最新 動脈粥樣硬化和冠心?。?36頁）

1、動脈粥樣硬化和冠心病2021/4/261教育不是灌輸而是點(diǎn)燃火焰 蘇格拉底2021/4/262內(nèi)容 一、動脈粥樣硬化及其與冠心病臨床類型的關(guān)系 二、冠心病 （1）穩(wěn)定型心絞痛 （2）不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死 （3）急性心肌梗死（ ST段抬高型） （4）冠狀動脈疾病的其他表現(xiàn)形式 三、冠狀動脈造影及冠狀動脈介入治療2021/4/263動脈粥樣硬化（Atherosclerosis,AS） 血管壁脂質(zhì)沉積、炎性細(xì)胞聚積、纖維組織增生、鈣化、繼發(fā)改變（破裂與出血、血栓形成）動脈粥樣硬化是動脈硬化的一種常見類型動脈硬化的改變管壁增厚變硬、僵硬、管腔狹窄動脈粥樣硬化特點(diǎn)2021/4/264不

2、可控性危險因素 性別/年齡/家族史可控性危險因素： 血脂異常/高血壓/糖尿病/吸煙/肥胖/不良生活習(xí)慣危險因素2021/4/265危險因素 血脂異常低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) TG VLDL ApoB ApoA LP（a） 2021/4/266危險因素 高血壓 血壓增高與冠心病、腦卒中直接相關(guān) 舒張壓增高較正常者冠心病發(fā)病高6倍 收縮壓增高嚴(yán)重性舒張壓增高2021/4/267危險因素- 糖尿病及糖耐量異常糖尿病是冠心病的重要病因 糖尿病是心血管疾病 糖尿病是冠心病等危癥2021/4/268危險因素 吸煙 Framingham心臟研究：吸煙與冠心病密切相關(guān)

3、： 吸煙使男性心血管死亡增加18% 吸煙使女性心血管死亡增加31% 2021/4/269肥胖體力活動減少A型性格西方飲食方式。危險因素 其他因素2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:01:26 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/

4、12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/12

5、2022/7/12發(fā)病機(jī)制脂肪侵潤學(xué)說血栓形成學(xué)說平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說*2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:01:26 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣

6、是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12各種致病因素 血管內(nèi)皮功能紊亂、結(jié)構(gòu)損傷

7、血管局部炎癥-增生性反應(yīng)至少涉及 三種細(xì)胞成分的異常改變：內(nèi)皮細(xì) 胞、巨噬細(xì)胞、血小板 動脈粥樣硬化內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說2021/4/2614 動脈粥樣硬化示意圖 A B C2021/4/2615動脈粥樣硬化形成過程2021/4/2616病理學(xué) 2021/4/2617病理學(xué) 病理分型： 型 脂質(zhì)點(diǎn) 型 粥樣斑塊 型 脂質(zhì)條紋（a/b）型 纖維粥樣斑塊（a/b/c） 型 斑塊前期 型 復(fù)合病變 2021/4/2618動脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展初始病變脂肪條紋粥樣斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)雜病變10歲起30歲起40歲起主要由脂質(zhì)聚集生長平滑肌 &膠原參與血栓/出血Adapted From Stary H

8、C et al. Circulation. 1995;92:1355-13742021/4/2619穩(wěn)定斑塊(Stable plaque)： 纖維組織 脂質(zhì)平滑肌細(xì)胞炎性細(xì)胞向心狹窄重易損斑塊(vulnerable plaque)： 脂質(zhì) 纖維組織平滑肌細(xì)胞炎性細(xì)胞扁心狹窄輕動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性2021/4/26202021/4/26212021/4/2622斑塊的分布2021/4/2623動脈粥樣硬化是全身性疾病2021/4/26242021/4/2625分期無癥狀期缺血期壞死期纖維化期2021/4/2626臨床表現(xiàn)-無癥狀期有粥樣硬化斑塊無明顯管腔狹窄無組織器官受累2021/4/262

9、71.冠狀動脈粥樣硬化2.腦動脈粥樣硬化3.腎動脈粥樣硬化4.四肢動脈粥樣硬化5.腸系膜動脈粥樣硬化 因受累的器官不同而異心絞痛、心衰等高血壓、腎功能受損下肢疼痛、間歇性跛行腸功能異常臨床表現(xiàn)-缺血期頭暈、腦萎縮等2021/4/26281.冠狀動脈血管閉塞2.腦動脈血管閉塞3.腎動脈閉塞4. 四肢動脈閉塞5.腸系膜動脈閉塞 因受累的器官不同而異急性心肌梗死腎梗死下肢疼痛、壞疽腸壞死、休克臨床表現(xiàn)-壞死期腦梗死2021/4/26291.腦組織纖維化2.心臟缺血纖維化3.腎缺血萎縮4. 大動脈病變 因受累的器官不同而異癡呆、精神異常腎功能衰竭主動脈瘤臨床表現(xiàn)-纖維化期心衰、心律失常2021/4/2

