2011年NCCN老年腫瘤指南詳解

1、2011年NCCN老年腫瘤指南詳解發(fā)布日期：2011-12-29出處：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)作者：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科王子平對(duì)應(yīng)指南：NCCN臨床實(shí)踐指南：老年腫瘤（2012.V2）2011-11-16美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN,National Comprehensive Cancer Network）解讀下載：近年來，隨著人口的老齡化，惡性腫瘤對(duì)老年患者的生存影響越來越明顯。美國的調(diào) 查顯示：腫瘤是6079歲人群的主要死因，50%的腫瘤患者年齡65歲，70%的腫瘤 相關(guān)死亡發(fā)生在65歲以上，預(yù)計(jì)美國2030年將有超過70%的癌癥初診患者65歲。如何 治療老年腫瘤患者這一特殊人群是臨床醫(yī)務(wù)

2、人員面臨的現(xiàn)實(shí)問題。由于該類患者較為特殊， 又缺少針對(duì)某種老年腫瘤疾病的指導(dǎo)意見，因此，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NCCN）今年推 出的老年腫瘤指南為臨床醫(yī)師提供了重要的參考。老年患者的生存時(shí)間預(yù)估實(shí)際年齡并不能提示患者的預(yù)期生存時(shí)間、功能狀況及治療并發(fā)癥，根據(jù)醫(yī)生個(gè)人經(jīng) 驗(yàn)預(yù)測每位老年患者的生存時(shí)間亦不科學(xué)。沃爾特 Walter）等的調(diào)查顯示，根據(jù)一般狀況 可將老年人分成三組并預(yù)估其生存時(shí)間，在年齡為75歲的老年女性中，25%一般狀況良好 者生存時(shí)間可長達(dá)17年，另有50%身體狀況一般者有12年的預(yù)估生存期，25%一般狀況 差者預(yù)期生存期可能不超過7年。根據(jù)老年患者功能狀態(tài)、年齡及性別而建立的2年

3、及4 年死亡風(fēng)險(xiǎn)模型，了解老年人群的生存規(guī)律將為我們制訂合理的治療策略提供有利的依據(jù)。老年腫瘤臨床與研究現(xiàn)狀美國對(duì)近3萬例腫瘤患者的資料分析顯示，隨著年齡的增加，能參加臨床研究的老年 患者比例越來越低，65歲以上及75歲以上患者參加臨床研究的比例從約60%降至約10%。 老年乳腺癌患者參加臨床研究的比例最高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者參與比例最低。在多數(shù)腫 瘤中，老年患者占多數(shù)，如肺癌患者中老年人占大部分，但臨床資料卻幾乎都來自于非老年 人，只有一些小樣本的老年患者亞組分析。顯然不能按照非老年人的研究指導(dǎo)老年人的治療， 盡管欠缺老年腫瘤治療的循證依據(jù)，但不能忽視老年人的治療，臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，不能單

4、 純從年齡上限制老年患者使用有效的藥物，但應(yīng)避免應(yīng)用明顯影響生活質(zhì)量且沒有生存獲益 的治療手段。指南的臨床指引我們首先應(yīng)根據(jù)患者的功能狀態(tài)、合并疾病及預(yù)期壽命對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，然后才能制 定恰當(dāng)?shù)闹委煵呗?。評(píng)估包括腫瘤疾病本身的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括臨床分期，復(fù)發(fā)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)等； 干擾腫瘤治療和耐受性的合并癥狀況評(píng)估，包括營養(yǎng)不良、感覺障礙、復(fù)合用藥、社會(huì)支持、 抑郁、癡呆、跌倒等；以及患者對(duì)治療的期望目標(biāo)等的評(píng)估。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)腫瘤死亡或 預(yù)期壽命時(shí)間及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的高低進(jìn)行分層。中、高風(fēng)險(xiǎn)者須進(jìn)一步評(píng)價(jià)功能依賴和合并癥 情況，并再次評(píng)估患者的期望目標(biāo)，根據(jù)功能狀態(tài)的三個(gè)等級(jí)分別處理。低風(fēng)險(xiǎn)者可予以癥 狀控

