征象的臨床思維和影像診斷方法系列專題講座

1、征象的臨床思維和影像診斷方法系列專題講座前言俗話說“老馬識途”（識路）看病與看醫(yī)生經驗豐富（總結）臨床思維（分析）影像診斷（證實）診斷與治療（干預）本講座內容頭痛暈厥胸痛腹痛腰背痛關節(jié)痛頭痛（headache)頭痛（headache)發(fā)病原因1顱腦病變 （1）感染：如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫等。 （2）血管病變：如蛛網膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足，腦血管畸形、風濕性腦脈管炎和血栓閉塞性腦脈管炎等。 （3）占位性病變：如腦腫瘤、顱內轉移瘤、顱內囊蟲病或包蟲病等。 （4）顱腦外傷：如腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內血腫、腦外傷后遺癥。 （5）其他：如偏頭痛、

2、叢集性頭痛、頭痛型癲癇、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后頭痛。 2顱外病變 （1）顱骨疾?。喝顼B底凹入癥、顱骨腫瘤。 （2）頸部疾?。侯i椎病及其他頸部疾病。 （3）神經痛：如三叉神經、舌咽神經及枕神經痛。 （4）其他：如眼、耳、鼻和齒疾病所致的頭痛。 3全身性疾病 （1）急性感染：如流感、傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病。 （2）心血管疾?。喝绺哐獕翰　⑿牧λソ?。 （3）中毒：如鉛、酒精、一氧化碳、有機磷、藥物（如顛茄、水楊酸類）寺中毒。 （4）其他：尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、月經及絕經期頭 痛、中暑等。 4神經癥如神經衰弱及癔癥性頭痛。 頭痛（headache)引起頭痛的十大原因 頭痛，很

3、多人認為是小毛病，一般情況下，偶爾頭痛或體位改變而頭痛不會有太大的問題，應無大礙。不過，如果長時間頭暈，就應引起重視，因為長期頭痛或經常頭痛可能是重病的先兆。頭痛是個綜合病癥，是許多疾病的臨床表現(xiàn)之一。引起頭痛的原因常見以下幾種： 一、神經系統(tǒng)病變：如腦缺血病變、小腦病變、腦部病變、腦外傷、腦腫瘤、某些類型的癲癇等。此外，植物神經功能失調以及某些神經癥的病人也會常常感到頭痛。 二、耳部疾?。喝缍鷥燃膊∮绊懙狡胶舛痤^痛。 三、內科疾病：如高血壓病、低血壓病、各種心腦血管病、貧血、感染、中毒、低血糖等。 四、感冒：有時感冒可能會附帶有頭痛的癥狀。 五、頸椎骨退化：由于長期姿勢或睡姿不良，造成頸

4、椎增生、變形、退化，頸部肌肉扯緊，動脈供血受阻使腦供血不足，是頭痛的主要原因。常伴頸部發(fā)緊、靈活度受限、偶有疼痛、手指發(fā)麻、發(fā)涼，有沉重感。 六、貧血：如有頭痛伴有乏力、面色蒼白的表現(xiàn)，應考慮貧血的可能性。健康狀態(tài)下，老年人體內造血組織的存在量以及造血質和量已經有所下降，紅細胞本身的老化，使其對鐵的利用率大不如前。因此，老年人如果不注重營養(yǎng)保健，很容易患貧血。此外消化不良、消化性潰瘍、消化道出血以及慢性炎癥性疾病的患者均可繼發(fā)貧血。 七、血粘度高：高血脂、血小板增多癥等均可使血粘度增高，血流緩慢，造成腦部供血不足，容易發(fā)生疲倦、頭暈、乏力等癥狀。其中造成高血脂的的原因很多，最主要的是平素飲食結

5、構的不合理，患者大量吃高脂肪、膽固醇的食物，而又不愛運動。目前該類疾病的發(fā)病率有上升趨勢。 八、腦動脈硬化?。夯颊咦杂X頭暈，且經常失眠、耳鳴、情緒不穩(wěn)、健忘、四肢發(fā)麻。腦動脈硬化使腦血管內徑變小，腦內血流下降，產生腦供血、供氧不足，引起頭痛。 九、心臟病、冠心病早期，癥狀尚輕，有人可能沒有胸悶、心悸、氣短等顯著不適，只感覺頭痛、頭暈、四肢無力、精神不易集中、耳鳴或健忘等。此時發(fā)生頭暈的原因主要是心臟冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，管腔變細變窄，使心臟缺血缺氧。而心臟供血不足，可以造成供血不足，引起頭痛。 十、失眠引起的偏頭痛患者比率約為65%。臨床思維頭痛的性質發(fā)作性持續(xù)性劇痛鈍痛疼痛的部位全身性疾病頭

