心力衰竭病因、生理特征和治療原則

1、心 力 衰 竭病因、生理特征和治療原則目的要求掌握心力衰竭病因病理生理特征臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療原則CHF公眾關(guān)心的主要健康問題總發(fā)病率0.5-2%，發(fā)達(dá)國家達(dá)10%發(fā)病率、患病率與老年化、有效治療有關(guān)半數(shù)4年內(nèi)死亡，重度患者半數(shù)1年內(nèi)死亡心功能、級者年死亡率分別為、17.2%、猝死率分別為64、59、和33治療費(fèi)用昂貴部分研究報告的CHF患病率研究國家基礎(chǔ)人群患病率Framingham1971美國人群研究3/10001986和1995英國會診率11/1000和9/1000Rodehoffer等1993美國3/1000NHANES1992美國人群研究20/1000Clarke等1995英國

2、病歷記錄8-16/1000BrockellJACC1996德國隨機(jī)抽樣16/1000McDonagh1994和96英國隨機(jī)抽樣15/1000和18/1000CHF的預(yù)后英國、美國CHF的流行狀況約70億美元約3.4億英鎊醫(yī)療費(fèi)用0.52(2000000)12(600000)患病率(人數(shù))400000170000每年發(fā)病例數(shù)美國英國概 念（1）心?。ㄔl(fā)或繼發(fā)性）（結(jié)構(gòu)、功能）功能障礙（收縮或舒張） 心輸出量 同時 肺/體循環(huán)淤血（舒張期CHF）心力衰竭（各種心臟病所致綜合征）心力衰竭常伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)被動性充血故又稱為充血性心力衰竭（congestive heart failure）心功

3、能不全或心功能障礙（cardiac dysfunction）指特殊檢查提示收縮或舒張不全，尚未出現(xiàn)臨床癥狀概 念（2）病 因（所有心臟、大血管疾病）原發(fā)性心肌損害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代謝障礙性疾病（DM,甲抗、VB1缺乏）負(fù)荷過重壓力（后）負(fù)荷： 高血壓，肺動脈高壓，主/肺動脈瓣狹窄容量（前）負(fù)荷：瓣膜返流、心內(nèi)外分流（先心病） 全身血流量增加（甲亢、慢性貧血）誘 因感染：特別是呼吸道感染心律失常：特別是房顫過度勞累或情緒激動：妊娠與分娩血容量：鈉鹽攝入過多，輸液過多過快原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用洋地黃 病理生理十分復(fù)雜多種機(jī)制相互作用心功能由代償?shù)绞Т鷥敶鷥敊C(jī)

4、制心肌收縮力減弱機(jī)制代償機(jī)制神經(jīng)體液代償Frank-Starling機(jī)制心肌肥厚Frank-Starling機(jī)制前負(fù)荷回心血量舒張末期容積 （心室擴(kuò)張）心排血量 舒張末壓 房壓、靜脈壓 肺/腔靜脈充血左室功能曲線心肌肥厚（1）后負(fù)荷增高的主要代償機(jī)制以心肌纖維增多為主心肌細(xì)胞核、線粒體也增大、增多程度和速度均落后于心肌纖維整體上顯得能源不足，直至細(xì)胞壞死心肌肥厚（2）心肌收縮力 順應(yīng)性差 克服后負(fù)荷 舒張功能 維持心排出血量 心室舒張末壓 無癥狀 存在心功能障礙心肌肥厚心排出量不足、房壓神經(jīng)體液的代償機(jī)制SNS興奮RAS系統(tǒng)激活體液因子的分泌SNS、RAS激活的效應(yīng)（早期）心率、心肌收縮力、泵

5、血功能水、鈉潴留，靜脈收縮，血容量靜脈回流通過Frank-Starling機(jī)制維持心功能動脈收縮維持血壓和組織灌注SNS、RAAS激活的效應(yīng)（后期）血管阻力，心臟做功冠脈血流動脈收縮而組織缺氧組織血流分配和攝氧障礙靜脈收縮和液體潴留心臟前負(fù)荷NE和AngII直接損傷心?。?xì)胞凋亡，重構(gòu)）NE、RAAS水平與死亡率正相關(guān)細(xì)胞和組織重構(gòu)ATII醛固酮心肌細(xì)胞成纖維細(xì)胞膠原纖維間質(zhì)纖維化收縮蛋白合成平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞體液因子的改變心房壓心房合成心鈉素（ANF）利尿 心功能惡化時ANF反而下降（BNP）心排血量下丘腦分泌血管加壓素（AVP） 縮血管、抗利尿、增加血容量RAS激活緩激肽EDRF擴(kuò)血管抵抗

6、內(nèi)皮素舒張功能不全機(jī)制主動舒張功能障礙機(jī)制見于冠心病有明顯心肌缺血，能量供應(yīng)不足，Ca2+不能及時地被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙 心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病，影響心室充盈壓，左室舒張末壓過高時，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血 特點(diǎn)：收縮功能可保持，心排血量無明顯降低 容量負(fù)荷心室擴(kuò)大，心室順應(yīng)性，即使心室肥厚也不致出現(xiàn)舒張末期壓與容量的關(guān)系心肌損害和心室重構(gòu)心室重構(gòu)心室擴(kuò)大或心室肥厚心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)心室擴(kuò)大、肥厚程度與心功能狀況不平行基礎(chǔ)心臟病性質(zhì)不同進(jìn)展速度不同各種代償機(jī)制復(fù)雜性 心功能失代償機(jī)制代償能力有一定限度各種代償機(jī)制負(fù)面影響心肌細(xì)胞能量供應(yīng)相對及絕對不

