臨床醫(yī)學(xué)呼吸內(nèi)科進(jìn)展學(xué)習(xí)ppt課件

1、呼吸內(nèi)科進(jìn)展1.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療進(jìn)展2.慢性阻塞性肺疾?。ǎ?.支氣管鏡新技術(shù)在急危重病救治中的應(yīng)用急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的嚴(yán)重的急性呼吸衰竭，是以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的綜合征。目前發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，現(xiàn)普遍認(rèn)為是全身炎癥反應(yīng)綜合征失控，各種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)損傷肺部的結(jié)果，是多器官功能不全綜合征（MODS）的肺部表現(xiàn)。人們對其治療做了很多探索，但目前仍舊沒有較理想的治療方法將其完全控制，病死率仍舊高達(dá)60%左右，現(xiàn)就近年來的治療進(jìn)展做簡要介紹。 1 呼吸支持治療 目前呼吸支持治療的目標(biāo)已從單純追求血?dú)庵档恼?，轉(zhuǎn)為趨利

2、避害，在維持患者基本通氣要求的同時，兼顧各臟器功能的保護(hù)和盡量避免肺損傷的發(fā)生上來。 1.1 保護(hù)性通氣策略 采用小潮氣量，允許高碳酸血癥(permissive hypercapnic，PHC)。但是小潮氣量導(dǎo)致的高碳酸血癥可引起酸中毒，且可以擴(kuò)張腦血管及外周血管，清醒患者也不能耐受。一般認(rèn)為，當(dāng)潮氣量為47 ml/kg時，PaCO2增高到4080 mmHg，pH值不低于7.20，對機(jī)體無不良影響。另外顱腦外傷、腦水腫、嚴(yán)重心律失常、上消化道出血、腎功能不全和意識障礙患者慎用。對清醒患者需要鎮(zhèn)靜。 除了小潮氣量通氣療法，采用適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎骸?975年Suter提出最佳PEEP的概念，既要最大

3、限度開放肺泡改善缺氧，又要避免過高的PEEP引起肺損傷。最佳PEEP可以防止肺泡萎縮，增加功能殘氣量和氣體交換面積，改善肺泡通氣；消除肺泡反復(fù)開放與萎縮產(chǎn)生的剪切力，防止氣壓傷；減少肺泡毛細(xì)血管滲出，改善肺泡順應(yīng)性。小潮氣量、最佳PEEP的保護(hù)性通氣策略可以顯著降低ARDS患者的死亡率。一些對成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)前瞻性的研究表明：允許性高碳酸血癥(PHC)與最佳PEEP(PEEPi,PEEPideal)相結(jié)合的通氣模式(PHC+PEEPi)可使脫機(jī)和肺恢復(fù)時間縮短及降低ICU病人死亡率。國內(nèi)也有學(xué)者研究表明：高潮氣量 (VT)零PEEP加重ARDS低氧血癥和肺部炎癥反應(yīng)。高PEEP小

4、VT雖改善低氧血癥,但加重肺內(nèi)炎癥反應(yīng)。肺保護(hù)性通氣策略在改善低氧血癥的同時,抑制肺部炎癥反應(yīng),改善肺損傷。NHI ARDS研究小組進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，表明小潮氣量，高PEEP通氣療效不佳。所以，使用小潮氣，最佳PEEP的通氣方法目前已經(jīng)在國際間達(dá)成共識。 1.2 其他通氣策略 人們也嘗試應(yīng)用許多別的通氣策略,如高頻噴射通氣、高頻振蕩通氣、壓力控制反比通氣、液體通氣、俯臥位通氣、體外CO2祛除法以及體外膜肺氧合器等,雖然可以改善低氧，但到目前為止仍沒有大樣本多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)它們能降低死亡率,因此僅在嚴(yán)重的頑固性低氧血癥時才應(yīng)用。 2 調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng) 2.1 糖皮質(zhì)激素

