循環(huán)系統(tǒng)疾病概述和診斷要點(diǎn)

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病概述和診斷要點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)概述美國, 冠心病死亡人數(shù)50萬/年中國, 高血壓患病人數(shù)1億人概述心血管疾病治療方法改進(jìn) 心力衰竭患 人口壽命延長 病率升高 美國新增加患者 40萬/年，65歲以上， 6%-10%受心衰困擾。惡性腫瘤，腦血管病，心臟病成為我國第三位死因。 2020年，心衰，腦卒中將成為全球第一位致死和致殘?jiān)?。常見癥狀心悸：指病人自覺心慌、心跳的一種常見癥狀，多伴有心前區(qū)不適感(壓迫感或疼痛感)生理性病理性心臟搏動(dòng)增強(qiáng)：心律失常：心臟神經(jīng)官能癥：常見癥狀紫紺：皮膚及黏膜呈彌散性青紫的現(xiàn)象發(fā)生部位：皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如口唇、鼻尖、耳垂、面頰、指/趾甲原因

2、：血中原血紅蛋白增加：中心紫紺、周圍性紫紺和混合性紫紺血中含有異常的血紅蛋白衍生物：高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥 第一節(jié) 心力衰竭定義心功能不全可分為無癥狀與有癥狀兩個(gè)階段。伴有臨床癥狀的心功能不全稱心力衰竭心衰可分為 慢性心力衰竭和急性心力衰竭也可以分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭CHF病因與發(fā)病機(jī)制CHF病因與發(fā)病機(jī)制誘因：1.發(fā)熱發(fā)熱時(shí)，代謝增加，加重心臟負(fù)荷；心率加快，既加劇心肌耗氧，又通過縮短舒張期降低冠脈血液灌流量而減少心肌供血供氧；內(nèi)毒素直接損傷心肌細(xì)胞；若發(fā)生肺部感染，則進(jìn)一步減少心肌供氧。CHF病因與發(fā)病機(jī)制2.心律失常3.過度勞累或情緒激動(dòng)4.妊娠分娩5.大出血等C

3、HF病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：各種原因?qū)е略黾有穆?，增大心臟前負(fù)荷，收縮外周小血管，保證重要臟器血供歸根結(jié)底機(jī)體代償后表現(xiàn)失代償，出現(xiàn)心力衰竭癥狀和體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.左心衰竭 呼吸困難 最早最常見 咳嗽和咯血 勞累后夜間多發(fā)，嚴(yán)重端 坐呼吸 其他癥狀 疲乏無力臨床表現(xiàn)2.右心衰竭 上腹部漲滿 頸靜脈怒張 水腫 還有什么？3.全心衰竭？實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查1.血清膽紅素和AST可增高 BNP增高線檢查 肺門血管影增粗 偶可見胸水3.超聲心動(dòng)圖 LVEF治療與預(yù)防要點(diǎn)1.積極防治病因誘因2.減輕心臟負(fù)荷 休息控制鈉鹽攝入 利尿劑，血管擴(kuò)張劑 3.增強(qiáng)心肌收縮力 4.對癥與并發(fā)癥防治 抗感染，栓子溶

4、栓急性心力衰竭病因與發(fā)病機(jī)制 AMI 感染性心內(nèi)膜炎 輸液過多，嚴(yán)重緩慢性或快速(伴有基礎(chǔ)病變） 收縮力突然減弱 瓣膜急性返流，進(jìn)而導(dǎo)致急性肺水腫臨床表現(xiàn)急性肺水腫 嚴(yán)重呼吸困難 強(qiáng)迫坐起 心源性休克 兩肺濕羅音 嚴(yán)重導(dǎo)致暈厥，心臟驟停實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查X線心電圖超聲心動(dòng)圖血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測治療與預(yù)防要點(diǎn)體位 吸氧鎮(zhèn)靜 嗎啡快速利尿血管擴(kuò)張劑 硝普鈉洋地黃類藥物解痙 氨茶堿 第二節(jié) 心律失常病因與發(fā)病機(jī)制各種器質(zhì)性心臟病，冠心病，風(fēng)心，心肌病，心肌炎多見還可見與電解質(zhì)紊亂、麻醉、低溫以及自主神經(jīng)功能失調(diào)患者機(jī)制包括三個(gè)：折返、自律性改變、觸發(fā)激動(dòng)心臟電生理傳導(dǎo)心律失常的分類按發(fā)生原理分類激動(dòng)起源異常