5、制和支持治療。指南還對(duì)外科、放療科和內(nèi)科的總體治療原則及某些腫瘤在老年患者中 的特點(diǎn)進(jìn)行了闡述。老年綜合評(píng)估（CGA）體系老年綜合評(píng)估（Com-prehensive Geriatric Assessment, CGA）體系是老年腫瘤評(píng) 估的核心，該評(píng)估體系有別于既往所用的卡諾夫斯基體能狀態(tài)（KPS）評(píng)分、美國東部腫瘤 協(xié)作組（ECOG）評(píng)分。KPS、ECOG評(píng)分系統(tǒng)較為籠統(tǒng)，并沒有對(duì)臟器功能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng) 估、分級(jí)，即使KPS或ECOG評(píng)分較好的患者，其中也有部分患者功能狀態(tài)較差，不能耐 受常規(guī)治療。李（Li）等對(duì)我國700例65歲的老年腫瘤患者的評(píng)估顯示，在ECOG 02 分的患者中，日常生活完

6、全不能自理者占12%。而CGA評(píng)估體系包括功能狀況、合并癥、 復(fù)合用藥、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、老年綜合征及營養(yǎng)狀況幾方面內(nèi)容，主要分三個(gè)部分:功能評(píng) 估；合并癥評(píng)估；復(fù)合用藥評(píng)估。功能評(píng)估功能依賴和損傷程度往往反映了老年人的真實(shí)健康和身體功能的實(shí)際情況，是CGA 評(píng)估的核心，也是選擇治療的重要依據(jù)。功能評(píng)估主要是日常生活能力ADL）及日常生活 工具使用能力（IADL）。ADL主要為室內(nèi)正常生活的基本功能，包括吃飯、穿衣、洗澡等自理能力；而IADL 則是指能在社區(qū)保持行動(dòng)獨(dú)立的復(fù)雜功能，包括乘交通工具、理財(cái)、服藥、購物、打電話、 打掃衛(wèi)生等。對(duì)于老年患者，具有獨(dú)立IADL與可耐受化療及生存時(shí)間延長相關(guān)。

7、評(píng)估同時(shí)還可結(jié) 合實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估患者功能降低和死亡增加的風(fēng)險(xiǎn)，例如，研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素-6（IL-6） 和D二聚體升高與71歲的社區(qū)獨(dú)居者的功能依賴及死亡相關(guān)，70歲、IL-6和C反應(yīng)蛋 白升高與行走緩慢和握力下降相關(guān)，D二聚體升高與認(rèn)知功能下降有關(guān)。今后，炎性標(biāo)記物 （IL-6、D二聚體）的檢測也許能預(yù)測老年患者的生理年齡。合并癥評(píng)估隨著患者年齡的增加，合并癥如心臟疾病、腎衰、癡呆、抑郁、貧血、骨質(zhì)疏松等 也會(huì)明顯增加，顯著影響腫瘤的治療及耐受性，須注意老年患者并發(fā)疾病與腫瘤之間的相互 影響。合并癥通過以下3條途徑影響腫瘤的療效：嚴(yán)重的合并癥使治療的不良反應(yīng)過于明 顯；并發(fā)疾病與腫瘤治療間的

8、相互作用影響患者機(jī)能；因并發(fā)疾病使腫瘤治療沒有延長 患者生存。所以，治療前應(yīng)對(duì)患者并發(fā)疾病進(jìn)行評(píng)估。腫瘤治療可能干擾合并癥而影響患者功能狀況（如腎功能不全）；因嚴(yán)重合并癥而 導(dǎo)致腫瘤治療風(fēng)險(xiǎn)增加（如心肌?。荒I功能不全、糖尿病、肺部疾病、吸煙和心功能不全 會(huì)降低預(yù)期壽命。有研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿?。―M）的大腸癌患者無病生存（DFS）期短于 無DM患者。評(píng)估合并癥還要對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，特別須注意消化道問題、腎功能不 全、心臟病、DM、貧血、癡呆、抑郁癥、骨質(zhì)疏松癥、肺部疾患、吸煙和飲酒。其他評(píng)估藥物與藥物、藥物與患者間的相互作用也是老年患者治療中的重要問題，合并癥較 多的患者，復(fù)合用藥越明顯，