5、對于是否該使用激素治療ARDS，目前尚有爭論。 2.2目前細(xì)胞因子抗體、內(nèi)毒素抗體治療ARDS療效尚不佳，但作為一種思路，仍值得繼續(xù)深入探索。 2.3 其他 鹽酸氨溴索(商品名:沐舒坦)是臨床上常用的化痰藥。研究發(fā)現(xiàn)大劑量氨溴索還具有抗炎、抗氧化和促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)(PS)合成等重要作用，對ARDS的預(yù)防、治療和轉(zhuǎn)歸有一定作用。但上述結(jié)果都還未經(jīng)過多中心大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)所證實(shí)。 3 擴(kuò)血管藥物 3.1 NO 吸入NO能選擇性地降低肺動脈壓,同時改善氣體交換功能。但未證明其對預(yù)后有益，另外NO不穩(wěn)定，尚缺少臨床使用的安全應(yīng)用裝置。 3.2 前列腺素E1（PGE1） PGE1能降低病理性的肺動脈

6、高壓,改善肺循環(huán)進(jìn)而改善心功能。 近來,國內(nèi)外廣泛地研究了PGE1在ARDS中的治療作用，但其應(yīng)用于臨床的治療效果卻各家報道不一18。 4 抗氧化劑、自由基清除劑 目前，臨床上抗氧化劑的療效欠佳。 5 表面活性物質(zhì)(PS)替代療法 PS氣管內(nèi)給藥，并主張早期給藥，且含表面活性蛋白(surfactant protein，SP)的天然PS效果較好，可以提高氧合，但卻不能降低死亡率。6 支持治療6.1 液體管理 目前，有關(guān)ALI/ARDS患者液體輸注和血流動力學(xué)管理方面仍有爭議。目前仍主張液體輕度負(fù)平衡（-300-500）為比較合理的選擇。同時，必須顧及維持有效循環(huán)血量，以保證心輸出量和周圍組織灌注

7、，特別是PEEP水平較高時。白蛋白的應(yīng)用會增加毛細(xì)血管的通透性，導(dǎo)致肺間質(zhì)膠體滲透壓增高，增加血管外水，故通常不應(yīng)使用白蛋白，除非有低蛋白血癥。 6.2 抗感染 6.3 營養(yǎng)支持 適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持對改善患者預(yù)后很重要。應(yīng)該及時補(bǔ)充各種營養(yǎng)物質(zhì)，使用胃腸或胃腸內(nèi)營養(yǎng)。目前認(rèn)為腸道菌群移位是ARDS的一個重要誘因，所以主張早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)，并注意補(bǔ)充谷氨酰胺。6.4 器官功能支持 ARDS是MODS的肺部表現(xiàn)，是MODS續(xù)貫損傷的重要一環(huán)，各器官功能相互影響，密切相關(guān)，所以各器官功能支持既有利于肺的恢復(fù)，又可以早期發(fā)現(xiàn)并防止、延緩ARDS引起其他器官功能的損傷。 7 小結(jié) ARDS的發(fā)病機(jī)制還不完全清

8、楚，其病理分型，臨床分型也不完善。目前也還無理想的治療方法，除了保護(hù)性通氣經(jīng)證明可以降低死亡率外，其他治療方法都只能在一定程度上改善病情。今后要進(jìn)一步研究其發(fā)病機(jī)制，宜從源頭上切斷其病理生理過程。目前的治療應(yīng)該是多種方法結(jié)合的綜合治療，并注意呼吸功能支持與控制病理生理連鎖反應(yīng)并重。呼吸內(nèi)科進(jìn)展 目錄1.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療進(jìn)展2.慢性阻塞性肺疾?。ǎ?.支氣管鏡新技術(shù)在急危重病救治中的應(yīng)用 呼吸疾病目前對健康威脅最大的有三種病，第一個是呼吸道急性傳染病，如SARS、禽流感等；第二個就是COPD，這個是我國農(nóng)村死亡的主要病因之一；第三個是肺癌，在惡性腫瘤中，肺癌在大城市目前已成為男