5、激動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常的分類激動(dòng)起源異常：竇性心律失常和異位心律異位心律包括各種期前收縮，心動(dòng)過速（室上性與室性），房撲房顫以及室撲室顫心律失常的分類激動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)障礙（SAB,AVB,WPW）心律失常的分類臨床上還可按心律失常時(shí)心率的快慢分為快速性和緩慢性心律失常按循環(huán)障礙嚴(yán)重程度和預(yù)后可分為：致命性、潛在致命性和良性心律失常三類 室顫屬于哪一類？房性早搏？實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查1.最常用可以說是不可取代的檢查心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖 Holter 24小時(shí)不間斷觀測患者病情有創(chuàng)性電生理檢查 優(yōu)點(diǎn)能確診，誘發(fā)并中止心律失常，缺點(diǎn)有創(chuàng)，較貴其他 如造影，放射性核素顯影等治療與預(yù)防要點(diǎn)

6、1.病因治療2.藥物治療 所有的抗心律失常藥物均有致心律失常的作用，所以應(yīng)用時(shí)要權(quán)衡利弊。 抗心律失常藥物分為四大類3.非藥物治療 如興奮迷走N，電復(fù)律，電除顫，消融以及心臟起搏器治療治療與預(yù)防要點(diǎn)心臟驟停 ABC+ALS 氣道+呼吸+循環(huán) 進(jìn)一步生命支持 防治腦缺氧，腦水腫和急性腎衰竭，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防繼發(fā)感染正常心電圖第三節(jié) 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓概述高血壓：是指動(dòng)脈血壓持續(xù)升高、伴或不伴心臟、腦、腎臟及血管器質(zhì)性或功能性改變的全身性疾病。可以表現(xiàn)為單純收縮壓或舒張壓升高，也可兩者同時(shí)升高高血壓病是常見的心血管疾病之一、與冠心病、腦血管疾病的發(fā)病密切相關(guān)，早期診斷和及時(shí)合理的治療，

7、有利于減少冠心病和腦卒中的發(fā)生率概述高血壓病有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種原發(fā)性高血壓指查不出明確發(fā)病原因的血壓升高，此類病人約占全部高血壓的95以上。多發(fā)生在中年以上的人，以腦力勞動(dòng)者居多繼發(fā)性高血壓是其他疾病的一種癥狀，如腎臟、腦、血管及內(nèi)分泌疾病可引起血壓升高 原發(fā)性高血壓18歲以上成人,未服抗高血壓藥物的情況下, SBP140mmHg 和/或 DBP90mmHg 為高血壓患者SBP與DBP屬不同級別時(shí),應(yīng)按兩者中較高的級別分類患者既往有高血壓史,目前正服抗高血壓藥,血壓雖已低于140/90mmHg,亦應(yīng)診斷為高血壓二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所得的均值為據(jù)流行病學(xué)高血壓的發(fā)病與種族,居住

8、地理位置,社會(huì)環(huán)境,年齡,飲食結(jié)構(gòu),生活習(xí)慣等諸多因素有關(guān)西方發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率明顯高于發(fā)展中國家發(fā)病比例隨年齡增加明顯上升性別分析顯示,44歲以前男性患病率明顯高于女性,45-64歲兩性相似,而65歲以后女性患者患病率明顯升高城市患病率高于農(nóng)村腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者我國高血壓患病率 我國是高血壓大國,現(xiàn)已有億高血壓患者。而人群高血壓控制率僅為 近年來,農(nóng)村患病率上升明顯,城鄉(xiāng)差別顯著減少 患病趨勢年青人較老年人增加更明顯中國的高血壓防治現(xiàn)狀患病率高 致殘率高死亡率高知曉率低 治療率低控制率低 病 因遺傳因素：多數(shù)高血壓病患者有家族史。不同民族的患病率亦有一定的區(qū)別社會(huì)心理因素：包括職業(yè)、經(jīng)濟(jì)

9、狀況、文化程度、生活習(xí)慣等飲食因素：攝人過多的鈉鹽及或飽和脂肪酸者，高血壓的患病率高生活習(xí)慣：大量飲酒、吸煙及缺少體力活動(dòng)也與高血壓的發(fā)病有關(guān)。肥胖者高血壓的患病率是正常體重者的2-6倍發(fā)病機(jī)制發(fā)病主要原因與高級神經(jīng)活動(dòng)障礙有關(guān)周圍血管阻力和心輸出最是影響血壓的主要因素，任何增加外周阻力及/或心輸出量的因素都可導(dǎo)致血壓升高大動(dòng)脈(主要指主動(dòng)脈)的順應(yīng)性、循環(huán)血容量對血壓亦有影響動(dòng)脈血壓 心排血量 周圍血管阻力 心肌收縮力 循環(huán)血量小動(dòng)脈口徑 影響動(dòng)脈血壓的因素 遺傳因素 + 多種后天環(huán)境因素 血壓調(diào)節(jié)失常 平均動(dòng)脈血壓（BP）= 心排血量 總外周阻力 循環(huán)血容量、心率、心肌收縮力 心排量 阻力

