血管疾病(52015.10)

1、Sun Jianming（孫建明）Vascular Surgery ofSecond Affiliated Hospital1 Classification Symptoms and signs Methods of Investigations Evolution of vascular surgery2Peripheral Vascula Disease： Arterial ：Rupture Occlusion Dilatation A-v fistula ：Congenital Acquired Venous：Reflux Obstruction Lymphedema3valvethro

2、mbusthrombus valvevalve4567假性動脈瘤8疼痛 間歇性疼痛 間歇性跛行(Intermittent claudication) 體位性疼痛 溫度差性疼痛 持續(xù)性疼痛 動脈性靜息痛（rest pain） 靜脈性靜息痛 炎癥及缺血壞死性靜息痛9浮腫 靜脈性 淋巴性感覺異常 沉重 感覺異常 感覺喪失皮膚溫度改變10色澤改變 正常或異常色澤 指壓性色澤改變 運動性色澤改變 體位性色澤改變（Buerger試驗）血管形態(tài)改變 動脈 搏動、雜音、形態(tài)和質(zhì)地 靜脈 靜脈曲張 腫塊 搏動性、非搏動性營養(yǎng)性改變 皮膚營養(yǎng)障礙性改變 潰瘍或壞疽 肢體增長變粗11動脈硬化閉塞癥ASO（arter

3、iosclerotic obliterans）121314診斷 1.節(jié)段性血壓及ABI 2.彩超 3.CTA、MRA 15 病變范圍 主-髂 髂-股 髂-股-腘 股-腘-三分叉16 FONTAINE分期： 期：輕微癥狀期ABI0.9 期：間歇性跛行期 期：靜息痛 期：潰瘍和壞死期，ABI0.4171.非手術(shù)治療：降血脂、降血糖、降壓、控制體重、禁煙、抗血小板藥物、擴管藥物。2.手術(shù)： PTA+stent Bypass、腰交感神經(jīng)節(jié)切除、大網(wǎng)膜移植術(shù)、 動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，內(nèi)膜剝脫術(shù)。 雜交（復合）手術(shù)。3.干細胞移植,治療性血管新生。4.截肢。5.創(chuàng)面處理。1819202122232425The i

4、deal arterial grafts shouldbe strong, inexpensive, and capable of lasting the life of the patientbe easily and permanently attachable to the host vesselbe biocompatible with the host and have a nonthrombo-genic luminal surface resist infectionbe readily available in appropriate size remain patent wi

5、thout subsequent intervention have properties similar to those of a normal artery2627血栓閉塞性脈管炎Buerger s disease28 血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎 性的、節(jié)段性和反復發(fā)作的慢性病變，又稱Buergers病或Thromboangiitis obliterans (TAO) 。 病因：確切原因不明，可能與下列因素有關(guān) 外在因素：吸煙、寒冷與潮濕的環(huán)境、慢性損傷、感染。 2.內(nèi)在因素：自身免疫、性激素、前列腺素、遺傳因素。291.先動脈后靜脈，由遠及進，節(jié)段性、節(jié)段之間正常。2.動靜脈全

6、層非化膿性炎癥、血栓形成、阻塞管腔。3.后期，血栓機化，毛細血管形成，纖維組織形成包裹靜脈和神經(jīng)。4.側(cè)枝形成，不能代償，缺血癥狀出現(xiàn)。 30皮溫降低。感覺異常、疼痛-跛行、靜息痛。營養(yǎng)改變、潰瘍、壞疽。搏動減弱或消失。游走性靜脈炎。31診斷要點： 青壯年男性，吸煙。 缺血癥狀 靜脈炎 動脈搏動減弱或消失 無高血壓、高血脂、糖尿病動脈硬化。檢查： 節(jié)段性血壓 彩超 CTA/MRA/DSA32ABI=踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓 正常：0.9-1.3 異常：0.9 間歇性跛行：0.4-0.8 嚴重缺血：0.433預防：戒煙、保溫、慎服成癮藥物、適度鍛煉。治療：1.藥物2.手術(shù)： PTA+stent