9、性的第一大殺手，而在60的城市也已成為女性的頭號殺手。其他一些呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘、肺栓塞也是目前研究的重點(diǎn)。 從全國和全世界來說，目前呼吸疾病研究的熱點(diǎn)主要是慢性阻塞性肺?。–OPD）。近期結(jié)束的9城市調(diào)查結(jié)果初步顯示，我國40歲以上的人群患病率達(dá)到了8.2，其中男性占12.4，女性是5.1，這意味著全國大概有3800多萬的COPD患者。在高發(fā)病率的同時，其治療效果卻不令人滿意，目前全世界都沒有一個很有效的治療方法，只能設(shè)法緩解病情的惡化。在歐美國家近30余年，冠心病中風(fēng)等常見病的病死率明顯下降，但唯有COPD的病死率不斷攀升。因此COPD在國外已經(jīng)被作為一個非常重要的疾病來研究。 慢性阻塞性

10、肺疾病（）由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。居當(dāng)前全世界死亡原因的第四位。根據(jù)世界銀行世界衛(wèi)生組織（）發(fā)表的研究報告，至年，將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。 慢性阻塞性肺病(慢阻性肺病)是一種肺病，特征為肺部氣流的慢性阻塞，影響正常呼吸，而且并不完全可逆?！奥灾夤苎住焙汀胺螝饽[”等較熟悉的術(shù)語不再被使用，現(xiàn)在包括在慢阻性肺病的診斷之內(nèi)。慢阻性肺病并不就是抽煙者所患的一種咳嗽病，它實(shí)際是一種診斷不足、威脅生命的肺病。慢阻性肺病最常見的癥狀是呼吸困難，或“透不過氣來”，痰過多和慢性咳嗽。病情嚴(yán)重時，上樓梯這種日常活動都可能感到很困難。通過稱為肺功能檢查(

11、肺活量測定)法的一種簡單測試確診慢阻性肺病，這種測定法衡量一個人深呼吸的程度以及空氣流入和流出肺部的最快速度。由于慢阻性肺病發(fā)展緩慢，最經(jīng)常得到診斷的人年齡為40歲或以上。慢阻性肺病是可以預(yù)防和治療的疾病。治療會有助于減緩病情發(fā)展。慢阻性肺病的有關(guān)情況據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，8000萬人患有輕度至嚴(yán)重的慢阻性肺病。 在2005年，有300多萬人死于慢阻性肺病，占全球所有死亡人數(shù)的5%。 近90%的慢阻性肺病死亡發(fā)生在中低收入國家。 慢阻性肺病曾經(jīng)在男人身上更常見，但由于高收入國家中的婦女越來越多地使用煙草以及低收入國家中接觸室內(nèi)空氣污染的更高風(fēng)險（例如用于烹飪和取暖的生物質(zhì)燃料），該病現(xiàn)在對男人和

12、婦女的影響幾乎相等。 除非采取緊急行動減少作為基礎(chǔ)的高危因素，尤其是煙草使用，否則慢阻性肺病總死亡人數(shù)預(yù)計在今后10年內(nèi)將增長30%以上。 在2005年，煙草使用造成的死亡人數(shù)估計達(dá)540萬。到2030年，與煙草相關(guān)的死亡預(yù)計將增至每年830萬例。 起因慢阻性肺病的主要起因是煙草煙霧（包括二手或被動接觸）。其它高危因素包括：室內(nèi)空氣污染(例如用于烹飪和取暖的生物質(zhì)燃料); 室外空氣污染; 職業(yè)灰塵和化學(xué)品(蒸汽、刺激物和煙霧)； 兒童期經(jīng)常發(fā)生下呼吸道感染。 減輕慢阻性肺病負(fù)擔(dān) 預(yù)防慢阻性肺病和制止該病發(fā)展的最重要措施是避免煙草煙霧(包括被動接觸)。雖然慢阻性肺病不能治愈，但適當(dāng)管理可控制癥狀

13、，減慢疾病的發(fā)展并使人能夠享受質(zhì)量良好的生活。世衛(wèi)組織預(yù)防和控制慢阻性肺病的戰(zhàn)略 世衛(wèi)組織承認(rèn)慢阻性肺病具有重大的公共衛(wèi)生意義。 為了應(yīng)對全球化的煙草流行，制定了世界衛(wèi)生組織煙草控制框架公約，目的是保護(hù)幾十億人避免煙草消費(fèi)和接觸煙草煙霧的破壞性影響。這是在世界衛(wèi)生組織支持之下洽成的第一份全球衛(wèi)生條約，得到140多個國家的批準(zhǔn)。 世衛(wèi)組織還領(lǐng)導(dǎo)著全球抗擊慢性呼吸疾病聯(lián)盟(GARD)，全球慢性阻塞性肺病倡議是GARD的一部分。2006年11月19日,慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)執(zhí)行委員會在日