6、面部疾病顱外疾病顱內疾病高血壓、缺氧、感染、飲灑、貧血、精神因素影像檢查思路與方法懷疑神經系統(tǒng)病變：如腦缺血病變、小腦病變、腦部病變、腦外傷、某些類型的癲癇等。懷疑血管病變：如蛛網膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病、首選MR檢查。懷疑血管病變，腦血管畸形、風濕性腦脈管炎和血栓閉塞性腦脈管炎等首選腦血管CTA檢查。 懷疑耳部疾?。喝缍鷥燃膊∮绊懙狡胶舛痤^痛：首選MR檢查。懷疑副鼻竇或中耳疾病首選CT平掃。懷疑心臟病、冠心病早期，有感覺頭痛、頭暈、四肢無力、精神不易集中、耳鳴或健忘等。懷疑頭痛、頭暈的原因主要是心臟冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，懷疑心臟供血不足，造成頭部供血不足，引起頭

7、痛者首選心、腦血管CTA檢查。顱腦平片基本淘汰腦血管畸形腦血管畸形（cerebralvascularmalformations）有4種主要類型：動靜脈畸形，海綿狀血管瘤，靜脈血管瘤和囊性動脈瘤。 腦腫瘤劉XX 男 29歲 6099頭痛二月余、經內科治療未見好轉，近二天加重頭痛為持續(xù)性，近兩天步行不穩(wěn)。診斷：腦膜瘤腦動脈瘤趙，男、64歲突發(fā)頭痛，昏迷30分鐘診斷：腦出血，中風蛛網膜下腔出血， 縱裂池密度增高腦動脈瘤破裂腦卒中腦血栓腦血栓是在腦動脈粥樣硬化和斑塊基礎上，在血流緩慢、血壓偏低的條件下，血液的有形成分附著在動脈的內膜形成血栓，稱之為腦血栓。 暈厥的概念暈厥是一種癥狀，為短暫的、自限性的

8、意識喪失，常常導致暈倒。暈厥的發(fā)生機制是短暫腦缺血,發(fā)生較快，隨即自動完全恢復。有些暈厥有先兆癥狀，但更多的是意識喪失突然發(fā)生，無先兆癥狀。通常隨著暈厥的恢復，行為和定向力也立即恢復。有時可出現(xiàn)逆行性遺忘，多見于老年患者。有時暈厥恢復后可有明顯乏力。典型的暈厥發(fā)作是短暫的，血管迷走神經性暈厥的意識完全喪失的時間一般不超過20秒。個別暈厥發(fā)作時間較長可達數(shù)分鐘，應與其他原因造成的意識喪失相鑒別。二.分類1神經介導性暈厥1）血管迷走神經性暈厥(典型非典型)2）頸動脈竇性暈厥3）情境性暈厥急性出血(生理性、病理性）咳嗽、打噴嚏胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后）運動后餐后其他（如銅管樂器吹奏

9、、舉重）4）舌咽神經痛2 直立性低血壓暈厥1）自主神經調節(jié)失常原發(fā)性自主神經調節(jié)失常綜合征（如單純自主神經調節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經功能障礙的Parkinsons?。?。繼發(fā)性自主神經調節(jié)失常綜合征（如糖尿病性神經病變、淀粉樣變性神經病變）。2）藥物（和酒精）誘發(fā)的直立性暈厥3）血容量不足出血、腹瀉、Addisons病3心律失常性暈厥1）竇房結功能障礙（包括慢快綜合征）2）房室傳導系統(tǒng)疾患3）陣發(fā)性室上性和室性心動過速4）遺傳性心律失常（如長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等）5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障礙6）藥物誘發(fā)的心律失

