PICC的臨床應(yīng)用及護(hù)理-PPT課件

1、PICC管的臨床應(yīng)用及護(hù)理 56病區(qū) 李夢(mèng)婕 1. PICC的定義 2. PICC技術(shù)的發(fā)展 3. PICC的操作步驟 4. PICC的適應(yīng)癥和禁忌癥 5. 并發(fā)癥的原因及處理6. PICC置管的護(hù)理PICC的定義 外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter） 是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。19世紀(jì)后葉，人們通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到右心房測(cè)壓的重要性。20世紀(jì)50、60年代，中心靜脈插管（鎖骨下靜脈）在美國(guó)率先應(yīng)用于臨床。20世紀(jì)90年代中心靜脈插管引入中國(guó)，天津腫瘤醫(yī)院首先開(kāi)展此項(xiàng)技

2、術(shù)，主要是鎖骨下靜脈穿刺。2001年，肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈或股靜脈等行中心插管，迅速在臨床開(kāi)展。 中心靜脈置管技術(shù)的發(fā)展靜脈置管分類 外周靜脈置管 鋼針 靜脈留置針 中心靜脈置管 頸靜脈置管(頸內(nèi)靜脈，頸外靜脈) PICC 鎖骨下靜脈置管 股靜脈置管PICC的優(yōu)勢(shì)中心靜脈管徑大,如上腔靜脈：長(zhǎng)68cm，直徑2cm。所以血流豐富，循環(huán)快，達(dá)到右心房血流量為5升/分。 無(wú)論用于輸入高濃度營(yíng)養(yǎng)液,刺激性大的化療藥以及休克病人血容量的補(bǔ)充, 都能迅速被稀釋，到達(dá)重要組織器官，發(fā)揮藥效。PICC的操作步驟治療方案、療程、藥物特性、用藥方式、既往輸液史、患者皮膚靜脈狀況、年齡、心理準(zhǔn)備和教育背景

3、醫(yī)生下醫(yī)囑與醫(yī)生共同討論 由醫(yī)生下達(dá)PICC穿刺醫(yī)囑 解釋操作過(guò)程及合作期望，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、其它相應(yīng)工具選擇的可能性，日常護(hù)理以及注意事項(xiàng)。 評(píng)估穿刺前教育 簽署知情 如拒絕操作,應(yīng)簽署PICC操 同意書 作協(xié)議書 物品準(zhǔn)備 PICC套件、無(wú)菌手套2副、 10ml注射器兩付，無(wú)菌透明 敷料，無(wú)菌正壓接頭/肝素 帽，無(wú)菌換藥份及碘伏 平臥位，手臂外展與軀干成900 ；在預(yù)期穿刺部位以上扎止血帶；選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管。選擇合適的靜脈 上腔靜脈測(cè)量法：從預(yù)穿靜脈走向至胸鎖關(guān)節(jié)再向下第三肋間隙測(cè)量上臂中段周徑：穿刺點(diǎn)上10cm或肘上四橫指測(cè)量定位打開(kāi)無(wú)菌治療包，戴手套；將第一塊治療巾墊在病人

4、手臂。建立無(wú) 菌區(qū)域按照無(wú)菌原則消毒穿刺點(diǎn)范圍10cm10cm；先用酒精棉球棉棒清潔脫脂（3遍）；再用碘伏棉球棉棒消毒（3遍）；兩種消毒劑自然干燥；更換手套、鋪洞巾及治療巾，達(dá)到最大無(wú)菌屏障。穿刺點(diǎn)的消毒 用注滿生理鹽水的注射器連 接T型管并沖洗導(dǎo)管，潤(rùn)滑導(dǎo)絲。 BD公司的PICC須撤出至比預(yù)計(jì)長(zhǎng)0.5-1cm；將PICC置入相應(yīng)的型號(hào)切割孔中，按預(yù)計(jì)的刻度進(jìn)行切割。修剪導(dǎo)管 預(yù)沖導(dǎo)管 扎上止血帶：在穿刺點(diǎn)上方12cm扎止血帶，使靜脈充盈。穿刺 扎止血帶 穿刺針與穿刺部位保持15-30度進(jìn)行穿刺，確認(rèn)回血，立即降低穿刺角度，再進(jìn)入少許，導(dǎo)入鞘確保進(jìn)入靜脈。 松開(kāi)止血帶；左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移