14、本京都頒布了2006版(以下簡稱06版)慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)。新版GOLD在總結(jié)最新臨床研究成果的基礎(chǔ)上,對2005版(以下簡稱05版)GOLD進(jìn)行了修改和補(bǔ)充。 第一章 COPD定義第二章 COPD的社會負(fù)擔(dān) 第三章 COPD危險因素 第四章 COPD病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理 第五章 COPD的治療 1. 評價和監(jiān)測 2. 減少危險因素 3. 穩(wěn)定期COPD的治療 4. 急性加重期COPD的治療 第六章 將指南建議應(yīng)用到治療方案中 大量證據(jù)表明,目前COPD的治療與現(xiàn)行指南不一致。現(xiàn)在急切要做的是加強(qiáng)指南宣傳,提高指南在醫(yī)療保健系統(tǒng)中的有效作用。 慢阻肺不能治愈，但規(guī)范化治療

15、，可有效防止病情進(jìn)一步惡化。可目前，我國慢阻肺治療仍存在著不規(guī)范、不恰當(dāng)和延誤治療等種種情況。主要表現(xiàn)為：一、患者不及時就醫(yī)。不及時就醫(yī)的原因很多，有的是對慢阻肺認(rèn)識不足，因?yàn)槁璺卧缙诎Y狀主要是咳嗽、咯痰，很多人不把這當(dāng)回事。也有的是經(jīng)濟(jì)能力有限，還有的是意識不到病情的嚴(yán)重性，出現(xiàn)咳嗽、咯痰或這些癥狀加重時，自行到藥店購藥服用。有的藥店受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，不負(fù)責(zé)任地向患者介紹一些并不太對癥的藥物。 二、某些醫(yī)務(wù)人員對慢阻肺認(rèn)識不足，治療往往不太科學(xué)、不太規(guī)范。三、假醫(yī)假藥坑害患者。一些所謂的特效藥、根治藥，大都來路不明，沒經(jīng)國家批準(zhǔn)。這些藥里往往添加了一些西藥成分（如糖皮質(zhì)激素、平喘藥），短期服

16、用可使某些癥狀減輕，但長期服用則往往會貽誤病情。病期不同療法各異： 慢阻肺穩(wěn)定期的綜合治療方法，主要有健康教育、提高免疫功能、改善癥狀和減少并發(fā)癥。為改善癥狀，可應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑（特別是抗膽堿能藥物和/或2受體激動劑），或規(guī)則吸人糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素治療僅適用于有癥狀且經(jīng)肺功能檢查證實(shí)的患者，但應(yīng)避免長期應(yīng)用全身激素治療?？祻?fù)鍛煉有助于提高綜合健康素質(zhì)，包括免疫功能。對低氧血癥患者，也可考慮應(yīng)用長期氧療。 急性加重期慢阻肺患者的治療主要為去除誘因、迅速糾正生理學(xué)異常，爭取早日恢復(fù)到緩解期狀態(tài)。慢阻肺患者急性加重的最主要誘因是氣管、支氣管感染和空氣污染。對痰量增多、膿痰，伴有發(fā)熱者，應(yīng)給予抗生

17、素治療。化痰藥物、支氣管擴(kuò)張劑、茶堿、糖皮質(zhì)激素和控制性氧療，多可有效改善癥狀。伴呼吸衰竭者，可首選無創(chuàng)機(jī)械通氣，無效時可考慮有創(chuàng)機(jī)械通氣?；颊呷绾闻浜弦皇锹爮尼t(yī)囑，堅持按時、長期用藥。有些藥物，特別是吸入性激素及支氣管擴(kuò)張劑等，由于本身屬長效藥或起效緩慢等，初期用藥時，患者往往并不感覺到癥狀的減輕，容易失去治療信心，這時更要堅持治療，要有打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備。二是在治療過程中不要因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而停止用藥。只要按醫(yī)囑規(guī)范用藥，可以將不良反應(yīng)控制到最低。三是對吸煙等最主要的高危因素，要能夠及時戒除，保持良好的生活習(xí)慣。 上海中山醫(yī)院呼吸科主任白春學(xué) (2007.01.244版) 呼吸內(nèi)科進(jìn)展 目錄