10、630實驗室輔助檢查- 血脂無創(chuàng)方法 X線、超聲、心電圖、 CT、MRI等有創(chuàng)方法 CAG、IVUS、OCT等2021/4/2631診 斷 診斷：有危險因素，且有 血管狹窄的證據(jù)提倡早期診斷、但難度大 2021/4/2632主動脈粥樣硬化梅毒性主動脈炎、縱隔腫瘤心絞痛、心肌梗死非粥樣硬化冠狀動脈病變心肌纖維化擴(kuò)張型心肌病腎動脈粥樣硬化所致高血壓其他原因高血壓鑒別診斷2021/4/2633防治-原則 積極防控多重危險因素積極治療AS，延緩進(jìn)展積極處理并發(fā)癥、挽救生命 2021/4/2634防治-一般預(yù)防措施 1.一般防治措施2.控制多重危險因素合理膳食有氧運(yùn)動戒煙心態(tài)平衡2021/4/2635防

11、治-藥物治療 血管擴(kuò)張藥物調(diào)脂藥物：他汀類抗血小板藥物： 阿司匹林、氯吡格雷、 b/a受體拮抗劑纖溶藥與抗凝藥物 2021/4/2636防治-外科手術(shù)治療 旁路移植術(shù)2021/4/2637防治-介入治療 經(jīng)皮血管成形術(shù)2021/4/2638內(nèi)容 一、動脈粥樣硬化及其與冠心病臨床類型的關(guān)系 二、冠心病 （1）穩(wěn)定型心絞痛 （2）不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死 （3）急性心肌梗死（ ST段抬高型） （4）冠狀動脈疾病的其他表現(xiàn)形式 三、冠狀動脈造影及冠狀動脈介入治療2021/4/2639臨床分型無癥狀性心肌缺血型心絞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型2021/4/2640 穩(wěn)定型心絞痛（S

12、table angina） 急性冠狀動脈綜合征 （Acute myocardial syndrome，ACS）冠心病現(xiàn)代分類 2021/4/2641急性冠脈綜合征（ACS）是一組有關(guān)急性心肌缺血的臨床表現(xiàn)的總稱，通常由冠狀動脈疾病導(dǎo)致，增加心源性死亡的危險。ACS由心肌的急性嚴(yán)重缺血甚至壞死導(dǎo)致的一系列疾病譜組成。2021/4/2642ACS的現(xiàn)代分類 ACS 無ST段抬高 ST段抬高 非ST段抬高心肌 ST段抬高心肌梗死 梗死(NSTEMI) （STEMI） 不穩(wěn)定心絞痛 非Q波心肌梗死 Q波型心肌梗死 （UAP） (心內(nèi)膜下/非透壁心梗) (透壁心梗)2021/4/2643臨床分型無癥狀性

13、心肌缺血型心絞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型2021/4/2644內(nèi)容 一、動脈粥樣硬化及其與冠心病臨床類型的關(guān)系 二、冠心病 （1）穩(wěn)定型心絞痛 （2）不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死 （3）急性心肌梗死（ ST段抬高型） （4）冠狀動脈疾病的其他表現(xiàn)形式 三、冠狀動脈造影及冠狀動脈介入治療2021/4/2645 因心臟負(fù)荷增加導(dǎo)致的心肌急劇、短暫的缺血與缺氧，引起胸部及附近部位不適癥狀（心絞痛），伴有心肌功能障礙的臨床綜合征。 穩(wěn)定性心絞痛指發(fā)作的頻率、誘因、持續(xù)時間等特點(diǎn)保持穩(wěn)定穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris定義2021/4/2646 穩(wěn)定型心絞痛

14、Stable angina pectoris心絞痛 性質(zhì)： 2. 部位： 3. 持續(xù) 時間 4. 緩解方式： 5. 誘發(fā)因素：2021/4/2647心絞痛發(fā)生的關(guān)鍵問題：冠狀動脈的供氧與心肌需氧不平衡 供氧 需氧穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris發(fā)病機(jī)制2021/4/2648 冠狀動脈的供氧不足1.冠狀動脈狹窄或部分血管閉塞穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris發(fā)病機(jī)制2021/4/2649 冠狀動脈的供氧不足2.冠狀動脈痙攣： 吸煙 神經(jīng)調(diào)節(jié)異常交感神經(jīng)興奮 體液調(diào)節(jié)異常Endothelin、TXA2 穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pe

