： 止痛； 間期：預(yù)防發(fā)作。第三節(jié) 緊張型頭痛病因不明確，與精神因素（癔病性格）及頭頸部肌肉緊張有關(guān)。為緩慢起病，漸加重的全頭部非搏動(dòng)性持續(xù)性悶痛，程度多不嚴(yán)重，為禁錮樣頭痛或壓迫感、鈍痛等，無(wú)嘔吐或同時(shí)畏光、畏聲，無(wú)畏動(dòng)。常伴焦慮、抑郁、失眠。治療可用一般止痛劑，焦慮明顯可用阿普唑倫，預(yù)防可用抗抑郁制劑，加強(qiáng)精神、心理治療。32第四節(jié) 叢集性頭痛病因不明，發(fā)作與血中組織胺增高有關(guān)。以男性多發(fā)，多在每天固定時(shí)