18、1.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療進(jìn)展2.慢性阻塞性肺疾?。ǎ?.支氣管鏡新技術(shù)在急危重病救治中的應(yīng)用應(yīng)用和進(jìn)展：實(shí)用性很強(qiáng)自應(yīng)用于臨床以來，使呼吸系統(tǒng)疾病在診斷和治療方面取得了巨大的進(jìn)展。由于支氣管鏡的應(yīng)用而衍生的新技術(shù)和新的治療手段也逐漸在臨床實(shí)際工作中顯示出良好的應(yīng)用前景和發(fā)展趨勢。 支氣管鏡在急危重病中的應(yīng)用1、床旁鏡下支氣管肺泡灌洗2、床旁鏡下吸取呼吸道痰液強(qiáng)化呼吸道分泌物引流3、床邊支氣管鏡鉗活檢、肺活檢用于病因診斷支氣管鏡新技術(shù)在急危重病中的應(yīng)用1、床旁鏡下保護(hù)毛刷或留取下呼吸道痰液標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，提高培養(yǎng)結(jié)果的質(zhì)量，指導(dǎo)臨床用藥等2、床旁經(jīng)鼻/口支氣管鏡引導(dǎo)插入低壓氣囊

19、導(dǎo)管建立人工氣道等3、床旁經(jīng)鼻/口支氣管鏡下更換氣囊導(dǎo)管 支氣管鏡新技術(shù)在急危重病中的應(yīng)用 4、介入治療： 支氣管鏡下藥物注射治療 支氣管鏡下微波熱凝治療 支氣管鏡下激光照射治療 支氣管鏡下高頻電凝治療 支氣管鏡下大咯血治療 支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù) 支氣管鏡下支架置入術(shù) 支氣管鏡下取異物 床邊支氣管鏡吸痰、沖洗、引流，以解除因痰液阻塞氣道造成的肺不張、低氧血癥。 肺部手術(shù)后病人由于滲血、出血與氣道內(nèi)分泌物集聚阻塞患側(cè)或健側(cè)氣道，可造成肺不張，如不及時清除氣道分泌物，可使病情加重，直接威脅病者生命，這時要立即用支氣管鏡清除氣道分泌物，進(jìn)行沖洗治療并加強(qiáng)氣道管理。 經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下有效的氣道檢查和吸

20、痰，成功地救治因急性氣道梗阻造成肺不張，呼吸衰竭的病人,為挽救病人的生命起到了決定性的作用。 經(jīng)床邊支氣管鏡吸痰前后對照： 床邊支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻/口插入低壓氣囊導(dǎo)管建立人工氣道 優(yōu)勢：及時、有效、直接 、無創(chuàng) 插管保留時間長（中位時間表14天） 病人容易耐受 方便口腔護(hù)理 病人可以經(jīng)口進(jìn)飲食 無痛苦支氣管鏡檢查診療術(shù)操作要點(diǎn)： 使用藥物：1%靜安（丙泊酚）50-80mg iv 術(shù)中注意監(jiān)測病人心率、血壓、血氧飽和度 支氣管支架置入術(shù)：目的：1、無膜支架解除氣道狹窄和阻塞性肺炎； 2、帶膜支架治療氣管、支氣管-食管瘺； 3、盲端支架治療支氣管殘端-胸腔瘺； 4、活瓣減壓支架治療肺大泡等。 氣道狹窄的病因： 導(dǎo)致氣道狹窄的病因很多，主要有炎性肉芽腫、瘢痕、結(jié)核、創(chuàng)傷、氣管軟化癥、淀粉樣變、中心型肺癌、食道癌、甲狀腺癌、縱隔腫瘤等。