CRRT的臨床應(yīng)用培訓(xùn)班用課件

1、CRRT概念 與 血液凈化 CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 連續(xù)性腎替代治療歷 史1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應(yīng)用血濾治療1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr. Kramer首先將CAVH應(yīng)用于臨床用以治療對(duì)利尿劑無(wú)效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)CAVH應(yīng)用于ICU搶救1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅(qū)動(dòng)的靜脈-靜脈治療模式1995年，在San Diego召開(kāi)第一屆國(guó)際CRRT會(huì)議 Any extracorporeal blo

2、od purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.旨在代替長(zhǎng)時(shí)間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, A

3、JKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996由于近年來(lái)這種治療手段已經(jīng)超越了單純腎功能不全導(dǎo)致少尿、電解質(zhì)紊亂等范疇，有很多非腎功能障礙疾患也可以通過(guò)這種方法加以治療，特別是在ICU病房中。因此，將CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療（Continuous Blood Purification, CBP）更為貼切。細(xì)胞和新陳代謝 人的身體都是由數(shù)以十億的細(xì)胞組成的，而每一個(gè)細(xì)胞又是一個(gè)自成的天地，這圖畫大既地列出細(xì)胞的基本部份。 每時(shí)每刻，細(xì)胞和體液里都有極多的生物化學(xué)反應(yīng)在進(jìn)行著，有些反應(yīng)是合成代謝的 合成或建立，有些反應(yīng)是分解代謝的 分解或破壞，這兩者合起

4、來(lái)的過(guò)程被統(tǒng)稱為新陳代謝。細(xì)胞膜 細(xì)胞質(zhì) 細(xì)胞核 新陳代謝分解代謝分解或破壞合成代謝合成或建立身體內(nèi)環(huán)境平衡血液中可以找到所有進(jìn)出身體物質(zhì)，它是所有進(jìn)出身體物質(zhì)的集水庫(kù)。營(yíng)養(yǎng)從腸胃系統(tǒng)進(jìn)入身體。在肺部里，用作細(xì)胞內(nèi)燃的氧氣進(jìn)入血液，而內(nèi)燃最后產(chǎn)物二氧化碳則離開(kāi)身體。在血液和細(xì)胞之間，進(jìn)行著永無(wú)休止的營(yíng)養(yǎng)和廢棄產(chǎn)物的交換。當(dāng)血液流經(jīng)腎臟，代謝廢物和多余的水分便會(huì)和血液分開(kāi)。 腎臟的排泄功能清除廢物 清除多余的水分 調(diào)節(jié)酸堿平衡 調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡 腎臟的分泌功能 調(diào)節(jié)血壓(腎素, 高血壓蛋白原酶)控制紅細(xì)胞的生產(chǎn)(速紅素)調(diào)節(jié)鈣質(zhì)的攝取(激活維生素D) 腎單元 腎單元的結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，血液層基本上包括

5、輸入小動(dòng)脈、腎小球、輸出小動(dòng)脈和周邊毛細(xì)管。尿液層則包括腎小球囊、腎小管和收集管。 腎小球囊腎小管輸入小動(dòng)脈輸出小動(dòng)脈腎小球腎小管周邊毛細(xì)管近曲小管 遠(yuǎn)曲小管 腎小管收集管尿的形成 尿液的形成可分為三個(gè)步驟:1. 透過(guò)無(wú)選擇性的腎小球過(guò)濾血液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物質(zhì)2. 透過(guò)腎小管重吸收，在原尿里身體所需的大部份物質(zhì)(99%)會(huì)被選擇性地重新吸收回身體3. 透過(guò)腎小管分泌專門的物質(zhì)，通常都是高分子量的、會(huì)被選擇性地從血液轉(zhuǎn)運(yùn)到尿液中 血液凈化的基本概念 就是把血液引出體外，通過(guò)體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回體內(nèi)。這個(gè)過(guò)程稱為血液凈化療法。 A

6、lbumin 白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular

7、weight, daltons 道爾敦“小份子”“中份子”“大份子”份子量 Molecular Weight份子/ 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion對(duì)流作用 Convection吸附作用 Adsorption液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用 UltrafiltrationFluid Removal脫水因壓力梯度差做成的液體移動(dòng)超濾作用正壓負(fù)壓影響超濾的因素1. 總壓力梯度差2. 透析器特性 (例如超濾系數(shù)) 透析器內(nèi)的脫水情況。白色箭頭表示血液區(qū)域內(nèi)的壓力(正壓)及透析液區(qū)域內(nèi)的壓力(負(fù)壓)。制造出來(lái)的壓力梯度，即跨膜壓(TMP)，促使血液中的液體進(jìn)入透析液。這幅圖省略了膠體滲透壓。超濾脫水