10、小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)，血管順應(yīng)性和舒收狀態(tài)外周阻力 精神長期過度緊張、交感神經(jīng)異常興奮和兒茶酚胺活性增加 精神長期緊張大腦皮層興奮、抑制平衡失調(diào) 交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng) 去甲腎上腺素釋放作用于心肌-受體 心率增加、心縮力加強(qiáng) 心輸出量增加 作用于血管-受體 小動(dòng)脈平滑肌收縮 外周阻力增加 小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變 血管平滑肌增殖、肥大，血管壁增厚 高血壓 原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮 腎血管收縮 腎血流量減少 分泌腎素 血管緊張素原 血管緊張素 血管緊張素 收縮血管 增加循環(huán)血管阻力 血壓升高 醛固酮分泌 鈉水潴留 血容量增加 交感神經(jīng)節(jié) 去甲腎上腺素分泌 原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制

11、 細(xì)胞膜遺傳性的離子運(yùn)轉(zhuǎn)障礙：可能為某一或數(shù)個(gè)主要基因異常造成膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)構(gòu)異常所致Na+-K+泵抑制Ca2+泵抑制小動(dòng)脈管腔狹窄 Na+重吸收增加、排出減少 外周阻力增高血管壁平滑肌收縮 使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高Na+、水潴留 Na+-K+協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)能力減退 血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+增多 Na+外流減少血壓上升原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制 高胰島素血癥胰島素抵抗 高胰島素血癥 促進(jìn)腎小管對Na+的重吸收 血容量增多 血壓升高 增加交感神經(jīng)活性 改變細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn) 心排血量和外周阻力增加 細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+濃度升高 原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制早期無改變，持續(xù)及進(jìn)展 小動(dòng)脈改變，管壁增厚，管腔狹窄血管重構(gòu)，

12、靶器官損害，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病理心：心室肥厚、衰竭、脂質(zhì)沉積 腦：腦出血、腦血栓 腎：腎衰血管：動(dòng)脈痙攣、硬化、出血臨床表現(xiàn)早期癥狀：頭暈、頭痛、心悸、失眠、緊張煩燥、疲乏等并發(fā)癥：逐漸累及心、腦、腎器官，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)高血壓性心臟病、腎功能衰竭、腦血管意外等病變。其危險(xiǎn)性在于突然死亡或致殘高血壓急癥：高血壓急癥急進(jìn)型惡性高血壓：多見于青年和中處男性。病情進(jìn)展急劇，伴有重度視網(wǎng)膜病變和腎功能障礙高血壓危象：在病程中全身小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，導(dǎo)致血壓急驟上升高血壓腦?。褐秆獕和蝗换蚨唐趦?nèi)明顯升高的同時(shí)，出現(xiàn)CNS功能障礙輔助檢查心電圖：可見左心室肥大、勞損X線檢查：主動(dòng)脈迂曲延長、左室增大動(dòng)態(tài)

13、血壓監(jiān)測：協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療化驗(yàn)檢查：血尿常規(guī)、腎功能、血尿酸、血脂、血糖、血電解質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓：SBP 18.7kPa(140mmHg) DBP 12.0kPa(90mmHg)確定高血壓排除繼發(fā)性高血壓病分類、分級診斷要點(diǎn)高血壓病分類、分級按血壓水平分類：血壓達(dá)到確診高血壓水平，并1級/輕度：舒張壓多波動(dòng)在90-100mmHg之間2級/中度：舒張壓超過100 mmHg以上3級/重度：舒張壓超過110-120mmHg按危險(xiǎn)度分級：低、中、高、極高危四檔依據(jù)：血壓水平 + 危險(xiǎn)因素 + 靶器官損害危險(xiǎn)因素：吸煙,高脂血癥,糖尿病,年齡60歲男性或絕經(jīng)后女性,心血管病的家族史靶器官受損：心、腦、