5、位 ；中指輕壓導(dǎo)入鞘尖端所處上端的血管上，減少血液流出，將針尖保護(hù)套放入指定的銳器收集盒 從導(dǎo)入鞘中 退出穿刺針 用鑷子輕輕夾住PICC導(dǎo)管（或用手輕捏導(dǎo)管保護(hù)套）送至導(dǎo)入鞘末端，然后將PICC導(dǎo)入鞘逐漸送入靜脈；置入導(dǎo)管至肩部位置時(shí)（約15-20厘米），囑病人下頜靠近穿刺側(cè)肩膀，導(dǎo)管順利通過(guò)后，頭回復(fù)原位，防止導(dǎo)管誤入頸靜脈； 植入導(dǎo)管 推進(jìn)導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作緩慢輕柔，盡量保持勻速，cm3cm的速度送入。由于導(dǎo)管內(nèi)置不銹鋼支撐導(dǎo)絲，推送過(guò)多以免對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷。 置入導(dǎo)管剩余10-15厘米后，退出導(dǎo)入鞘，按壓導(dǎo)入鞘上端靜脈固定導(dǎo)管；從靜脈內(nèi)退出導(dǎo)入鞘使其遠(yuǎn)離穿刺部位。 撕裂導(dǎo)入鞘并從置管上撤離；在

6、撕裂導(dǎo)入鞘時(shí)，需固定好PICC導(dǎo)管；繼續(xù)置入導(dǎo)管，勻速緩慢地將剩余導(dǎo)管 ，置入靜脈至0刻度撕裂并移出導(dǎo)入鞘 退出導(dǎo)入鞘 抽回血，再次確認(rèn)穿刺成功 。抽回血撤導(dǎo)絲 試著抽出導(dǎo)絲。重復(fù)這樣的過(guò)程直到導(dǎo)絲容預(yù)計(jì)的位置。移去導(dǎo)絲時(shí)，動(dòng)作要輕緩。導(dǎo)管呈串珠樣皺折改變，表明有阻力。禁止暴力抽取導(dǎo)絲，阻力損壞導(dǎo)管及導(dǎo)絲。 用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢；導(dǎo)管末端連接肝素帽或無(wú)菌正壓接頭；肝素鹽水正壓封管；移去洞巾，清理穿刺點(diǎn)出血跡，如用酒精消毒，切忌不要觸及穿刺點(diǎn)。抽吸與封管 體外導(dǎo)管類似小小的“S”彎固定；穿刺點(diǎn)上方放置4*4厘米小紗布吸收滲血（不要蓋住穿刺點(diǎn)）；覆蓋約10*10厘

7、米無(wú)菌透明敷料在導(dǎo)管穿刺部位。確定導(dǎo)管尖端位置固定導(dǎo)管 X線檢查 記錄置入導(dǎo)管長(zhǎng)度、胸片位置、導(dǎo)管的型號(hào)、規(guī)格、批號(hào)、穿刺的靜脈相關(guān)記錄、名稱、臂圍、穿刺過(guò)程描述（是否順利、病人任何的不適主訴） 做好穿刺后 的護(hù)理 PICC怎樣沖管？輸液前后輸入高粘滯藥物后輸入腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，每8小時(shí)沖管一次，如不滴及時(shí)沖管或酌情增加沖管次數(shù)沖管方式：脈沖式?jīng)_管，用1020 ml注射器抽取10 20 ml生理鹽水，用大魚(yú)際推動(dòng)注射器針?biāo)ǎW電式快慢重復(fù)用力，使推出的水柱始終成一條直線，這樣才可以在導(dǎo)管內(nèi)形成有效渦流，將附壁大分子藥物沖出管腔進(jìn)入血液。 怎樣封管？ 采用連續(xù)不間斷，邊推藥液邊旋轉(zhuǎn)退針?lè)椒?，速度宜?/p>

8、，速度過(guò)快會(huì)使血管內(nèi)局部壓力驟增，導(dǎo)致血管通透性增加，局部血管變硬變腫。PICC適應(yīng)癥 1、須長(zhǎng)期輸液且靜脈條件較差的病人。 2、用刺激性強(qiáng)的藥物或毒性藥物治療的病 人。如用胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥、化療藥等。 3、需要家庭病床中長(zhǎng)期輸液的病人。 1、病人肘部靜脈條件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或損傷。 3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手。 4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。PICC的禁忌癥1、靜脈炎2、穿刺部位局部感染3、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生膿毒血癥4、導(dǎo)管斷裂5、導(dǎo)管飄移（位于其他靜脈內(nèi)）6、血栓形成7、導(dǎo)管堵塞PICC并發(fā)癥及處理方法1、靜脈炎 原因： 靜脈內(nèi)放置刺激性較大的塑料導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或在輸液過(guò)程中未能嚴(yán)格執(zhí)

