《脊柱結(jié)核》ppt課件

1、脊柱結(jié)核的診治鄭州市骨科醫(yī)院脊柱科 李寶田 張懷栓1h病原學(xué)結(jié)核桿菌桿菌革蘭染色陽性抗酸染色陽性無鞭毛，有莢膜， 無芽孢，無菌絲需氧菌2h流行病學(xué)3h致病機(jī)制結(jié)核桿菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素?zé)o侵襲性酶類致病性：1、細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥；2、菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性；3、機(jī)體對(duì)菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷。周正任，李凡等，醫(yī)學(xué)微生物學(xué)，第6版，人民衛(wèi)生出版社，P193/2094h病理學(xué)（脊柱炎）結(jié)核桿菌滲出性增生性：結(jié)核結(jié)節(jié)（肉芽腫性炎）：存在Langerhans細(xì)胞干酪樣壞死5h脊柱結(jié)核感染途徑結(jié)核桿菌主要經(jīng)呼吸道傳染，少數(shù)經(jīng)消化道，偶爾經(jīng)皮膚傷口進(jìn)入體內(nèi)。經(jīng)血液傳播途徑至椎體彭文偉，李蘭娟等

2、，傳染病學(xué)，第6版，人民衛(wèi)生出版社，P170周正任，李凡等，醫(yī)學(xué)微生物學(xué)，第6版，人民衛(wèi)生出版社，P193/2096h脊柱結(jié)核病理過程7h癥狀發(fā)熱出汗乏力關(guān)節(jié)痛、肌肉痛其他：心悸、頭痛、食欲不振、體重下降、腹瀉、便秘、咳嗽咳痰等脊柱軸性疼痛脊柱畸形，脊髓/神經(jīng)損傷Turan Buzgan etc. Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis:a retrospective evaluation and review of the literature, International Journal

3、of Infectious Diseases 14 (2010) e469e4788h實(shí)驗(yàn)室檢查（非特異性）貧血白細(xì)胞正?；驕p少，淋巴細(xì)胞增多ESR增高CRP增高9h實(shí)驗(yàn)室檢查（特異性） 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST：Tuberculosis Skin Test） 舊結(jié)核菌素（OT：Old Tuberculin）：已淘汰 結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD：purified protein derivation of tuberculin）王玲玲等，結(jié)核分枝桿菌幾種臨床檢測(cè)方法的比較，中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013（11），vol17,1992-199510h結(jié)果分類：結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn)前臂局部紅腫硬塊直徑

4、反 應(yīng)符 號(hào)5mm陰性510mm陽性1120mm陽性20mm強(qiáng)陽性局部發(fā)生水泡或壞死強(qiáng)陽性11h1、嬰幼兒：常用于卡介苗接種的選擇和監(jiān)測(cè)。陽性時(shí)常表示已感染結(jié)核菌并產(chǎn)生抗體而不需要接種卡介苗;陰性時(shí)則應(yīng)該及時(shí)接種卡介苗。未接種卡介苗的兒童，如果皮試呈強(qiáng)陽性時(shí)常表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)核菌檢查、影像學(xué)檢查、血沉等檢查以確定診斷和治療。 2、成年人：因我國(guó)城鎮(zhèn)中人口密集區(qū)成年居民的結(jié)核感染率很高，所以，如果PPD5單位試驗(yàn)陽性，僅表示有結(jié)核感染，并不一定患病;但呈強(qiáng)陽性時(shí)，常提示有活動(dòng)性結(jié)核灶。因此，TBPPD試驗(yàn)在診斷成人結(jié)核性疾病時(shí)診斷價(jià)值受限。 3、另外，在臨床上有感染結(jié)核的確切

5、依據(jù)而患者PPD試驗(yàn)卻陰性，這種情況常見于以下疾?。撼醮胃腥窘Y(jié)核菌48周以內(nèi)、重度營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、機(jī)體免疫缺陷性疾病(先天性免疫缺陷癥、艾滋病)、免疫抑制劑使用者等，個(gè)別老年人因機(jī)體變態(tài)反應(yīng)功能低下也常呈陰性反應(yīng)。12hT-SPOT.TB結(jié)核菌干擾素釋放試驗(yàn)（T-cell interferon gamma release assays，TIGRA，又稱IFNGRA或GRA）基于ELISA的QuantiFERON-TB（GIT-G）:美國(guó)基于ELISPOT的T-Spot.TB：英國(guó)13hTIGRA原理人體感染結(jié)核分枝桿菌后,體內(nèi)特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞在體外再次受到結(jié)核分枝桿菌特異抗原的刺激時(shí)會(huì)

6、分泌釋放IFN-，通過檢測(cè)IFN-的水平或計(jì)數(shù)分泌IFN-的外周血PBMC,可以了解機(jī)體在感染MTB后的免疫應(yīng)答狀態(tài),進(jìn)而說明是否存在MTB感染。試驗(yàn)采用的抗原：抗原A(ESAT-6抗原) ，抗原B( CFP-10抗原)均來自于結(jié)核分枝桿菌基因組RD1區(qū)，卡介苗及絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌均缺失RD1區(qū)14h15h注意事項(xiàng) 樣本采集后室溫保存時(shí)間不應(yīng)超過 4 小時(shí)，不得冷藏或冷凍。采血量 成年人或 10 歲以上兒童：8ml 靜脈血 2-9 歲兒童：4ml 靜脈血 2 歲以下兒童：2ml 靜脈血16h結(jié)果判讀根據(jù)抗原 A 或/和抗原 B 孔的反應(yīng)判斷陽性:空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為 0-5 個(gè)時(shí)且（抗原 A

