臨床營養(yǎng)藥師服務(wù)實踐優(yōu)質(zhì)經(jīng)驗分享

1、臨床營養(yǎng)藥師服務(wù)實踐優(yōu)質(zhì)經(jīng)驗分享-介紹內(nèi)容臨床營養(yǎng)藥師服務(wù)實踐經(jīng)驗分享腸外營養(yǎng)組方方法介紹腸外營養(yǎng)處方審核臨床營養(yǎng)藥師服務(wù)實踐經(jīng)驗分享-臨床營養(yǎng)的重要性營養(yǎng)狀況與治療結(jié)果密切相關(guān)明顯營養(yǎng)不良患者手術(shù)及藥物治療效果差同臟器移植、顯微外科、血管外科等并列本世紀外科醫(yī)學(xué)科學(xué)最重要的近展之一。 -我院腸外營養(yǎng)支持存在問題腸外營養(yǎng)處方不合理配伍禁忌電解質(zhì)超量非安全性不合理藥師知識局限性臨床知識藥學(xué)知識-臨床營養(yǎng)藥師培訓(xùn)合肥市第一人民醫(yī)院 2008年4月至9月腸外營養(yǎng)組方腸外營養(yǎng)配制北京協(xié)和醫(yī)院 2009年4月腸外腸內(nèi)營養(yǎng)輸注通路培訓(xùn)廣東省人民醫(yī)院2011年10月至12月臨床營養(yǎng)藥師帶教培訓(xùn)-臨床營養(yǎng)藥師

2、工作成效腸外營養(yǎng)處方審核我院腸外營養(yǎng)處方合格率由原先49%上升至96%。制訂個體化腸外營養(yǎng)支持方案制訂方案74 例，其中藥師單獨會診患者48 例。規(guī)范腸外營養(yǎng)輸注方式通過個案干預(yù)，規(guī)范腸外營養(yǎng)單獨輸注方式-臨床營養(yǎng)藥師工作開展臨床科室的輪轉(zhuǎn)制訂危重患者腸外營養(yǎng)支持方案營養(yǎng)制劑介紹和營養(yǎng)知識宣教定期進行病區(qū)腸外營養(yǎng)組方合理性分析配置中心工作培訓(xùn)配置中心調(diào)劑藥師規(guī)范配制方法了解全院腸外營養(yǎng)處方合理性現(xiàn)狀-臨床科室輪轉(zhuǎn)過程肝膽外科 2008年9月至2008年12月 制訂危重患者腸外營養(yǎng)支持方案完成肝膽外科營養(yǎng)支持規(guī)范胃腸外科 2008年12月至2009年4月 1例糖尿病腎病并發(fā)消化道瘺病人腸外營養(yǎng)組

3、方分析2009年12月病區(qū)所有腸外營養(yǎng)組方不合理性 胰腺外科 2009年4月至2009年6月 制訂病區(qū)所有患者腸外營養(yǎng)支持方案-臨床科室輪轉(zhuǎn)過程消化內(nèi)科 2009年6月至2009年9月 血液科 2009年9月至2010年9月腫瘤科 2010年9月至今 腸外營養(yǎng)組方規(guī)范培訓(xùn)制訂危重患者腸外營養(yǎng)支持方案規(guī)范病區(qū)營養(yǎng)制劑單瓶輸注現(xiàn)象制訂腫瘤患者飲食指導(dǎo)手冊-臨床營養(yǎng)藥師工作內(nèi)容普外科臨床藥師臨床藥師日常工作（醫(yī)囑審核、用藥監(jiān)護、用藥教育等）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持實施及監(jiān)護配置中心腸外營養(yǎng)處方審核及不合理處方溝通查房前準(zhǔn)備腸外營養(yǎng)處方審核及溝通非安全性不合理處方重點患者藥學(xué)查房每季度分析總結(jié)我院腸外營養(yǎng)處方