10、常4器質性心臟病或心肺疾患所致的暈厥1）梗阻性心臟瓣膜??；2）急性心肌梗死/缺血3）肥厚型梗阻性心肌病4）心房粘液瘤5）主動脈夾層6）心包疾病/心臟壓塞7）肺栓塞/肺動脈高壓8）其他5腦血管性暈厥血管竊血綜合征臨床思維思維程序是暈厥？昏迷？暈厥急起、時短昏迷持久而不易逆轉暈厥的病因是什么心源性暈厥血管抑制性、又稱血管迷走神經性暈厥直立性低血壓暈厥、又稱體位性低血壓暈厥頸動脈竇暈厥生理反射性暈厥（排尿、排便、咳嗽等）腦血管病變（狹窄、閉塞、TIA等）其它（代射性疾病、過度換氣、低血糖、中毒精神疾病（癔病、癲癇、偏頭痛）阿-斯綜合征心律失常緩慢型心律失常心臟傳導阻滯病態(tài)竇房節(jié)綜合征慢-快綜合征過速

11、型心律失常室上性心動過速Q-T間期延長綜合征心房撲動預激綜合征影像檢查思路與方法心源性暈厥首先是考慮體格檢查（血壓、脈搏等）ECG檢查是首選、其次考慮心臟彩超檢查。如果考慮冠狀動脈病變首選冠脈CTA檢查，懷疑主動脈夾層、心包疾病/心臟壓塞、肺栓塞/肺動脈高壓首選心肺血管聯(lián)合掃描懷疑腦血管病變者，首選腦血管CTA或MRA檢查如懷疑單純性暈厥（血管迷走性暈厥、血管神經性暈厥）可行體位傾斜實驗 ，當今傾斜實驗是對此癥的診斷的金指標， 該方法對診斷單純性暈厥的敏感性（67-79%）和特異性（70-100%）都非常強，因此其準確率很高（90%以上）。另外，此法安全價廉，即無痛苦，更無創(chuàng)傷。長QT綜合征是

12、一組有遺傳傾向、以心室復極延長（QT間期延長） 特征、易發(fā)生尖端扭轉性室速（TdP）、室顫和心源性猝死的綜合征 血管迷走神經性暈厥血管迷走神經性暈厥，是指各種刺激通過迷走神經介導反射，導致內臟和肌肉小血管擴張及心動過緩，周邊血管突然擴張，靜脈血液回流心臟減少，使心臟有加快和加強收縮的反射動作，某些人會因過度激發(fā)迷走神經和副交感神經，進而引起心跳忽然減慢、周邊血管擴張，結果造成血壓降低、腦部缺氧，表現(xiàn)為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，能自行恢復，而無神經定位體征的一種綜合征。診斷單純性暈厥的金指標傾斜實驗 檢查方法是病人躺于實驗床上，平臥一段時間后，再快速傾斜至直立位，觀察其有無暈厥或暈厥先兆發(fā)生

13、（其間還需要藥物誘發(fā)、記錄心電圖、檢測血壓等工作）。若有發(fā)生就為實驗陽性，即該病人平時所發(fā)生的暈厥就可以診斷為單純性暈厥，否則就可以排除。檢查全過程1小時左右。該方法對診斷單純性暈厥的敏感性（67-79%）和特異性（70-100%）都非常強，因此其準確率很高（90%以上）。另外，此法安全價廉，即無痛苦，更無創(chuàng)傷。 頸動脈竇綜合癥頸動脈竇位于頸內動脈的分叉部，該部形成擴張即稱為頸動脈竇，內有壓力感受器，經舌咽神經與延髓的孤束核、迷走神經背核相連。刺激頸動脈竇可影響動脈血壓、心率、心肌做功、心輸出量、動脈阻力及靜脈容量。其反射通路是經過竇神經(迷走神經的分支)至孤束核，再傳至迷走神經背核，經迷走神