9、行無(wú)菌操作 發(fā)生時(shí)間 ：置管期間 觀察指標(biāo)：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅，腫脹，灼熱，疼痛，有時(shí)伴有畏寒，發(fā)熱等全身癥狀。處理方法：停止輸液，抬高患肢，制動(dòng)，局部用硫酸鎂或酒精濕熱敷，如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。2、穿刺部位局部感染原因：與病人皮膚上細(xì)菌及操作者無(wú)菌觀念不強(qiáng)。發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi)觀察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對(duì)壓力敏感（觸痛）處理方法：口服抗生素，做培養(yǎng)。 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥。 消毒范圍88cm。 是否要拔管然后重新穿刺。3、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生膿毒血癥 發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi) 觀察指標(biāo)：發(fā)熱或寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，低血壓， 少尿 處理方法：廣譜抗生素治療，拔出導(dǎo)管。4、導(dǎo)管斷裂

10、： 原因：穿刺部位多見(jiàn)于肘部關(guān)節(jié)處。由于換藥不當(dāng)所致。處理方法：在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動(dòng)脈血流，然后靜脈切開(kāi)取出（外科取出）。 5、導(dǎo)管飄移（位于其他靜脈內(nèi)） 原因：留置期間病人的活動(dòng)所致。 發(fā)生時(shí)間：穿刺當(dāng)天多見(jiàn)。 觀察指標(biāo)：病人表現(xiàn)為手臂腫脹、嚴(yán)重的嘔吐，并且抽不到回血，也應(yīng)考慮導(dǎo)管飄移，通常胸片有發(fā)現(xiàn)。 處理：如果可能，將導(dǎo)管復(fù)位。如果不能，將導(dǎo)管拔出，重新穿刺 。 6、血栓形成 發(fā)生時(shí)間：穿刺當(dāng)天，一周內(nèi)。 觀察指標(biāo)：靜脈對(duì)壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細(xì)靜脈充盈，頸靜脈怒張 。測(cè)量手臂周徑增大。 處理：用抗凝藥物，將導(dǎo)管拔出。7、導(dǎo)管堵塞 原因：藥物配伍不

11、當(dāng)沉積。 血液返流。 逐漸聚集在管腔內(nèi)的纖維組織或?qū)Ч艽蛘?處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，否則，易導(dǎo)致導(dǎo)管破裂或栓子沖入血管。PICC的術(shù)前護(hù)理 術(shù)前通過(guò)與患者及家屬的溝通，收集基礎(chǔ)資料，包括患者的病情、身體狀況、血管情況、穿刺部位皮膚情況、文化水平。選擇無(wú)禁忌證的患者留置PICC管，根據(jù)患者的病情，適時(shí)做好心理護(hù)理，解除患者的疑慮。向患者介紹PICC管的特點(diǎn)及置管的優(yōu)點(diǎn)，置管的操作方法，做好解釋工作，取得患者的充分配合。 PICC的術(shù)中護(hù)理 讓患者去枕平臥，穿刺上肢外展90，頭轉(zhuǎn)4560，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，有嚴(yán)重呼吸困難患者取半臥位穿刺置管，穿刺側(cè)手與軀干垂直，嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺點(diǎn)周圍皮膚必須嚴(yán)格消毒，穿刺部位局部暴露需要充分，囑患者在置管過(guò)程中不要活動(dòng)，對(duì)于躁動(dòng)不安的患者要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后再進(jìn)行操作。 PICC的術(shù)后護(hù)理1.每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑被污染）、潮濕、脫落或危機(jī)導(dǎo)管時(shí)更換。所用貼膜上應(yīng)該清楚記錄更換敷料的時(shí)間、導(dǎo)管置入長(zhǎng)度。2.隨時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)變紅腫滲漏或水腫， 觸摸穿刺點(diǎn)有無(wú)疼痛和硬結(jié)及體溫的變化， 觀察導(dǎo)管外部分刻度，有無(wú)滑脫。 3. 防止污染肝素帽和可來(lái)福接頭，肝素帽每35d更換1次，可來(lái)福接頭710d更換1次。4.測(cè)量并記錄上臂圍。如果周長(zhǎng)增加2厘米或以