4、存在不合理性個體化腸外營養(yǎng)支持會診腸外營養(yǎng)組方方法介紹腸外營養(yǎng)適應(yīng)證(強)胃腸道梗阻胃腸道消化與吸收功能障礙(IBD)(SBS)大劑量放療/化療或接受骨髓移植中/重癥急性胰腺炎嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸道功能障礙高度應(yīng)激或嚴重分解代謝患者腸外營養(yǎng)禁忌心血管功能障礙、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或代謝嚴重紊亂待糾正的患者胃腸道功能正?；蛭改c道適合進行EN的患者患者一般情況良好，只需進行短期胃腸外營養(yǎng)(35天)需急癥手術(shù)者，術(shù)前不宜強求營養(yǎng)臨終或不可逆昏迷病人-有爭議終末期肝腎功能衰竭成人的正常營養(yǎng)需要 正常人體所需的營養(yǎng)素 碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)水、電解質(zhì)、微量元素和維生素正常人體能量的需求允許性低攝入 納入5個高質(zhì)

5、量RCT的系統(tǒng)評價結(jié)果提示圍手術(shù)期相對低熱卡（1520）有利于減少感染并發(fā)癥與費用支出，縮短住院時間。 即使是消化道瘺以及燒傷患者，每天的能量攝入量通常不超過2000KCAL。 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，2006。正常人體能量的需求 HARRIS-BENDEICT公式 男： BEE(KCAL 女： BEE(KCAL (W：體重,KG; H：身高, CM A：年齡，年) 近年來多數(shù)研究結(jié)果表明，HARRIS-BENEDICT公式較我國正常成人實際測量值高出了10左右 一般需營養(yǎng)支持患者，推薦能量供給1525KCAL 能量配比只有葡萄糖能顯著抑制糖異生反應(yīng)。碳水化合物提供 5070非蛋白質(zhì)

6、熱量。每天碳水化合物攝入不應(yīng)超過7GKG.MIN )。 過多外源性的葡萄糖攝入將增加嚴重應(yīng)激病人的呼吸和肝臟功能的負擔(dān)。脂肪供能應(yīng)占總能量的3040(應(yīng)激狀態(tài)可高達50)。每天脂肪攝入不應(yīng)超過2GKG。腸外營養(yǎng)在脂肪提供30%-50%熱卡的條件下，達到葡萄糖的最佳耐受狀態(tài) 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，2006。蛋白質(zhì)需要量氨基酸是提供機體最直接、最有效的氮源。靜脈內(nèi)給予的氮應(yīng)由氨基酸提供，它比蛋白質(zhì)供氮更合理，可直接參與合成代謝，快而有效，且無異性蛋白的副作用。正常成人每日蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量為0.81.0G/(KG.D)，相當(dāng)于氮(KG.D) 。但其需要量可能隨代謝的變化而提高到2G(K

7、G.D) 。在疾病狀態(tài)下，機體對能量及氮的需求均有增加，但非蛋白質(zhì)熱量(KCAL)與氮量(G)的比例一般應(yīng)保持在100200 :1。 臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南(草案）,2004. 氨基酸注射液給量1 G葡萄糖提供熱量：4 KCAL1 G脂肪提供熱量：9 KCAL（按10 KCAL計算）氨基酸克數(shù)除以即得含氮量 腸外營養(yǎng)每日推薦量 能量 15-25 kcal/kg/d 葡萄糖 2-4 g/kg/d 脂肪 1-1.5 g/kg/d氮量 0.1-0.25 g/kg/d 氨基酸 0.6-1.5 g/kg/d水和電解質(zhì)需要量水需要量 人體水分生理需要量約20002500ML ，一般工作量的成人每日需水