14、經傳出纖維，產生心率減慢和血壓下降。但正常情況下，心率減慢一般在5次/min以內，收縮壓和舒張壓下降均在1.33kPa(10mmHg)以內。頸動脈竇綜合征患者，頸動脈竇對外界刺激的敏感性異常增高，當感受外界刺激時，一方面副交感神經張力明顯增加，引起竇性心率明顯減慢，PR間期延長，高度房室傳導阻滯或三者兼而有之，心輸出量明顯減少而引起腦缺血，可發(fā)生暈厥；另一方面，繼發(fā)于交感神經活性降低，可引起全身動脈松弛，血壓明顯下降而引起腦血流灌注壓驟然降低，可發(fā)生暈厥。也有一部分患者，雖無明顯的心率和血壓變化，但刺激頸動脈竇時，腦血管收縮，引起腦缺血，也可發(fā)生暈厥 頸動脈竇頸動脈竇綜合癥頸動脈竇綜合癥又稱“

15、頸動脈竇性暈厥”、“頸動脈竇過敏綜合癥”、“魏斯巴克綜合癥”。本綜合癥指突然發(fā)生眩暈、虛脫、耳鳴等臨床征象的綜合病癥。本病發(fā)生持續(xù)時間短暫，一般僅14 分鐘，有時有神志喪失，可長達20分鐘左右，很少發(fā)生驚厥。男性較多，大都50歲以上。臨床上主要有三型。(1)心臟抑制型：以心動過緩為主要表現(xiàn)。(2)血管抑制型：以血壓低為主。(3)腦型：以意識喪失為主。頸動脈竇綜合癥頸動脈竇綜合征的發(fā)病機制至今尚不十分清楚。目前主要有兩種學說：一種是外周病變學說，認為引起頸動脈竇反射異常的病變部位在頸動脈竇受體周圍，因頸動脈硬化、栓塞、頸動脈體瘤、頸動脈體附近的炎癥、淋巴結腫大、腫瘤及瘢痕壓迫等，引起頸動脈竇感受

16、器感受異常。許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈竇綜合征患者中，許多人還有治療過或未經治療過的頸部腫瘤。Tea等發(fā)現(xiàn)，頸動脈竇綜合征患者的胸鎖乳突肌肌電圖異常，也支持外周病變學說。另一種是中樞病變學說，認為引起頸動脈竇綜合征的病變部位在自主神經核水平，但確切機制尚待進一步闡明。胸痛chest pain 胸痛胸痛是臨床上常見的癥狀，原因頗多，且胸痛的部位和嚴重程度，并不一定和病變的部位和嚴重程度相一致。外傷、炎癥、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷刺激肋間神經，膈神經，脊神經后根和迷走神經公分布在食管，支氣管，肺臟，胸膜，心臟及主動脈的神經未梢，均可引起胸痛。鑒別時可先分析屬于哪一大類，再在此大類中鑒別各個原因

17、。臨床思維首要區(qū)分區(qū)別呼吸系統(tǒng)的胸痛還是和其他系統(tǒng)有關的胸痛胸痛的部位帶狀皰疹多數(shù)小水皰群，沿神經分布，不越過中線，有明顯的痛感流行性肌痛胸、腹部肌肉劇烈疼痛，可向肩部、頸部放射心絞痛與急性心梗疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)疼痛位于胸骨后膈疝、縱隔腫瘤自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺梗塞等患側的劇烈胸痛臨床思維原因病理1 炎癥：皮炎、非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、肌炎、流行性肌痛(Epidemic Myalgia)、胸膜炎、心包炎、縱隔炎、食管炎等。 2 內臟缺血：心絞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。 3 腫瘤：原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤、骨髓瘤、等的壓迫或浸潤。 4 其他原因：自發(fā)性氣胸、胸主動脈瘤、夾層動

18、脈瘤、過度換氣綜合征、外傷等。 5 心臟神經官能癥。 胸痛的性質肋間神經痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛。骨痛呈酸痛或錐痛。食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感。心絞痛常呈壓榨樣痛，可伴有窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛 影響胸痛的因素心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服亞硝酸甘油片迅速緩解。心肌梗塞常呈持續(xù)性劇痛，雖含服亞硝酸甘油片仍不緩解。心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇。過度換氣綜合癥(hyperventilation syndrome)則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。 胸痛伴隨下列癥