7、 Bypass 腰交感神經(jīng)節(jié)切除、大網(wǎng)膜移植術(shù)、動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù) 截肢3.干細胞移植34 ASO TAO年齡 45 青壯年 靜脈炎 無 有老年病 有 無病變血管 大中 中小其他部位 常見 無動脈病變鈣化 有 無造影 廣泛病變 除病變部位，余正常35動脈栓塞（Arterial Embolism）36etiology:cardiacarterial walliatrogenicother:375P（6P）signs Pain Parasthesia Paralysis Pallor Pulselessness Poikilothermia38治療：1.非手術(shù)治療：抗凝溶栓2.手術(shù)取栓3.置管溶栓+/S

8、tent4.手術(shù)取栓+/Stent394041動脈瘤（Aneurysm）42Etiology:ASOTraumaInfectionNoninfectious arteritiscongenital 43dissecting aneurysm of aorta Pseudoaneurysms Dilatation aneurysm of aorta 4445GraftEVARTEVAR煙囪，開窗技術(shù)+EVAR/TEVAR4647484950515253545556575859606162636465666768血管損傷（Vascular Injury）697071青年女性臨床表現(xiàn)： 頭臂型 胸腹

9、主動脈型 混合型 肺動脈型72青壯年女性手、足蒼白、青紫、潮紅冷激發(fā)試驗保暖、戒煙、交感神經(jīng)抑制藥（胍已定、利血平）、PGE1、交感神經(jīng)節(jié)或末梢切除73病因：動脈硬化、損傷、感染、動脈炎性疾病、先天性動脈中層缺陷（馬凡綜合征）臨床：搏動包塊、壓迫、缺血、破裂治療：手術(shù)治療、腔內(nèi)修復、雜交手術(shù)747576靜脈曲張（Varicose Veins）77 Varicose veins and their treatment have been commented upon since antiquity（古人） . Although the surgical treatment of ligation

10、 and stripping of the greater saphenous veins has been fairly standard for nearly the last 100 years , more recent studies have questioned this approach.78下肢靜脈：深靜脈、淺靜脈、穿靜脈、肌肉靜脈淺靜脈：有大、小隱靜脈兩條主干：大隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)小腿和大腿內(nèi)側(cè)上行 穿卵圓孔及篩筋膜股總靜脈。五個屬支: 陰部外靜脈 腹壁淺靜脈 旋髂淺靜脈 股外側(cè)靜脈 股內(nèi)側(cè)靜脈79小隱靜脈：起自足背靜脈網(wǎng)外側(cè),向上向后方走行, 在腘窩處注入腘靜脈,少數(shù)

11、直接注入大隱靜脈。穿靜脈：在深、淺靜脈之間，大小隱靜脈之間有許多交通靜脈,以踝部、淺、深靜脈之間的交通靜脈較為重要。8081Cocketts (medial ankle), Boyds (proximal medial calf) Dodds (medial upper leg).82有恒定瓣膜的位置有： 大隱靜脈匯入股總靜脈處 小隱靜脈匯入腘靜脈處 交通靜脈內(nèi) 股淺靜脈 瓣膜的作用：保證靜脈血的單向向心流動，即保證血由淺靜脈進入深靜脈,由遠側(cè)靜脈流向近心端靜脈8384下肢靜脈血的回流依靠：肌肉泵產(chǎn)生的擠壓作用心臟搏動所產(chǎn)生的舒縮力量呼吸時胸腔產(chǎn)生的負壓靜脈瓣膜保證血液的單向向心流動85 小腿

12、深靜脈由脛前、脛后和腓靜脈組成，上行匯合成腘靜脈, 進入內(nèi)收肌管后成為股淺靜脈，上行到大腿上部與股深靜脈匯合為股總靜脈。上行越過腹股溝韌帶即為髂外靜脈，與髂內(nèi)靜脈匯合形成髂總靜脈，與對側(cè)髂總靜脈匯合形成下腔靜脈。8687 Classification of Chronic Lower Extremity Venous DiseaseC Clinical signs (grade06 , supplemented by “A” for asymptomatic and “S” for asymptomatic presentationE Etilogic classification (cong