8、量為3040MLKG。 臨床營養(yǎng)基礎(chǔ),第2版（ESPEN繼續(xù)教育課本）電解質(zhì)需要量電解質(zhì)制劑含量微量元素的需求 微量元素在人體內(nèi)雖含量很少，短時間禁食不易缺乏，無需補充，但長期禁食則每天補充一支安達美即可滿足需要。研究表明：在疾病、感染、創(chuàng)傷等因素影響下, 病人血清微量元素的確低于正常。 普外科病人營養(yǎng)狀況與微量元素的關(guān)系，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，7（1），2000維生素需要量水溶性維生素從尿排出，輸液給量為日常許可量的2-4倍也可，推薦一般患者每天提供一支水樂維他即可，需額外補充患者可增加到一天兩支。 脂溶性維生素體內(nèi)有貯藏，過量供給，易造成蓄積，引起中毒，不應(yīng)超過日常許可量，每天提供一支維他利匹特

9、即可。胰島素需要量正常人體輸注不超過10%的葡萄糖液無需補充胰島素，但應(yīng)激狀態(tài)病人和糖尿病病人輸注葡萄糖必須加用胰島素。胰島素可減少游離脂肪酸從脂肪組織釋放，增加血脂清除。無糖尿病患者糖：胰島素U :1 糖尿病患者 糖：胰島素35U :1腸 外 營 養(yǎng) 輸 注 途 徑PICC900mosm/l14天 CV900mosm/l14天 PVC 900mosm/l14天 腸外營養(yǎng)輸注中心靜脈途徑選擇股靜脈置管成人患者不推薦 有更高的感染、靜脈栓塞發(fā)生率頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管有更高的局部血腫、動脈損傷、氣胸的發(fā)生率PICC-有更高的血栓性靜脈炎發(fā)生率需要綜合考慮病情、血管條件、營養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者技術(shù)熟

10、練程度等，選擇置管方式 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，2006腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖注射液氨基酸注射液脂肪乳注射液氨基酸注射液如果沒有特殊代謝限制的話，應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液，以補充必需氨基酸。不同疾病對氨基酸的需求是不同的，如創(chuàng)傷狀態(tài)下谷氨酰胺的需要量明顯增加，肝病則應(yīng)增加支鏈氨基酸，腎功能不良則以提供必需氨基酸為主等。 氨基酸注射液復(fù)方氨基酸注射液（3AA） 復(fù)方氨基酸注射液（9AA） 8.5%樂凡命 （復(fù)方氨基酸18AA-II）5%綠安 （18AA） 7.6%綠甘安(復(fù)方氨基酸注射液17AA-H) 10%安平(復(fù)方氨基酸注射液20AA) 10.3%綠支安 (復(fù)方氨

11、基酸注射液18-) 20%力太 （N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）復(fù)方氨基酸注射液 8.5%樂凡命（復(fù)方氨基酸18AA-II）禁忌癥：肝昏迷和非透析尿毒癥患者禁用綠安、久久安命對于患有嚴重酸中毒和充血性心力衰竭患者慎用。復(fù)方氨基酸注射液（3AA）適應(yīng)癥：肝性腦病等禁忌癥：嚴重腎功能損害及氨基酸代謝障礙者禁用 肝昏迷原因：血中支鏈氨基酸下降而芳香族及含硫氨基酸升高。 營養(yǎng)治療作用安平(復(fù)方氨基酸注射液20AA)適應(yīng)癥：預(yù)防和治療肝性腦病或肝性腦病急性期的靜脈營養(yǎng) 禁忌癥：(1) 酸中毒患者。(2) 水潴留患者。(3) 休克患者。(4) 非肝原性的氨基酸代謝紊亂者 制劑特點：增加支鏈氨基酸和精