14、腎損害的表現(xiàn)，周圍動(dòng)脈病變，眼底III級治療原則將血壓控制到一個(gè)適當(dāng)?shù)乃?，消除高血壓帶來的種種不適感，保證患者的生活質(zhì)量盡量減少高血壓對心、腦、腎等重要器官的損害，并且逆轉(zhuǎn)已經(jīng)形成的損害治療方案應(yīng)盡量簡便，易為患者接受，能夠堅(jiān)持長期治療堅(jiān)持治療方法個(gè)體化的原則，要針對每個(gè)病人的具體情況，作出治療方案提倡有病早治無病早防，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生與病人要密切配合治療目標(biāo)老年人至少降低血壓至140/90mmHg中青年、糖尿病或腎病130/85mmHg防止或減少心、腦、腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率 高血壓患者確定危險(xiǎn)分層 很高危 高危 中危 低危 開始 開始 監(jiān)測血壓及其他 監(jiān)測血壓及其他 藥物治療 藥物治療

15、危險(xiǎn)因素36月 危險(xiǎn)因素612月 SBP140或 SBP140 SBP150或 SBP150 DBP90 DBP90 DBP95 DBP95 開始藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測隨訪 開始藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測隨訪治療流程危險(xiǎn)因素胖子容易患高血壓喜歡吃咸的人容易得高血壓飲酒多的人容易得高血壓精神長期緊張和性子急的人容易得高血壓遺傳因素約占30%老年人容易發(fā)生高血壓非藥物治療合理膳食 鈉鹽、脂肪，補(bǔ)充鉀和鈣 減輕體重適量運(yùn)動(dòng)戒煙、限酒保持健康心理和樂觀心態(tài)，提高自我防病能力，選擇適當(dāng)文化活動(dòng)，提高生活質(zhì)量藥物治療藥物治療原則從一種藥物低劑量開始，以減少不良反應(yīng)合理的聯(lián)合用藥可最大強(qiáng)度地降壓減少不良反應(yīng)使用一日一次

16、的長效降壓藥，以提高依從性，平穩(wěn)降壓，有利保護(hù)靶器官價(jià)廉、副作用小常用降壓藥物：利尿劑、-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI (血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑) 、-受體阻滯劑、血管緊張素II受體阻滯劑預(yù)防定期看醫(yī)生檢查血壓，最好自己學(xué)會(huì)量血壓！按照醫(yī)師指示吃藥，不可自行增減藥量吃低鹽飲食者，菜中放的鹽減少至原來的一半少吃肝、豬油等高脂肪食物，可適量吃瘦肉、豆腐等不要吃的太飽禁煙酒、防便秘保持正常體重，做適量運(yùn)動(dòng)，如體操、散步、伸腰等，須持續(xù)不斷維持輕松的心情，凡事不急不躁，心平氣和第四節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）冠心病分型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死、缺血性心肌病猝死心絞痛定義：冠狀動(dòng)脈

17、供血不足，心肌急劇、暫時(shí)缺血缺氧所引起的臨床綜合征。特點(diǎn)：陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛男性多于女性，一般40歲以上左主干左旋支右冠左前降至少有一支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄達(dá)75%以上病因與發(fā)病機(jī)制供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾 缺血，缺氧造成心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物 經(jīng)過胸1-5交感神經(jīng)節(jié)傳至大腦產(chǎn)生痛覺。臨床表現(xiàn)典型：胸骨體上段或中段壓榨性疼痛，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)等，持續(xù)時(shí)間1-5分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油緩解。一般來說均有誘因，如勞累、受涼、情緒激動(dòng)，發(fā)作時(shí)心率增快，面色蒼白，血壓升高實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查心電圖24小時(shí)動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測有些病人可進(jìn)行CA治療與預(yù)防要點(diǎn)1.發(fā)作時(shí)的治療 休息，硝酸甘油或消心痛舌下

18、含服，很快能緩解。2.緩解期的治療 避免過度勞累，飽食，戒煙戒酒，身邊要備好藥物治療與預(yù)防要點(diǎn)藥物：硝酸酯制劑，受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 中醫(yī)中藥治療 其他如抗凝，抗血小板治療不穩(wěn)定型心絞痛 手術(shù)治療可外科搭橋，也可PTCA+S急性心肌梗死嚴(yán)重持久的心肌缺血引起額心肌壞死，除了常規(guī)的血栓性閉塞導(dǎo)致，也可由冠脈痙孿導(dǎo)致病因與發(fā)病機(jī)制常規(guī)的由斑塊破裂，出血，血栓形成導(dǎo)致。很多種因素均為導(dǎo)致急性心肌梗死的誘因2006年12月20日馬季因心臟病逝世享年72歲古月先生66歲突發(fā)心肌梗塞侯耀文突然去世1 突發(fā)心臟病猝死2 終年59歲 英年早逝3 著名相聲表演藝術(shù)家4 時(shí)間 2007年6月23日高秀敏女士46歲冠心病所引起的猝死臨床表現(xiàn)1.癥狀 劇烈的胸痛 持續(xù)時(shí)間長，含服硝酸