19、狀，有提示診斷的意義： 1 伴咳嗽，常見于氣管、支氣管胸膜疾病。 2 伴吞咽困難，常見于食管疾病。 3 伴咯血，常見于肺結核、肺梗塞、原發(fā)性肺癌。 4 伴呼吸困難，常見于大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、過度換氣綜合征等。 5 心絞痛、心肌梗塞常發(fā)病于高血壓、動脈硬化的基礎上。 鑒別診斷急性胸痛病人是急診內科最常見的患病人群，約占急診內科病人的5%20%，三級醫(yī)院約占20%30%。國外報道3%急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內發(fā)生惡性心臟事件；而把預后良好的非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛則會造成不必要的心理壓力和經濟損失。在各種胸痛中需要格外關注并迅速判斷的是高危的胸痛患者，包括急性

20、冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸等患者。 影像檢查思路與方法懷疑呼吸系統(tǒng)胸痛首選檢查方法是：1、胸正側位片，2、胸部CT平掃懷疑縱隔腫瘤胸痛首選檢查方法是：1、胸正側位片，2、胸部CT平掃+增強掃描懷疑胸主動脈瘤或動脈夾層胸痛首選檢查方法是：1、胸主動脈CTA，2、胸主動脈MRA懷疑食道疾病或膈疝者首選檢查方法是：1、食道鋇劑造影，2、胸部CT平掃懷疑心臟疾病首選檢查方法是：1、彩超（看心內病變及心功能），2、心臟CTA（看心外大血管及冠脈）帶狀皰疹帶狀皰疹(herpes zoster)是由水痘-帶狀皰疹病毒（herpes varicella 一zoster virus , VZV

21、) 所引起的，以沿單側周圍神經分布的簇集性小水皰為特征，常伴有明顯的神經痛。流行性肌痛流行性肌痛多由柯薩奇及?？刹《?、6、9型引起。突然出現(xiàn)明顯的胸痛和(或)腹痛。可為壓迫性痛、刺痛、刀割樣或撕裂樣的疼痛。多呈痙攣性發(fā)作，每次持續(xù)12h。發(fā)作間歇期亦可有鈍痛 胸膜炎 胸膜炎胸膜炎指由于各種原因引起的胸腔的炎癥。常見有結核性胸膜炎，化膿性胸膜炎。臨床以咳嗽、胸痛為特征。 自發(fā)性氣胸 胸膜腔由胸膜壁層和臟層構成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進入胸膜腔，稱為氣胸（pneumothorax） 自發(fā)性氣胸是指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細微氣腫泡破裂，肺和

22、支氣管內空氣逸入胸膜腔。心絞痛心絞痛是指由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導致冠狀動脈供血不足,心肌暫時缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征 主動脈夾層動脈夾層是指由于內膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內膜逐步剝離、擴展，在動脈內形成真、假兩腔。 MPR及MIP顯示真假腔及內膜片肺癌癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，故亦稱支氣管肺癌。 縱隔腫瘤縱隔腫瘤腹痛abdominal pain腹痛abdominal pain 腹痛(abdominal pain,abdominalgia)，是指由于各種原因引起的腹腔內外臟器的病變，而表現(xiàn)為腹部的疼痛。腹痛可分為急

23、性與慢性兩類。病因極為復雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等。 臨床思維臨床思維年齡與性別職業(yè)史既往史起病的方式與誘困腹痛的部位與規(guī)律腹痛的性質與程度腹痛與體位的關系小兒腸套疊、腸寄生蟲、婦女宮外孕鉛、膈、汞等重金屬中毒、有毒化學品腹外傷、手術史、結核史、糖尿病暴飲、曝食、酗酒-胰腺炎、高脂-膽囊炎腹痛部與多數(shù)內臟解剖部位一致，持續(xù)痛？陣痛？持續(xù)+陣痛隱痛、絞痛、刀割樣痛、鉆頂樣痛，痛+放射痛胃粘膜脫垂者左臥位痛減輕，膽囊結石者翻身可減輕急性腹痛的臨床思維腹腔器官急性炎癥如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。2、空腔臟器阻塞或擴張如腸梗阻、膽道結

