自治區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化中試基地申報(bào)書.范文

1、第 PAGE5 頁(yè) 共 NUMPAGES5 頁(yè)附件 1寧夏回族自治區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化中試基地申報(bào)書中試基地名稱：申 報(bào) 單 位：蓋章聯(lián)絡(luò)人及 ：通 訊 地 址：推 薦 單 位：蓋章寧夏回族自治區(qū)科學(xué)技術(shù)廳年月日1 一、中試基地根本情況中試基地名稱已建成 所屬產(chǎn)業(yè)類別 建立狀態(tài)擬建立 中試基地管理 本科以上管理 人員數(shù)人人員比例%其中本科以上 中試基地技術(shù) 學(xué)歷及中級(jí)以 團(tuán)隊(duì)人員數(shù) 上技術(shù)職稱的 人科技人員占比%中試基地 中試基地租用自有 場(chǎng)地面積平 場(chǎng)地性質(zhì) 方米中試設(shè)備臺(tái)套 中試設(shè)備凈值 數(shù) 萬(wàn)元用于中試的公共技 大型科學(xué)儀器設(shè)備 術(shù)效勞儀器設(shè)備等 總數(shù)1臺(tái)投入金額萬(wàn)元二、中試基地申報(bào)主體根本情

2、況企業(yè)高校院所 申報(bào)主體名稱 科研院所園區(qū)申報(bào)主體類型 全稱雙創(chuàng)孵化載體其他1大型科學(xué)儀器設(shè)備指原值在20 萬(wàn)元以上的儀器設(shè)備2 否是否結(jié)合申報(bào)是結(jié)合申報(bào)單位名稱姓 名 性 別 中試基地 最高學(xué)歷 / 學(xué)位 職務(wù)/職稱 負(fù)責(zé)人 聯(lián)絡(luò) 電子郵箱現(xiàn)從事專業(yè)聯(lián)絡(luò)人 聯(lián)絡(luò) 手機(jī) Email 注冊(cè)資金成立時(shí)間 萬(wàn)元近三 年是 否有 無環(huán)保 處分 記錄或生 產(chǎn)安 全責(zé) 有何時(shí)由何機(jī)關(guān)作出何種處分決定任事故是否 有科 技成 無果轉(zhuǎn) 化的 相關(guān) 有舉例說明經(jīng)歷是否 有承 擔(dān)國(guó)無家科 技重 大項(xiàng) 有近三年承當(dāng)何工程目的相關(guān)經(jīng)歷認(rèn)定時(shí)間 認(rèn)定資質(zhì)名稱國(guó)家級(jí)資質(zhì)獲得資質(zhì)情況 認(rèn)定時(shí)間 認(rèn)定資質(zhì)名稱自治區(qū)級(jí)資質(zhì)3 三、開展中試效勞情況中試服務(wù)內(nèi)容中試基地有無 無研發(fā)或 有合作單位名稱技術(shù)合作單位近三年中試基地效勞情況營(yíng)業(yè)收入 其中：中試服 年中試效勞 中試效勞企 中試效勞產(chǎn)品上 年度 務(wù)收入萬(wàn)元總量次業(yè)數(shù)量家市數(shù)量種萬(wàn)元20_年20