15、ctoris發(fā)病機(jī)制2021/4/26502021/4/26512021/4/2652 冠狀動脈的供氧不足3.冠狀動脈血流量下降： 失血 休克 心動過速（舒張期縮短）穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris發(fā)病機(jī)制2021/4/2653 冠狀動脈的供氧不足4.血紅蛋白攜氧量下降： 嚴(yán)重貧血 CO中毒 等 穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris發(fā)病機(jī)制2021/4/2654 心肌氧耗量增加 穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris發(fā)病機(jī)制2021/4/2655 心肌氧耗特點(diǎn) 1.心肌氧儲備量極其有限 靜息狀態(tài)下：心肌細(xì)胞攝取氧65%-75%

16、 氧耗量增加:只能依靠冠脈血流量的提高 2.冠脈循環(huán)儲備能力很大 勞累或缺氧時冠脈血流量可增加4-7倍穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris發(fā)病機(jī)制2021/4/2656 心肌氧耗量增加 氧耗量增加的決定因素 心肌收縮力：收縮壓增高 心肌張力：心臟擴(kuò)大、心室 舒末壓增高 心率 穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris發(fā)病機(jī)制2021/4/2657影響心肌供氧量和需氧量的各種因素2021/4/2658為何心肌缺血缺氧胸痛？心肌缺血缺氧局部代謝產(chǎn)物(乳酸、丙酮酸、磷酸或多肽類物質(zhì)) 心臟神經(jīng)傳入纖維15胸交感神經(jīng)節(jié)大腦產(chǎn)生疼痛疼痛反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊

17、髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域胸骨后或其他部位疼痛穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris發(fā)病機(jī)制2021/4/2659（一）冠狀動脈病變：1支病變 25%2支病變 25% 3支病變 25%左主干病變 5%-10%無明顯狹窄 15%穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris病理與病理生理2021/4/2660（二）缺血缺氧對能量代謝的影響 有氧代謝 無氧代謝 酸性物質(zhì) 穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris病理與病理生理2021/4/2661（三）缺血缺氧對心肌舒縮功能的影響 細(xì)胞鈉離子內(nèi)流 細(xì)胞內(nèi)鈣離子從肌漿網(wǎng)釋放 結(jié)果：心肌收縮舒張功能 穩(wěn)定

18、型心絞痛 Stable angina pectoris病理與病理生理2021/4/2662（四）缺血缺氧對心電生理改變的影響缺血缺氧細(xì)胞膜靜止期超極化 激動時不完全除極損傷電流心電 圖ST段偏移 穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris病理與病理生理2021/4/2663（五）缺血缺氧對左室功能、血流動力學(xué)的影響 缺血缺氧節(jié)段性室壁運(yùn)動異常 左室收縮舒張功能下降肺淤血 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris病理與病理生理2021/4/2664（六）心肌頓抑與心肌冬眠 心肌頓抑(Myocardial stunning): 短暫缺血缺氧后恢復(fù)

19、血流，盡管無心肌壞死，但出現(xiàn)功能異常，1-2周后可復(fù)原 心肌冬眠(Myocardial hibernation): 心肌長期慢性缺血后恢復(fù)血流，心肌舒縮功能減低，需數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)。 穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris病理與病理生理2021/4/2665穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris臨床表現(xiàn)癥狀部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式胸骨中段或上段后或心前區(qū)，手掌大小范圍，放射痛胸痛常為壓迫、悶痛或緊縮感，偶伴恐懼或瀕死感覺體力勞動或情緒激動，吸煙、寒冷等3-5min休息或藥物 2021/4/2666心絞痛分級(加拿大心臟協(xié)會，CCS) 級：日常體力活動不

20、受限。通常步行或上樓梯不引 起發(fā)作，但劇烈活動可誘發(fā)。級：日常體力活動輕度受限。級：日常體力活動明顯受限。級：任何體力活動均可誘發(fā)，休息時可發(fā)生心絞痛。 穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris臨床表現(xiàn)2021/4/2667穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris臨床表現(xiàn)體征平時一般無特殊體征發(fā)作時有交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)2021/4/2668穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris實驗室及相關(guān)檢查-心電圖1靜息心電圖：正常占50%最常見的為ST-T改變左束支傳導(dǎo)障礙心律失常2021/4/2669穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pec

