生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀

1、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀病 例 男嬰，24周，新生兒早期合并RDS, PDA, 4度IVH. 目前在高頻通氣下，F(xiàn)iO2 30-40%，緩慢增加奶量。生后19天，出現(xiàn)腹脹，氧飽和度下降，WBC增高，低血壓，胃潴留, 大便正常。 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀鑒別診斷？ 壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）敗血癥 腸扭轉(zhuǎn) 腸梗阻 胃腸炎喂養(yǎng)不耐受 牛奶蛋白過敏 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀 考 慮？ 患兒的一般情況? 腹壁緊張度腹壁顏色 低血壓腸鳴音生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀NEC的臨床表現(xiàn) 腹脹 (70-98%) 喂養(yǎng)不耐受及潴留 (70%) 嘔吐 (70%) 肉眼血便 (25 63%) 大

2、便隱血 (22 59%) 腹瀉 (4 26%) 腹壁靜脈顯露，紅斑或淤青腸鳴音減少 非特異癥狀 呼吸暫停，神萎，體溫不穩(wěn)定，低血壓 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀 實(shí)驗(yàn)室檢查WBC增高或減低 核左移血小板減少 凝血功能異常：PT, APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)ib減少代謝性酸中毒低鈉血癥低血糖或高血糖 CRP增高 血培養(yǎng)陽(yáng)性生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀 確診依據(jù) 腹部攝片需正、側(cè)位腸管擴(kuò)張、僵直腸壁積氣 (小泡或線狀) 擴(kuò)張的腸管固定 腹部異常氣體 腹水 腹部氣體減少甚至消失 門靜脈積氣腹部游離氣體 氣腹 超聲 腹內(nèi)積液 腸管炎癥改變 腸壁積氣，門靜脈積氣 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀第 18天

3、第 20天 第 19天生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀腸壁積氣生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀腸穿孔 “FOOTBALL” SIGN 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀氣腹心包積氣 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀腸道滲液腸穿孔 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀 病理腸壁粘膜及粘膜下層壞死通常會(huì)累及遠(yuǎn)端回腸或結(jié)腸 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀腸壞死生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀 Bell氏壞死性小腸結(jié)腸炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)修改版 分 級(jí)全身癥狀腹部癥狀放射線檢查治療I. 疑似I A體溫不穩(wěn)定，呼吸暫停,心率下降胃潴留增加，輕度腹脹，大便隱血正常或輕度腸梗阻禁食,抗生素 x 3天IB同 IA同 IA肉眼血便l同 IA同 IAII. 確診IIA: 輕度病變同

4、 IA同 I, 及腸鳴音異常，腹壁緊張腸梗阻，腸壁積氣禁食，抗生素 x 7至 10天IIB: 中度病變同 I，及輕度代酸、輕度血小板減少同 I,及腸鳴音異常，明確的腹脹，蜂窩織炎，右下腹腫塊同 IIA，及門靜脈積氣，有或無(wú)腹水禁食，抗生素 x 14天III 晚期IIIA: 嚴(yán)重病變, 腸道無(wú)穿孔同 IIB,及低血壓,心率下降，呼酸，代酸，DIC，粒細(xì)胞減少同 I 和 II, 及腹膜炎癥狀，明顯的腹脹、腹壁緊張同 IIB, 及明確的腹水禁食，抗生素 x 14天，補(bǔ)液，通氣治療，穿刺術(shù)IIIB:嚴(yán)重病變, 腸道穿孔同 IIIA同 IIIA同 IIB,及氣腹同 IIA,及手術(shù)生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀

5、常規(guī)治療 禁食TPN全身治療 糾酸，糾正電解質(zhì)異常，糾正凝血功能障礙，必要時(shí)輸血、血小板，補(bǔ)液，呼吸支持 胃腸減壓 大號(hào)胃管密切觀察，由同一人反復(fù)進(jìn)行體檢 每612小時(shí)連續(xù)隨訪腹片直至穩(wěn)定咨詢外科醫(yī)生生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀抗生素 病原體 G細(xì)菌, 凝固酶陰性葡萄球菌，厭氧菌氨芐青霉素和慶大霉素 萬(wàn)古霉素和頭孢氨噻肟氯林可霉素 滅滴靈 - 用于腸穿孔或有穿孔的高危因素若真菌培養(yǎng)陽(yáng)性用抗真菌藥 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀療 程 7 14 天，取決于嚴(yán)重程度 癥狀消失 重新開始腸道喂養(yǎng)時(shí)X線不一定要正常 重新開始腸道喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)緩慢生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀外科治療 手術(shù)指征： 腸穿孔 腸壞死 內(nèi)科保守治

6、療失敗手術(shù)方式：腸切除，腸造瘺 腸切除，端端吻合生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀VLBW腸穿孔的治療 腹腔引流與剖腹探查 回顧性分析表明：腹腔引流的結(jié)果與剖腹探查類似 多中心 RCT：目前正在進(jìn)行引流需用于相對(duì)穩(wěn)定的新生兒中，依情況而定 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀NEC 合并腸穿孔 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀NEC 腸穿孔引流后 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀 NEC的危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)性增加 早產(chǎn) SGA PDA 高滲性液體喂養(yǎng) 危險(xiǎn)性降低 產(chǎn)前激素母乳 無(wú)影響 早期喂養(yǎng) 有 UA / UV line “快速”增加喂養(yǎng)量 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀經(jīng)口喂養(yǎng)與NEC發(fā)生的關(guān)系 Cochrane： 經(jīng)口喂養(yǎng)、早期開始喂