8、 跨膜壓透析液區(qū)域壓力血液區(qū)域壓力血液區(qū)域透析液區(qū)域由于透析液區(qū)域的壓力是負(fù)壓，跨膜壓可以下列方式表示: 脫水速率 跨膜壓 液體清除率(超濾率)與跨膜壓成正比例。注意曲線并設(shè)經(jīng)過(guò)跨膜壓軸線上的零點(diǎn) 這是膠體滲透壓所造成的結(jié)果。 超濾率高通量膜材低通量膜材 Solute Removal by Diffusion彌散作用清除溶質(zhì) 溶質(zhì)移動(dòng) - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域 擴(kuò)散/彌散作用彌散作用紅細(xì)胞Red Blood cell碳酸氫鹽Bicarbonate肌肝Cratinine氯Chlorure鉀Potassium尿素UreaBlood Membrane FiltrateAssocia

9、ted with Dialysate血透是通過(guò)彌散原理清除毒素當(dāng)增加血流速或透析液流速時(shí)，細(xì)小的溶質(zhì)(低分子量)的擴(kuò)散置換能力便會(huì)增強(qiáng)，但對(duì)較大的溶質(zhì)(較高分子量)來(lái)說(shuō)，提高流速卻沒(méi)有太大幫助。大型溶質(zhì)的置換主要取決于簿膜的特性。 擴(kuò)散溶質(zhì)清除與分子大小增加溶質(zhì)大小 血流速或透析液流速 溶質(zhì)清除影響彌散作用的因素1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液與透析液之間的 濃度梯度4. 透析器特性 Solute Removal by Convection對(duì)流作用清除溶質(zhì) 溶質(zhì)隨水流移動(dòng), “溶劑拖移”對(duì)流作用清除溶質(zhì)對(duì)流作用Red Blood CellBicarbonateCreatini

10、neChlorurePotassiumUreaPositive PressureBloodMembraneFiltrateReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMA血濾治療更接近人體生理影響對(duì)流作用的因素 增加某種溶質(zhì)的對(duì)流清除率有兩種方法:1. 選擇一塊更易于溶質(zhì)通過(guò)的簿膜。2. 增加超濾出來(lái)的容量。 溶質(zhì)清除特性 彌散 vs. 對(duì)流From: Ledebo, ARRT 1999份子量 (大小) Molecular Weight Albumin 白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microgl

11、obulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份子”“中份子”“大份子”吸附作用 Adso

12、rption有些膜材料帶有吸附特性: (例如AN69膜) 發(fā)生在膜表面的吸附 如果份子能通過(guò)膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層 份子粘附在膜的表面或深層 CRRT基礎(chǔ)CRRT種類SCUF （Slow Continuous UltraFiltration）緩慢連續(xù)超濾CVVH （Continuous VenoVenous Hemofiltration）連續(xù)靜脈靜脈血液濾過(guò)CVVHD （Continuous VenoVenous Hemodialysis）連續(xù)靜脈靜脈血液透析CVVHDF（Continuous VenoVenous Hemodiafiltration）連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過(guò)血液

13、進(jìn)入血液出口濾出廢棄從病人來(lái)回病人高壓低壓液體容量減少緩慢連續(xù)超濾 SCUFSCUFSlow Continuous UltrafiltrationTherapy OptionsPRISMA治療選項(xiàng)緩慢連續(xù)超濾血液流入血液回輸 廢液血液透析透析液出口透析液進(jìn)入血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人 來(lái)回病人高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度CVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析血液回輸 透析液廢液血液流入Therapy Options治療選項(xiàng) Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介質(zhì)BLOOD 血Dialysate透析液血液透

14、析彌散清除Haemodialysis - diffusive clearance晶體滲透壓改變血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來(lái)回病人高壓低壓置換液血液濾過(guò)CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options治療選項(xiàng)連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)血液流入血液回輸 置換液 廢液Replacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMA Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介質(zhì)UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超濾液BLOOD 血Repla

15、ce-ment補(bǔ)充液Replace-ment補(bǔ)充液血液濾過(guò)對(duì)流清除Haemofiltration - convective clearance晶體滲透壓不受影響ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA置換液輸注位置濾器前稀釋 pre-dilution減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長(zhǎng)治療時(shí)間無(wú)抗凝血治療首選可用較高的超濾率(增加置換量)濾出液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里離子成份清除效率比后稀治療低 30%置換液輸注位置ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA濾器后稀釋 post-dilution濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血

16、，治療時(shí)間短只可用較低的超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血?jiǎng)┤绺嗡?濾出液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)反影真正血漿里離子成份清除效率比前稀治療高30%置換液透析液血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來(lái)回病人高壓低壓高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度血液透析濾過(guò)CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析 血液回輸 透析液廢液血液流入置換液 Therapy Options治療選項(xiàng) 血液透析濾過(guò) 彌散 + 對(duì)流清除 HAEMODIAFILTRATION (HDF) Diffusive + convective clearance Urea K