13、ential, primary, secondary)A Anatomic distribution (superficial, deep, or perforator, alone or in combination)P Pathophysiologic dysfunction (reflux or obstruction, alone or in combination)88CLINICAL CLASSIFICATION (C06 ) Any limb with possible chronic venous disease is first placed into one of seve

14、n clinical classes (C06 ) according to the objective signs of disease.Clinical Classification of Chronic Lower Extremity Venous DiseaseClass 0 No visible or palpable signs of venous diseaseClass 1 Telangiectasia, reticular veins, malleolar（踝的） flareClass 2 Varicose veinsClass 3 Edema without skin ch

15、angesClass 4 Skin changes ascribed to venous disease (e.g., pigmentation(色素沉著), venous eczema（濕疹）, lipo-dermatosclerosis（硬皮病）Class 5 Skin changes as defined above with healed ulcerationClass 6 Skin changes as defined above with active ulceration89原發(fā)性靜脈曲張(primary varicose vein)90遺傳因素： 先天因素導致靜脈瓣膜缺失，靜脈

16、 壁變薄等增加靜脈內(nèi)靜水壓的任何因素： 重體力勞動者 長期站立或坐姿工作者 慢性咳嗽 習慣性便秘 妊娠時91患肢酸脹不適： 站立靜止狀態(tài)下最明顯淺靜脈曲張 呈現(xiàn)蜿蜒擴張迂曲狀態(tài)，有時呈瘤樣 擴張，越靠近肢體遠端越明顯肢體腫脹，色素沉著及頑固性潰瘍： “足靴區(qū)皮膚色素沉著及頑固性潰瘍92大隱靜脈瓣膜功能試驗 (Trendelenburg 試驗)深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt試驗)93其他檢查: 多普勒超聲、血流圖 、靜脈壓測定、靜脈造影（上行、下行）、CTV/MRV 可以更準確地判斷病變性質(zhì)、部位、范圍和程度94診斷不難，關(guān)鍵要明確是原發(fā)性還是繼發(fā)性注意與以

17、下疾病相區(qū)別： 原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥 先天性動靜脈瘺 4.髂靜脈壓迫綜合征 5.下腔靜脈阻塞95Just look it ! You can diagnosis ! Etiology?96非手術(shù)療法適應癥：靜脈曲張輕而無癥狀者 妊娠期下肢靜脈曲張 不能耐受手術(shù)者方法：穿醫(yī)用彈力襪或纏醫(yī)用彈力繃帶2.硬化劑注射治療 適應癥： 單純、局限小范圍的靜脈曲張 不能耐受手術(shù)者 術(shù)后殘余靜脈曲張 硬化劑 5%魚肝油酸鈉 酚甘油液(2%酚、25%甘油) 泡沫硬化劑（聚桂醇）973.手術(shù)療法：是根本的治療方法。手術(shù)目的： 減輕癥狀 緩解靜脈瘀滯及并發(fā)癥 恢復靜脈生理 改善

18、外觀98 High ligation and stripping of greater /lesser saphenous vein ligation and removal of tributariessubfascial resction of incompetent perforating v. The treatment of varicose veins has changed from radical to selective in order to preserve the saphenous vein for reconstructive vascular procedure9

19、9 Subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS)In recent years, endoscopic techniques for perforator vligation have been developed .Using video scopes, these less invasive approaches use incisions in the upper calf to gain access to lower calf perforating veins1001013.Radiofrequency4.電凝102深靜脈瓣膜機能不全（deep vein valve insufficiency）103104下行性靜脈造影：valsalva屏氣試驗 五級靜脈壓：正常：10-30mmH2O 淺靜脈：25-40 深靜脈：55-85超聲多普勒檢查105非手術(shù)治療：彈力襪、靜脈活性藥物手術(shù)：股淺靜脈環(huán)包術(shù)腔內(nèi)瓣膜成型術(shù)帶瓣膜移植術(shù)肌腱代瓣術(shù)同時處理淺靜