24、石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結石梗阻等。3、臟器扭轉或破裂如腸扭轉、腸絞扎、腸系膜或大網膜扭轉、卵巢扭轉、肝破裂、異位妊娠破裂等。4、腹膜炎癥多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。5、腹腔內血管阻塞如缺血性腸病、夾層主動脈瘤等。6、腹壁疾病如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶皰疹。7、胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛如炎、肺阻、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。8、全身性疾病所致的腹痛如腹型過敏性紫癜、 尿毒癥、鉛中毒、血卜啉病等。急性腹痛+伴隨癥狀臨床思維 1疼痛的部位腹痛的部位常為病變的所在。胃痛位于中上腹部。肝膽疾患疼痛位于右上腹。急性闌尾炎疼痛常位于McBurney 腹痛點。小腸絞痛位于臍周

25、。結腸絞痛常位于下腹部。膀胱痛位于恥骨上部。急性下腹部痛也見于急性盆腔炎癥。2疼痛的性質與程度消化性潰瘍穿孔常突然發(fā)生，呈劇烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性中上腹痛。膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛也相當劇烈，病人常呻吟一已，輾轉不安。劍突下鉆頂樣痛是膽道蛔蟲梗阻的特征。持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛見于急性彌漫性腹膜炎。脊髓癆胃腸危象表現(xiàn)為電擊樣劇烈絞痛。3誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎腹痛在靜臥時減輕，腹壁加壓或改變體位時加重。鉛絞痛時病人常喜按。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食是急性胃擴張的誘因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。急性出血性壞死性腸炎多與飲食不潔有關。急性腹痛伴隨下列癥狀，有提示診斷的意義：1伴黃疸?？?/p>

26、見于急性肝、膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大葉性肺炎等。2伴寒戰(zhàn)、高熱。可見于急性化膿性膽道炎癥、腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎、化膿性心包炎等。3伴血尿。常是泌尿系統(tǒng)病。4伴休克。常見于急性腹腔內出血、急性梗阻性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔臟器急性扭轉、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。影像檢查思路與方法任何腹痛影像檢查首選：超聲波檢查懷疑胃腸穿孔首選檢查方法：立位腹平片懷疑胃腸道疾病首選：胃鏡、腸鏡檢查。懷疑實質性臟器病變的肝臟首選：MR掃描，其次考慮CT平掃。懷疑泌尿系結石首選：CT檢查懷疑肝、膽、脾、胰、腎占位病灶首選MR增強掃描、其次CT增強掃描急性胃炎急性

27、胃炎，是人體的主要消化器官。急性胃炎是一種常見病，主要表現(xiàn)為上腹疼痛、不適，食欲下降，惡心嘔吐，有時伴腹瀉，嚴重的急性胃炎還會引起嘔血、便血等癥狀 急性胰腺炎急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。 臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。 急性胰腺炎泌尿系結石泌尿系結石可見于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位。但以腎與輸尿管結石為常見。臨床表現(xiàn)因結石所在部位不同而有異。腎與輸尿管結石的典型表現(xiàn)為腎絞痛與血尿，在結石引起絞痛發(fā)作以前，病人沒有任何感覺，由于某種誘因，如劇烈運動

28、、勞動、長途乘車等，突然出現(xiàn)一側腰部劇烈的絞痛，并向下腹及會陰部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐、程度不同的血尿；膀胱結石主要表現(xiàn)是排尿困難和排尿疼痛。 Abdominal Aortic Aneurysm腰背疼軟組織性腰痛軟組織性腰痛 軟組織性腰痛 脊柱旁背伸肌、脊韌帶、橫突韌帶等軟組織引起的腰痛。 1. 外傷性 腰軟組織捩?zhèn)?、挫傷所致外傷性腰痛，按損傷方向不同可分為“ （1） 伸直型，即在用力伸腰活動時發(fā)生損傷，多見于下腰三角區(qū)骶棘肌髂骨 起點處及髂腰韌帶;背闊肌筋膜交界處；多裂肌棘突及椎旁起始處；第十二肋骨腰方肌附著處。 （2） 屈曲型，即在用力屈腰活動時受傷，多見于胸腰段棘韌帶、橫突韌帶。 （