7、足 利用障礙致心肌細(xì)胞壞死、纖維化心肌細(xì)胞減少使心肌整體收縮力下降纖維化的增加又使心室的順應(yīng)性下降，分 類發(fā)生部位：左心，右心，全心發(fā)生速度：急性，慢性收縮性或舒張性心力衰竭心功能分級NYHA1928：簡便易行，僅憑主觀陳述AHA1994：并行兩種分級方案第一種即上述方案第二種根據(jù)客觀檢查評估嚴(yán)重程度（無具體規(guī)定）6分鐘步行試驗(yàn)（150m，150-425m，426-550m）NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)級：患有心臟病但活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛級：心臟病患者體力活動明顯受

8、限，小于平時一般活動即引起活動即引起上述的癥狀級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重AHA分級標(biāo)準(zhǔn)A級：無心血管疾病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查示有輕度心血管疾病C級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)D級：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（左心衰竭）癥狀程度不同的呼吸困難勞力性，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性、急性肺水腫咳嗽，咳痰，咯血乏力，疲倦，頭昏，嗜睡少尿及腎功能損害癥狀體征肺部濕羅音基礎(chǔ)心臟病、心臟擴(kuò)大、P2亢進(jìn)，奔馬律臨床表現(xiàn)（右心衰竭）癥狀：消化道：腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐勞力性呼吸困難體征水腫（低垂部位，對稱），胸水頸靜脈征：增強(qiáng)、充盈或怒張 肝頸靜脈反流征陽

9、性肝臟腫大心臟體征：基礎(chǔ)心臟病、三尖瓣關(guān)閉不全實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查超聲心動圖放射性核素檢查心肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查 X線檢查心影大小及外形：病因診斷心臟擴(kuò)大程度、動態(tài)改變：間接反映心功能有無肺淤血及其程度：直接反映心功能早期肺靜脈壓增高肺門血管影增強(qiáng)，上、下肺紋理密度相仿慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)肺野模糊，Kerley B線急性肺泡性肺水腫肺門蝴堞狀，肺野見大片融合陰影超聲心動圖比X線更準(zhǔn)確收縮功能：不夠精確，但方便實(shí)用以收縮末及舒張末的容量差計算射血分?jǐn)?shù)（EF值）正常EF值50，運(yùn)動時至少增加5舒張功能 最實(shí)用方法心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E值舒張晚期心室充盈最大值為A峰正

10、常人E/A值不應(yīng)小于，中青年應(yīng)更大舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低放射性核素檢查判斷心室大小計算EF值放射活性-時間曲線計算 左室最大充盈速率反映舒張功能心-肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)正常人每 100ml/（2）耗氧量，需600ml/（2)CO。心排血量下降，無氧代謝 最大耗氧量VO2max：正常值20 輕中度1620， 中度1015，極重10無氧閾值：越低心功能愈差，正常值14ml/（min。kg）有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查漂浮導(dǎo)管經(jīng)靜脈插管直至肺小動脈測定各部位的壓力及血液含氧量心臟指數(shù)（CI）及肺小動脈楔壓（PCWP）正常CI（2）;PCWP12mmHg診 斷依據(jù)：病因、病史、癥狀、體征

11、、檢查內(nèi)容：病因（基本，誘因） 解剖，心律及心功能狀態(tài)鑒別診斷左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難 非心原性肺水腫相鑒別右心衰：引起水腫和腹水的心包積液 縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒別治 療CHF病理生理機(jī)制、治療手段發(fā)展歷程心、腎功指異常洋地黃利尿劑血流動力學(xué)障礙神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂正性肌力藥血管擴(kuò)張藥ACEI受體阻滯劑機(jī)制治療原則與目的緩解癥狀提高運(yùn)動耐量改善生活質(zhì)量沿緩病情發(fā)展降低死亡率方 法病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心排出量抗RAS系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用受體阻滯劑的應(yīng)用舒張功能不全的治療頑固性心力衰竭的治療病因治療基本病因治療消除誘因減輕心臟負(fù)荷休 息控制鈉鹽攝入 利尿劑的應(yīng)用擴(kuò)管的應(yīng)用休 息區(qū)分

12、必需和非必需休息控制休息時間休息的程度和方法各異注重胃腸道的休息控制鈉鹽攝入限制鈉鹽：因心衰程度而異 輕度2g，中度90mmHg）沒有血流動力學(xué)意義的心律失常劑量減少或臨時終止治療指征收縮壓明顯（75mmHg）左心衰體征惡化，利尿劑無效三尖瓣關(guān)閉不全致肝淤血周圍水腫明顯加重受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo) 保證心室舒張期充分的容量適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑降低前負(fù)荷無收縮功能障礙者，禁用正性肌力藥物舒張性心力衰竭的治療“頑固性心力衰竭”、難治性心力衰竭經(jīng)各種治療，不見好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)展者 并非指心臟已至終末期不可逆轉(zhuǎn)處理尋找潛在的原因，并設(shè)法糾正是否有與心臟無關(guān)的其他疾病調(diào)整心衰用藥高度頑固水腫試用血液超濾終末期惟一出路是心臟移植急性心力衰竭急性心力衰竭概念急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征急性右心衰即急性肺心病較少見 主要為大塊肺梗死引起臨床上急性左心衰常見，是急危重癥冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死 乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔 腱索斷裂所致瓣