21、toris實驗室及相關(guān)檢查心電圖2胸痛時心電圖：胸痛時ST段改變占95%T波的動態(tài)變化假性正?；?2021/4/2670靜息時發(fā)作時2021/4/26712021/4/2672穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris實驗室及相關(guān)檢查心電圖3負(fù)荷心電圖：目的：對疑診CAD者檢查有無潛在 心肌缺血指征：疑診CAD/有危險因素患者的篩 查/非梗死部位心肌缺血的監(jiān) 測/血運(yùn)重建術(shù)前后評價禁忌證：AMI、UAP、心力衰竭等陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段壓低0.1mV持續(xù)2min. 2021/4/2673平板負(fù)荷試驗2021/4/26742021/4/26752021/4/26762021/4/267

22、72021/4/26782021/4/2679穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris實驗室及相關(guān)檢查心電圖4動態(tài)心電圖（Holter）： 3導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖目的：監(jiān)測心律失常 監(jiān)測ST段動態(tài)變化 發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血2021/4/2680穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris實驗室及相關(guān)檢查超聲心動圖1靜息超聲心動圖 心臟大小 室壁厚度 室壁運(yùn)動情況 收縮功能2021/4/2681穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris實驗室及相關(guān)檢查超聲心動圖2負(fù)荷超聲心動圖 分類：運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖 藥物負(fù)荷超聲心動圖 心房調(diào)搏負(fù)荷

23、試驗評價：心肌缺血范圍與程度 室壁運(yùn)動異常：運(yùn)動減弱、運(yùn)動 消失、矛盾運(yùn)動、室壁瘤 2021/4/2682穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris實驗室及相關(guān)檢查放射性核素檢查201TI-心肌顯像 靜息時201TI顯像灌注缺損-心肌梗死 運(yùn)動后顯像灌注缺損-冠狀動脈缺血 放射性核素心室造影 正電子發(fā)射斷層心肌顯（PET） 判斷心肌血流灌注 了解心肌代謝情況 2021/4/2683ECT表現(xiàn)2021/4/2684PCI前后ECT比較2021/4/2685穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris實驗室及相關(guān)檢查心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查的價值： 了解心室腔大小、左室功

24、能、冠狀動脈情況冠狀動脈造影：確診冠心病 冠狀動脈狹窄程度級： 25%-49%級：50%-74%級：75%-99%級：100%2021/4/2686冠脈造影過程2021/4/26872021/4/26882021/4/26892021/4/2690穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris實驗室及相關(guān)檢查血管內(nèi)超聲與血管內(nèi)多普勒血流速度檢測血管內(nèi)超聲： 管壁的病變 斑塊的性質(zhì)血管內(nèi)多普勒血流速度檢測： 冠狀動脈血流儲備 2021/4/2691CAD診斷：新方法ABA血管內(nèi)超聲(IVUS)測量顯示，冠脈造影發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重狹窄不是活動病變B2021/4/2692穩(wěn)定型心絞痛 Stabl

25、e angina pectoris診斷與鑒別診斷診斷典型病例不典型病例鑒別診斷 1. 急性心肌梗死 2. 不穩(wěn)定型心絞痛 3.其他原因的心源性 胸痛 4. 消化系統(tǒng)疾病 5. 胸壁疾病 6. 心臟神經(jīng)癥 2021/4/2693穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris治療發(fā)作時治療休息藥物（硝酸酯類）2021/4/2694穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris治療緩解期治療藥物：硝酸酯類-受體阻滯劑*鈣通道阻滯劑抗血小板藥物*調(diào)脂藥物*2021/4/2695穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris治療介入治療PCI改善生活治療 降低心血管事

26、件指征：藥物治療療效不佳或無創(chuàng)檢查提示大面積心肌缺血2021/4/2696支架植入過程2021/4/26972021/4/26982021/4/2699穩(wěn)定型心絞痛 Stable angina pectoris治療外科手術(shù)治療CABG手術(shù)治療適應(yīng)證： 多支病變合并糖尿病 高危左主干病變 合并有室壁瘤需手術(shù)切除者 不適合做介入干預(yù)者2021/4/26100CABG手術(shù)過程2021/4/261012021/4/261022021/4/26103內(nèi)容 一、動脈粥樣硬化及其與冠心病臨床類型的關(guān)系 二、冠心病 （1）穩(wěn)定型心絞痛 （2）不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死 （3）急性心肌梗死（ ST段