17、Cr H2O PO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOOD 血Replace-ment補(bǔ)充液Replace-ment補(bǔ)充液Dialysate透析液Ultrafiltrate超濾液- 彌散與對(duì)流的連合功效 combined effects of diffusion and convection- 超濾液率 透析液率 Ultrafiltrate flow rate dialysate flow rate- 比較復(fù)雜的技術(shù) Technically more complex- 需更多資源More resource intensive介質(zhì)置換液透析液/置換液和血液里的

18、電解質(zhì)成份 血液透析液鉀 鉀 鈉 鈉 氯 氯 正離子 負(fù)離子 負(fù)離子 正離子 鈣 鈣 鎂鎂乙酸 碳酸氫 碳酸氫 蛋白質(zhì) 有機(jī)離子置換液種類與來(lái)源碳酸鹽配方： 優(yōu)點(diǎn)：碳酸鹽配方，方便隨病人病情變化隨時(shí)調(diào)整配方 缺點(diǎn)：成品較貴；現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；可能會(huì)出現(xiàn)人為錯(cuò)誤和污染；國(guó)家政策限制乳酸鹽配方 優(yōu)點(diǎn)：有成品，有效期相對(duì)較長(zhǎng)（一般為6個(gè)月） 缺點(diǎn)：不適于肝功能異?；驀?yán)重代謝性酸中毒的的患者常用置換液配方（一）注意：有 標(biāo)記為必要時(shí)另加成份。 治療當(dāng)中要根據(jù) 病人病情增減離子成份 。1.血液濾過(guò)置換液配方：Optiouh 配方（ml）Port配方（ml）金寶聯(lián)機(jī)生產(chǎn)置換液北京阜外醫(yī)院置換液配方中山醫(yī)

19、一院置換液配方林格液3000AK100Ultra/200Ultral均可聯(lián)機(jī)生產(chǎn)置換液.5%葡萄糖1001000250生理鹽水300022502000無(wú)菌注射用水5007505%碳酸氫鈉（或11.2乳酸鈉）（或8.4%碳酸鈉）200（2100）250（150）18018010%氯化鈣7.510550%硫酸美1.61.61.510%氯化鉀1.5ml/l常用置換液配方（二）注意：有 標(biāo)記為必要時(shí)另加成份。Optiouh 配方（mmol）Port配方（mmol）Gambro配方（mmol）上海長(zhǎng)征醫(yī)院配方Na+130147135135mmol/LK+40-13.02.0mmol/LCa2+1.5(5

20、.1)0.71.871.875mmol/LMg2+3.20.750.75mmol/LCl109115109.5108.5mmol/LHCO3-2836乳酸鹽33.753375mmol/L葡萄糖0.2g/l0.2g/l1.5g/l1.5g/L滲量濃度292.0mOsm/l290.0mOsm/L2、配方成分 CRRT在急性腎衰時(shí)的應(yīng)用重癥ARF病人在進(jìn)行傳統(tǒng)的IHD時(shí)，腎臟損害會(huì)加重，尤其在需要清除大量水分時(shí)比較一致的看法，ARF合并以下情況心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定嚴(yán)重負(fù)荷量過(guò)重腦水腫高分解代謝需要大量補(bǔ)充液體 水分迅速減少 組織器官血供障礙 血漿滲量驟然下降 血壓平穩(wěn)障礙 加重或誘發(fā)肺水腫 生理代償機(jī)制

21、 加重或誘發(fā)心衰 血/膜反應(yīng) SIRS IHD對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響CRRT在非ARF疾病的應(yīng)用SIRSARDS擠壓綜合癥乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒CRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無(wú)輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況溶質(zhì)清除率高能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率30L/day，更好的控制氮質(zhì)血癥BUN (mg%)CVVHIHDDay of treatmentCRRT的優(yōu)點(diǎn)清除炎癥介質(zhì)CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過(guò)分子量達(dá)30萬(wàn)的分子，通過(guò)對(duì)流機(jī)制清除1-30萬(wàn)的中分子物質(zhì)AN69膜同時(shí)通過(guò)對(duì)流和吸附兩種機(jī)制清除炎性介質(zhì)因子營(yíng)養(yǎng)改善好滿足大量液體攝入，無(wú)容量限制，有利于營(yíng)養(yǎng)支持的開(kāi)展CRRT指征腎臟替代治療指征威脅生命指征：高鉀血癥、酸中毒、肺水腫尿毒癥并發(fā)癥控制溶質(zhì)水平清除液體調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡器官支持治療指征營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充充血性心力衰竭清除液體心肺旁路時(shí)清除液體與炎癥介質(zhì)敗血癥時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的平衡腫瘤溶解綜合征時(shí)清除磷與尿酸ARDS時(shí)糾正呼吸性酸中毒：清除水分與炎癥介質(zhì)MODS時(shí)的液體平衡擠壓綜合征時(shí)清除內(nèi)源性毒性物質(zhì)CRRT的缺點(diǎn)需要連續(xù)抗凝間斷治療可能降低療效可能將有益物質(zhì)同時(shí)濾出