29、3） 旋轉型，脊柱旋轉活動中受傷，以胸椎背側疼痛為主，多見于胸椎橫突肋 骨關節(jié)韌帶，胸椎小關節(jié)囊及周圍韌帶損傷。 勞損性勞損性 由于腰部軟組織累積性損傷所致 (1) 原發(fā)性：與長期在固定題為或不良姿勢下工作有關，例如：久坐或持久彎 腰，可于下腰部發(fā)生棘韌帶及肌肉筋膜勞損，駝背即使可引起胸腰段韌帶及肌肉勞損。 (2) 繼發(fā)性：發(fā)生于其他原因引起的腰痛之后，例如脊柱側彎所致的兩側腰肌 不平衡，日久之后可造成一側腰部軟組織勞損。炎癥性 炎癥性 指腰背部肌肉、筋膜非特異性驗證所引起的腰痛 (1) 肌纖維組織炎、肌筋膜炎：腰痛可急性發(fā)作，?？烧业健凹ぐl(fā)疼痛點”此 為本癥的特征之一，壓痛明顯，甚至可使患者

30、痛得跳起來。并同時出現(xiàn)傳導痛。若用0.5-1%普魯卡因液封閉后，疼痛豁然消失。有時可以摸到皮下條索裝腫塊，無皮膚冠絕障礙。后期可伴發(fā)植物神經功能紊亂癥狀，如肢體發(fā)涼、汗分泌異常及內臟功能失調等。 (2) 類風濕性肌炎：此病可與類風濕性關節(jié)炎同時存在 壓迫性壓迫性 （一） 軟組織如肌肉或筋膜可由于種種原因壓迫有關神經而引起腰痛主要有： (1) 梨狀肌癥候群：該肌發(fā)生痙攣、攣縮或與坐骨神經的解剖關系異?？梢?下肢痛； (2) 腰皮神經炎：是要神經皮支的非特異性炎癥，在筋膜出口處，該支被增厚 的腰筋膜擠壓而引起腰痛； (3) 股外側皮神經炎：該神經可在腹股溝韌帶處因解剖變異而遭受擠壓，引起 疼痛；

31、 (4) 腰背筋膜脂肪疝：因突出之脂肪組織突出疝口，擠壓感覺神經末梢而引 起腰痛。 骨關節(jié)性腰痛 骨關節(jié)性腰痛 系指脊柱的骨及關節(jié)本身，由于某些原因所產生的腰痛。 1. 外傷性 如脊柱小關節(jié)嵌頓，可發(fā)生于腰椎、胸椎及肋骨橫突關節(jié)，可能為滑膜嵌頓，亦稱小關節(jié)紊亂癥。 2. 炎癥性 如病灶性關節(jié)炎，可由于某種毒素作用或機體中形成的某種免疫反應的結果，侵犯脊柱小關節(jié)。 椎間盤源性腰痛椎間盤源性腰痛(DiscogenicBackPainDBP)的定義一直未能統(tǒng)一，文獻中廣泛存在使用混亂的問題，嚴重影響了對診斷及治療方法的評價。Schwarzer（1995）2認為椎間盤源性疼痛（DiscogenicPa

32、in）是指源于椎間盤自身的疼痛，有別于椎間盤突出，壓迫神經根所帶來的根性痛。SaalJS(1995)3認為DBP可定義為“化學介導的椎間盤源性疼痛”，疼痛呈燒灼樣，無根性痛，偶有放射學檢查異常表現(xiàn)。按照Zdeblick的分類4，DBP則囊括了椎間盤內破裂（internaldiscdisruptionIDD）、退行性椎間盤疾病（degenerativediscdiseaseDDD）和節(jié)段性不穩(wěn)（segmentalinstability）等疾病。其中與IDD同義的疾病包括了纖維環(huán)撕裂（annulartear）、椎間盤內紊亂(internaldiscderangementIDD)、疼痛性黑間盤病(p

33、ainfuldarkdiscdisease)等。與DDD同義的疾病包括了腰椎關節(jié)僵硬（lumbarspondylosis）、孤立性椎間盤吸收（isolateddiscresorption）等。節(jié)段性不穩(wěn)是指在靜位和或動力位X線攝片有不穩(wěn)的表現(xiàn)，包括了退行性腰椎滑脫、骶骨前移和退行性側彎等疾病。Zdeblick的定義可以理解為所有不以神經組織受壓（除外腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄等）為主要表現(xiàn)的腰椎間盤退行性疾病都可包括在DBP中。本文沿襲Zdeblick的分類，論述IDD和DDD的診斷與治療，由于節(jié)段性不穩(wěn)的診治方法與前兩種疾病差別較大，本文未述及。椎間盤內破裂椎間盤內破裂椎間盤內破裂（inte