7、或抗原 B 孔的斑點(diǎn)數(shù)）-（空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)）6空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為 6-10 個(gè)時(shí)且（抗原 A 或抗原 B 孔的斑點(diǎn)數(shù)）2（空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)）陰性：如果上述標(biāo)準(zhǔn)不符合且陽性質(zhì)控對(duì)照孔正常時(shí)檢測(cè)結(jié)果為陰性。不確定：空白對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)超過 10 個(gè)， 陽性質(zhì)控對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)少于 20 個(gè)17h18h特異性與靈敏度國(guó)外數(shù)據(jù)特異性 分析評(píng)估 93 例志愿者樣本，通過病史和個(gè)人信息認(rèn)為來自于結(jié)核感染低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。T-SPOT.TB 的特異性為 100%靈敏度 分析評(píng)估 87 例經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)的結(jié)核感染者樣本，包括免疫力受抑制人群樣本，T-SPOT.TB 的靈敏度為 98.8%國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)特異性 分析評(píng)估非結(jié)核臨床樣本

8、 508 例，T-SPOT.TB 特異性為 94.1%靈敏度 分析評(píng)估結(jié)核病臨床樣本 655 例，T-SPOT.TB 靈敏度為 95.3%19h注意T-SPOT.TB 結(jié)果需結(jié)合臨床和其它檢測(cè)進(jìn)行判斷陰性結(jié)果不能排除感染結(jié)核桿菌的可能性檢驗(yàn)結(jié)果陽性時(shí)無法區(qū)分活動(dòng)期和潛伏期結(jié)核20h其他實(shí)驗(yàn)室檢查血清結(jié)核抗體檢測(cè)：結(jié)明三項(xiàng)TB-DNA檢測(cè)21h細(xì)菌學(xué)及病理金標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本獲取困難陽性率低細(xì)菌培養(yǎng)周期長(zhǎng)22h影像學(xué)檢查23h脊柱結(jié)核病例1胡賀華 男 49歲 T12-L1結(jié)核 X線：T12-L1椎體骨質(zhì)破壞，密度不均，邊界不清，椎體楔形改變，脊柱后凸畸形；椎間隙消失，相鄰椎體的軟骨板、椎間盤破壞；椎體前緣

9、死骨形成。24hMRI：胸腰部后凸畸形，腰1-2椎體骨質(zhì)破壞，椎體楔形改變椎間隙消失，腰大肌輪廓模糊，水腫信號(hào)影，病變椎體周圍異常密度影，右側(cè)髂窩內(nèi)流注膿腫形成。25h脊柱結(jié)核病例2李春枝 女 57歲 T10-11結(jié)核 X線：后凸畸形椎體破壞椎間盤破壞椎旁異常軟組織影26hCT：椎體破壞，楔形變（T10）椎間隙消失彌散多發(fā)死骨形成椎旁異常軟組織密度影27hMRI：椎體彌漫性水腫（TI低信號(hào)，T2高信號(hào)），椎體楔形變，椎間隙消失，病變周圍軟組織影。28h脊柱結(jié)核病例3姚風(fēng)軍 女 28歲 L5S1結(jié)核 29hCT：椎體骨質(zhì)侵蝕，死骨30h脊柱結(jié)核病例331h脊柱結(jié)核病例4張麗萍 女 26歲 L2-

10、4結(jié)核 X線腰2椎體楔形變，腰3、4椎體不規(guī)則破壞腰3/4椎間隙消失死骨形成32hCT：局部成角后凸畸形腰2椎體變扁、楔形變腰3、4椎體不規(guī)則骨質(zhì)破壞腰5椎體后部骨質(zhì)破壞腰3/4椎間隙消失死骨形成膿腫/肉芽腫形成33hMRI：腰2、3、4椎體、椎間隙破壞椎體周圍及椎管內(nèi)異常信號(hào)影（膿腫/肉芽腫形成）34h脊柱結(jié)核病例5張新芳 女 25歲 T4-5結(jié)核 X線胸椎上部后凸增大胸4椎體變扁35hCT：胸4椎體及附件骨質(zhì)破壞、變扁，死骨形成椎體周圍及椎管內(nèi)異常軟組織影，夾雜死骨胸椎局部成角后凸畸形36hMRI：胸4椎體變扁，局部成角后凸畸形，鄰近椎間隙狹窄，椎體彌漫性水腫信號(hào)，椎間隙周圍肉芽腫形成。3

11、7h脊柱結(jié)核影像表現(xiàn)特點(diǎn)脊柱椎體椎間盤前、后縱韌帶死骨膿腫/肉芽腫病灶形態(tài)脊柱結(jié)核后凸、側(cè)凸畸形破壞、骨質(zhì)疏松楔變、變扁，不規(guī)則破壞狹窄、消失無鈣化有椎旁、流注、嚴(yán)重Yang XM, Shi W, Meng XY, et al. The comparison of the manifestation of the clinical imageology and pathology between the Brucellar spondylitis and the spine turberculosis.Surgical Science, 2014, 5(2): 60-69.38h核素骨顯像靈敏度較高，能夠早期發(fā)現(xiàn)椎體病變不同感染間沒有特異性。39h治療（一般治療）臥床休息，支具或腰圍制動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)支持?？股刂委?。結(jié)核化療經(jīng)典用藥1、異煙肼2、利福平3、乙胺丁醇4、吡嗪酰胺40h治療（手術(shù)）手術(shù)指證1、神經(jīng)損傷2、脊柱畸形，影響生活及美觀3、局部難以緩解的疼痛41h手術(shù)治療的歷史沿革單純病灶清除術(shù)和鏈霉素的應(yīng)用（1940s）病灶清除術(shù)+椎間植骨融合術(shù)（香港手術(shù), 1