27、抬高型） （4）冠狀動脈疾病的其他表現(xiàn)形式 三、冠狀動脈造影及冠狀動脈介入治療2021/4/26104穩(wěn)定性勞力性心絞痛以外的缺血性心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛;它是動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成所引起的一組臨床癥候群。UAP/NSTEMI主要不同表現(xiàn)在缺血是否嚴(yán)重到有足夠心肌受到損害。定義2021/4/26105核心問題不穩(wěn)定斑塊破裂血栓形成2021/4/26106 穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊 2021/4/261072021/4/26108 急性冠脈綜合征：共同的病理過程Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1

28、990;82(Suppl II):II38, II46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部 張力外部切變力不穩(wěn)定性心絞痛非ST抬高型心肌梗死猝死ST抬高型心肌梗死動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓阻塞性血栓附壁血栓2021/4/26109病因和發(fā)病機(jī)理易損斑塊的特征： 脂質(zhì)豐富 巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞增多 細(xì)胞因子增多 平滑肌細(xì)胞減少 纖維帽薄2021/4/26110病因和發(fā)病機(jī)理易損斑塊的破裂： 主動破裂：內(nèi)因變化 被動破裂：外力作用 斑塊糜爛2021/4/26111病因和發(fā)病機(jī)理炎癥反應(yīng) 斑塊的動態(tài)平衡： 生長因子促進(jìn)膠原合成 蛋白酶加速膠原分解 平滑肌細(xì)胞凋亡 炎性細(xì)胞浸潤2021/4/26112病因和發(fā)病機(jī)理血小

29、板聚集和血栓形成 白色血栓 2021/4/26113病因和發(fā)病機(jī)理血管舒縮功能異常 血管收縮或痙攣在變異型 心絞痛中有重要作用2021/4/26114病因和發(fā)病機(jī)理心肌組織 無心肌壞死或有小灶性壞死 2021/4/261151.惡化勞力性心絞痛2.新發(fā)生的心絞痛3.靜息性心絞痛 ： 臥位心絞痛/變異心絞痛/中間綜合癥/梗塞后心絞痛臨床表現(xiàn)2021/4/26116 繼發(fā)性心絞痛： 指有明顯誘因誘發(fā)的缺血性不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)2021/4/26117臨床表現(xiàn) 癥狀：與穩(wěn)定型心絞痛相比，不穩(wěn)定型心絞痛具有： 誘因的閾值降低 疼痛頻率、程度、持續(xù)時間增加 伴發(fā)新的臨床特征：出汗、心悸等 休息或藥物緩

30、解不佳 2021/4/26118臨床表現(xiàn)Braunwald分級：級：初發(fā)心絞痛 勞力惡化型心絞痛級：靜息型亞急性心絞痛級：靜息型急性心絞痛 2021/4/26119臨床表現(xiàn) Braunwald分級：A級：繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛 B級：原發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛C級：心肌梗死后不穩(wěn)定型心絞痛 2021/4/26120臨床表現(xiàn) 體征 ：非特異性 2021/4/26121實驗室和輔助檢查靜息心電圖 2021/4/26122實驗室和輔助檢查連續(xù)心電監(jiān)護(hù) 2021/4/26123超聲心動圖 實驗室和輔助檢查2021/4/26124放射性核素實驗室和輔助檢查2021/4/26125心肌損傷標(biāo)志物 Myoglobi

31、n CK-MB Troponin-I(T) 實驗室和輔助檢查2021/4/26126有創(chuàng)檢查 冠狀動脈造影 冠狀動脈內(nèi)超聲 冠狀動脈內(nèi)鏡 實驗室和輔助檢查2021/4/26127治療原則： 考慮不穩(wěn)定型心絞痛的診斷 危險分層 適當(dāng)分流 合理藥物治療 早期藥物保守治療與早期有創(chuàng)干預(yù) 2021/4/26128 低 危中 危高 危危險分層 治療2021/4/26129 適當(dāng)分流 低危復(fù)查TnI、若陰性，出院、門診隨訪中危住院進(jìn)一步評估高危早期有創(chuàng)檢查 治療2021/4/26130合理藥物治療 抗心肌缺血：硝酸酯類、受體阻滯劑、 抗血栓治療： 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、b/a受體拮抗劑 抗血凝治療：肝素與低分子肝素 抗栓不溶栓 他汀藥物治療 治療2021/4/261312021/4/261322021/4/26133早期藥物保守治療與早期有創(chuàng)干預(yù)對中-高?；颊咝性缙谟袆?chuàng)檢查評價冠脈病變血管重建：PCI 與 CABG 治療2021/4/261342021/4/261352021/4/261362021/4/2