9、藥物不良反應(yīng)和藥物間相互作用也越多。比爾斯（Beers）等 建立了一種發(fā)現(xiàn)老年患者多藥處方時(shí)潛在風(fēng)險(xiǎn)的方法。薩姆薩（Samsa）等也研究了老年 患者多藥處方時(shí)的安全性，應(yīng)用這些手段可使老年患者多藥處方時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。CGA體系還包括對(duì)同時(shí)使用多種藥物的評(píng)估、對(duì)營養(yǎng)狀況的評(píng)估、對(duì)認(rèn)知功能的評(píng)估、 對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的評(píng)估、對(duì)老年綜合征特別是癡呆、抑郁、跌倒、檐妄、骨質(zhì)疏松等的評(píng)估。其他應(yīng)注意的問題該指南同樣關(guān)注老年患者的常見癥狀，因?yàn)檫@些癥狀會(huì)導(dǎo)致功能依賴，特別是對(duì)那 些已有IADL依賴的患者。嚴(yán)重的癥狀可導(dǎo)致患者功能下降而影響治療，如在晚期腫瘤患者 中，超過50%70%的患者會(huì)出現(xiàn)腫瘤相關(guān)性疲乏

10、，其程度甚至較疼痛或惡心嘔吐嚴(yán)重，將 導(dǎo)致老年患者功能的迅速下降而影響預(yù)后。當(dāng)然，CGA體系不可能針對(duì)所有老年患者，一些專科評(píng)估方法可作為CGA的補(bǔ)充， 以便對(duì)特殊問題進(jìn)行更全面的評(píng)價(jià)。小結(jié)運(yùn)用CGA體系可選擇合適的患者實(shí)施有效和安全的治療，基于篩查和CGA體系將老 年患者分為高、中、低風(fēng)險(xiǎn)組，對(duì)高、中風(fēng)險(xiǎn)組將進(jìn)一步評(píng)估功能依賴程度及并發(fā)疾病，而 對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，只需控制癥狀或姑息治療。根據(jù)中、高風(fēng)險(xiǎn)組患者的功能評(píng)估將患者分為功能獨(dú)立組、功能中度受損組、主要 功能受損和（或）有合并疾病組。功能獨(dú)立且無嚴(yán)重并發(fā)疾病的患者可接受多數(shù)正常的治療， 而不用考慮年齡，若有禁忌證則只進(jìn)行癥狀控制或支持治療

11、；對(duì)于功能中度受損患者，無論 是否合并嚴(yán)重的疾病，均容易發(fā)生治療并發(fā)癥，該類患者應(yīng)考慮個(gè)體化治療，特別考慮其治 療劑量，若有禁忌證仍考慮只進(jìn)行癥狀控制或支持治療；對(duì)主要功能損傷和（或）有合并癥 者，無論有無嚴(yán)重并發(fā)疾病都應(yīng)只進(jìn)行支持治療。CGA體系對(duì)臨床的指導(dǎo)老年綜合評(píng)估（CGA）體系應(yīng)用于臨床中可將患者分成可治療、經(jīng)調(diào)整后可治療及支持治療人群。內(nèi)科治療既往一些研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)，年齡70歲的患者對(duì)化療的耐受性與非老年患者沒有顯著差別，但這 些臨床研究中的老年患者均經(jīng)過篩選，可能比一般老年人更健康，研究結(jié)果不能代表全體老年患者的狀況。陳（Chen）等對(duì)60例年齡70歲的患者化療前后狀況的分析表

12、明，老年患者總體上可耐受化療的不 良反應(yīng)，對(duì)功能依賴、并發(fā)癥和生活質(zhì)量的影響有限，對(duì)老年患者的治療應(yīng)及時(shí)觀察和監(jiān)測。赫里亞（Hurria） 等在500例老年患者資料建立的模型中發(fā)現(xiàn)，73歲、消化道、泌尿道腫瘤、使用標(biāo)準(zhǔn)化療方案、多藥、6 個(gè)月以內(nèi)復(fù)發(fā)、功能依賴且缺少社會(huì)支持的患者化療后易出現(xiàn)3級(jí)的不良反應(yīng)。?？怂固芈‥xtermanna） 等建立了可預(yù)測老年患者化療后不良反應(yīng)的數(shù)學(xué)模型，他還歸納了 CGA目前在臨床中的應(yīng)用情況，包括 預(yù)測化療毒性、生存概率、圍手術(shù)期并發(fā)癥、延長術(shù)后住院時(shí)間等方面。CGA在臨床應(yīng)用中的不斷擴(kuò)展將 使老年患者的治療進(jìn)入個(gè)體化時(shí)代。針對(duì)老年人的研究發(fā)現(xiàn)，蒽環(huán)類藥物