7、養(yǎng)及喂養(yǎng)量的增長(zhǎng) 并不能增加NEC發(fā)生的機(jī)率 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀長(zhǎng)期合并癥 腸狹窄20-30% 通常是大腸 短腸綜合癥殘留的腸道不足以保證充足的營(yíng)養(yǎng)和液體吸收小腸或小腸聯(lián)合肝臟移植？ 膽汁淤積：由于長(zhǎng)期使用 TPN 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀 NEC 對(duì)早產(chǎn)兒的影響 增加神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生的危險(xiǎn)性 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀早產(chǎn)兒NEC發(fā)生的高危因素喂養(yǎng) 快速增長(zhǎng) 配方奶而非母乳 腸道動(dòng)力 屏障功能不成熟粘多糖- 細(xì)菌粘附性 細(xì)胞間隙緊密連接完整性IgA 和 T-cell免疫不成熟 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀NEC的病理生理機(jī)制 腸道缺血 病原菌定植或移位 腸腔內(nèi)有過多的蛋白底物 新生兒腸道免疫

8、不成熟 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀腸循環(huán)胎兒腸道血流有限：因?yàn)镺2有限，腸道處于相對(duì)靜止 狀態(tài)新生兒 血流+ O2供明顯增加 自動(dòng)調(diào)節(jié)與腦類似 前幾周較差，后好轉(zhuǎn) 缺氧 血管收縮，缺血及腸缺氧喂養(yǎng)增加血流量 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀腸循環(huán) 通過產(chǎn)生NO，降低腸道血管阻力 因此，腸道血管能對(duì)低血壓、缺血產(chǎn)生有效反應(yīng)NO由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生 如果內(nèi)皮細(xì)胞受損- NO -缺血 缺血、再灌注、炎癥介質(zhì)、細(xì)菌毒性等均可致內(nèi)皮細(xì)胞損傷 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀缺血與再灌注 氧自由基堆積，促進(jìn)腸損傷、腸壞死 NO及超氧化物歧化酶可以減少損傷 回腸對(duì)缺血再灌注損傷有較好的耐受性 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀炎癥介質(zhì)早產(chǎn)兒

9、的腸細(xì)胞產(chǎn)生較高濃度的前炎癥因子 白介素濃度增高血小板活化因子與TNF和自由基聯(lián)合作用引起腸損傷 NEC患兒的血小板活化因子（PAF）降解酶水平降低 母乳包含較高水平的PAF降解酶 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀 NO的作用 NO小量時(shí)有保護(hù)作用 NO松弛胃平滑肌，拮抗細(xì)胞因子的血管收縮作用 NO調(diào)節(jié)PAF活性，減少中性粒細(xì)胞粘附 然而，大量時(shí)，NO損傷腸上皮細(xì)胞，破壞腸粘膜屏障功能 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀感 染 生后1周內(nèi)腸道細(xì)菌定植 主要是厭氧菌 早產(chǎn)會(huì)延遲或破壞細(xì)菌定植 早產(chǎn)兒易有病原菌定植腸道的酶類對(duì)減少病原菌有重要作用 配方奶喂養(yǎng) 主要是是有潛在致病力的細(xì)菌定植 NEC時(shí)細(xì)菌過度生長(zhǎng) 細(xì)

10、菌外毒素引起壞死 腸壁的氫氣引起氣腫 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀早產(chǎn)兒的腸道腸道動(dòng)力減少 滲透性增加 細(xì)菌、病毒和毒素容易透過腸粘膜 細(xì)菌清除率下降，細(xì)菌過度生長(zhǎng) 腸道免疫功能不成熟 淋巴細(xì)胞數(shù)量較少 產(chǎn)生分泌性IgA的能力下降胃泌素、胃酸和粘液的產(chǎn)生減少 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀Caplan, M. S. et al. Neoreviews 2001;2:e103-e109NEC 病理機(jī)制示意圖生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀NEC的預(yù)防 預(yù)防早產(chǎn) 產(chǎn)前應(yīng)用激素 母乳喂養(yǎng)開始腸道喂養(yǎng) 口服免疫球蛋白 (IgG / IgA) PAF 拮抗劑 內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀口服免疫球蛋白口服IgA and IgG 可以對(duì)腸粘膜產(chǎn)生免疫保護(hù)Cochrane 5 個(gè)研究 并沒有減少NEC的發(fā)生率 生兒壞死性小腸結(jié)腸炎優(yōu)秀PAF / EGF 沒有好的臨床試驗(yàn)激素產(chǎn)前應(yīng)用：減少NEC發(fā)生率和嚴(yán)重程度產(chǎn)后應(yīng)用：？生兒壞死性小腸