34、rnaldiscdisruptionIDD）的概念是1970年由HenryCrock首先提出5。他的定義是由于一個和多個椎間盤內部結構和代謝功能出現(xiàn)異常而導致的腰痛；常常有外傷史；不伴有根性痛，但可出現(xiàn)大腿的彌散性疼痛；體力活動，特別是增加腰椎壓力的活動可加重癥狀；椎間盤影像學表現(xiàn)正常或僅有輕微改變。至今，它的定義已得到國內外學者廣泛的認可?！景l(fā)病機制】雖然目前有些研究是矛盾的，但人們逐漸認識到椎間盤內部的病變是引起腰痛的原因。腰痛機制主要包括化學機制和力學機制，以化學機制為主。這與節(jié)段性不穩(wěn)等力學性腰痛（mechnanicallowbackpain）的發(fā)病機制有明顯的區(qū)別。具體為病變椎間盤內

35、的炎性介質的含量非常高，炎性介質作用于竇椎神經末端的傷害感受器，導致電生理變化，使其極度敏感，在輕微的機械壓力刺激下即可出現(xiàn)神經沖動，引起腰痛.其中炎性介質包括腫瘤壞死因子（TNF-）、白介素（IL-1）、一氧化氮(NO)、磷脂酶A2(PLA2)、前列腺素(PG)、轉化生長因子（TGF-）、胰島素樣生長因子（IGF）、表皮生長因子（EGF）、成纖維細胞生長因子（FGF）等MRI的價值MRI的價值：MRI是診斷IDD中重要唯一的檢查手段。如患者出現(xiàn)持續(xù)性腰痛而X線平片正常，MRI可作為最具有診斷意義的檢查方法臨床思維急性損傷 脊柱骨折，韌帶、肌肉、關節(jié)囊的撕裂、急性椎間盤突出等。 慢性損傷 韌帶

36、炎，肌肉勞損，脊柱骨關節(jié)的增生和退變，脊柱滑脫等。 炎性病變 細菌性炎癥 非細菌性炎癥 脊柱結核。化膿性感染見于椎間隙感染，硬膜外膿腫，椎體骨髓炎。 風濕性肌纖維織炎，類風濕性關節(jié)炎，第3腰椎橫突綜合征，強直性脊柱炎，致密性骨炎。 脊柱的退行性改變 椎間盤退變，小關節(jié)退變性骨關節(jié)炎，繼發(fā)性椎管狹窄癥，老年性骨質疏松癥，假性滑聰及脊柱不穩(wěn)定 骨的發(fā)育異常 脊柱側凸畸形，半椎體，狹部不連性滑脫，駝背，骶椎腰化或腰椎骶化，脊柱裂及鉤狀棘突，水平骰骨，扁平足腫瘤 骨與軟組織腫瘤，骨髓或神經腫瘤等。 內臟疾病引起的牽涉性痛 婦科盆腔疾病，前列腺疾病等可引起下腰痛，腎臟疾病如結石、腫瘤、腎下垂、腎盂腎炎及

37、腹膜后疾病如膿腫，血腫等可引起腰背涌，肝股和心臟病可引起背部疼痛。 影像檢查思路與方法懷疑內臟疾病引起的牽涉性痛首選: B超檢查懷疑脊椎病變的首選： CT檢查懷疑椎間盤病變的首選： MR檢查懷疑脊椎腫瘤的首選： MR檢查懷疑脊椎旁組織病變首選MR檢查急性椎間盤突出腰椎間盤突出癥是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病。中醫(yī)學典籍中無腰椎間盤突出癥之名。腰間盤相當于一個微動關節(jié)，是由透明軟骨板、纖維環(huán)和髓核組成，分布在腰椎骨間。腰椎間盤退行性改變或外傷所致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處脫出，壓迫腰椎神經，而出現(xiàn)腰腿放射性疼痛 腰椎MR成像脊椎結核脊椎結核多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。椎體病變因循環(huán)障礙及結核感染，有骨質破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結核尤為明顯。脊椎結核約占骨關節(jié)結核總數(shù)的75%，所有脊椎均可受累，以腰椎為多見，胸椎次之，