13、的心臟毒性和曲妥珠單抗相關(guān)的心臟毒性（CHF）與年齡相關(guān)。 阿糖胞苷所致小腦神經(jīng)毒性與年齡（60歲）和腎功能降低密切相關(guān)。從65歲開始，化療的骨髓抑制作用明顯升高，生長因子的應(yīng)用可使骨髓抑制降低50%，對(duì)于某些腫 瘤，藥物劑量的降低可能會(huì)犧牲療效，有必要使用集落刺激因子，且可縮短老年患者的住院時(shí)間。老齡與 大細(xì)胞淋巴瘤環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松（CHOP）方案治療后出現(xiàn)粒細(xì)胞下降導(dǎo)致的感染相關(guān)， NCCN指南建議，對(duì)65歲的淋巴瘤患者用CHOP或CHOP樣方案治療時(shí)，應(yīng)預(yù)防性使用生長因子。隨著年齡的增長，腎小球?yàn)V過率（GFR）下降導(dǎo)致藥物排泄降低，使經(jīng)腎臟排泄的藥物（鉑類、甲 氨蝶吟

14、、博來霉素）蓄積，導(dǎo)致毒性增加。老年腫瘤患者、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、既往腎臟 疾病者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)腎功能障礙，應(yīng)盡量避免使用具有腎毒性的藥物。在評(píng)估腎功能時(shí)，血肌酐指標(biāo)不能反 映腎功能狀況，應(yīng)選用肌酐清除率進(jìn)行評(píng)估，以便調(diào)整藥物劑量。在老年患者的治療中，某些藥物應(yīng)特別注意：貝伐珠單抗導(dǎo)致的動(dòng)脈血栓、胃腸穿孔及高血壓風(fēng)險(xiǎn)。 另外，ECOG4599研究表明，對(duì)70歲患者的亞組分析發(fā)現(xiàn)，與單純化療相比，化療聯(lián)合貝伐珠單抗并未 延長患者的生存時(shí)間。此外，專家組建議，老年淋巴瘤患者使用利妥昔單抗時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測乙肝病毒HBV） 的活動(dòng)狀況。外科治療有研究通過CGA分析了 460例70歲的腫瘤患者的術(shù)后

15、風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，復(fù)雜手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較中 等手術(shù)和簡單手術(shù)多，但在每種手術(shù)中，不同年齡（7074歲、7579歲、80歲）階段患者的并發(fā)癥發(fā) 生率及住院時(shí)間延長的情況無差異。手術(shù)前對(duì)患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測結(jié)果顯示，年齡不是手術(shù)考慮的首要因 素，一般狀況和合并疾病較年齡更重要，患者術(shù)后還應(yīng)進(jìn)行后續(xù)治療以盡快恢復(fù)至術(shù)前功能。該指南還建 議術(shù)前使用外科標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估。放射治療不能進(jìn)行手術(shù)及化療的老年患者，可從根治性或姑息性放療中獲益。對(duì)于不能耐受常規(guī)放療的患者， 可選擇超分割放療，有資料顯示，其對(duì)老年患者治療有效，耐受性好，且年齡不是限定性因素。老年患者 的同步放化療應(yīng)非常謹(jǐn)慎，特別是老年局部晚期非小細(xì)胞肺癌的治療，化療藥物劑量需調(diào)整以降低毒性反 應(yīng)，頭頸部腫瘤放療時(shí)可用氨磷汀。NCCN老年腫瘤治療指南實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者人性化治療的理念，通過篩查和對(duì)老年患者功能的評(píng)估更重 視老年人的功能狀況而非實(shí)際年齡；關(guān)注并客觀評(píng)估老年患者的預(yù)期壽命，使治療更加符合老年人的期望 目標(biāo)；關(guān)注合并癥和復(fù)合用藥情況，使治療盡可能避