12、氨酸含量，而減少芳香族氨基酸及含硫氨基酸含量。用于嚴重肝功不全者的營養(yǎng)支持可預(yù)防和治療肝昏迷。 綠支安 (復(fù)方氨基酸注射液18-)適應(yīng)癥：手術(shù)前后，嚴重創(chuàng)傷者。禁忌癥：肝性腦病、嚴重腎功能不全、高氨血癥或氨基酸代謝障礙者禁用。嚴重創(chuàng)傷后，支鏈氨基酸下降最多。而支鏈氨基酸是唯一在肌肉代謝的氨基酸，輸注富含支鏈氨基酸的營養(yǎng)液對創(chuàng)傷病人有益，可提高血中BCAA濃度，促進氮潴留，減少體蛋白質(zhì)分解，增加肝臟蛋白質(zhì)合成。 復(fù)方氨基酸注射液（9AA）適應(yīng)癥：急、慢性腎功能不全或衰竭患者。禁忌癥：心功能不全、嚴重肝功能損害、水腫、低血鉀、低血鈉、氨基酸代謝紊亂者禁用。 慢性腎衰，血漿必需氨基酸下降，非必需氨基

13、酸上升。普通氨基酸制劑難以滿足對必需氨基酸的需求，又使非必需氨基酸上升，導(dǎo)致氮代謝產(chǎn)物增加。采用必需氨基酸輸液，加足量非蛋白質(zhì)熱量和配合低蛋白質(zhì)飲食，可終止因供能不足引起的蛋白質(zhì)分解。20%力太 （N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）適應(yīng)癥：危重、創(chuàng)傷、需長期PN支持患者。禁忌癥：嚴重肝、腎功能不全者禁用。對于需要PN支持外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽。(A) 接受PN支持的危重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽。（A） 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，2006脂肪乳注射液20%英脫利匹特（長鏈脂肪乳） 30%英脫利匹特（長鏈脂肪乳） 20%力能 （中/長鏈脂肪乳）20%

14、力保仿寧 （中/長鏈脂肪乳）20%力文（結(jié)構(gòu)脂肪乳）10%尤文 (-3魚油脂肪乳）脂肪乳注射液常見不良反應(yīng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng) 肝功能損害 脂肪超載綜合征 彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)及低血糖嚴格控制脂肪乳輸注速度脂肪乳的理想輸注速度為甘油三酯，此時血漿脂肪乳劑能及時清除，不會影響機體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。即20%脂肪乳劑250ML最佳輸注時間為8-10小時。脂肪乳輸注監(jiān)測血清甘油三酯 甘油三酯3-4MMOL/L慎用，達到禁用血小板和氧飽和度肝功10%尤文 (-3魚油脂肪乳）適應(yīng)癥：補充長鏈-3脂肪酸,調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎 癥反應(yīng)和血小板聚集等功能。 禁忌癥：脂質(zhì)代謝受損、嚴重出血性疾病

15、、未控制的糖 尿病等（同力能）。腹部大手術(shù)后患者，魚油脂肪乳劑有益于減少感染性并發(fā)癥，縮短住院時間。（B）危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳劑作為腸外營養(yǎng)脂肪乳劑配方的一部分加以考慮。（B） 臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，2006藥師單獨會診案例分析-乳糜性腹水患者腸外營養(yǎng)支持患者男性，47歲，因“反復(fù)乏力、腹脹一月余”入院。臨床診斷：1、彌漫大B細胞型淋巴瘤期B組復(fù)發(fā)；2、乳糜瘺；3、敗血癥；4、右半結(jié)腸切除術(shù)后。 病情分析： 患者入院后病情危重，每天腹腔引流管引出乳糜性腹水約1000ML，外科會診意見：無手術(shù)指征，建議禁食并行腸外營養(yǎng)支持。-乳糜性腹水發(fā)病原因：是由胸導(dǎo)管、腹腔淋巴管及其分支的

16、損傷、破裂或阻塞致使淋巴液溢入腹腔形成的；長鏈甘油三酯主要通過胃腸道淋巴管吸收；短鏈和中鏈脂肪酸經(jīng)腸吸收后直接彌散入門靜脈系統(tǒng) -乳糜性腹水患者腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持要點： 禁食、停用含脂肪乳劑營養(yǎng)液。藥師建議：初期予以含中長鏈脂肪乳劑營養(yǎng)液；5天后，營養(yǎng)液中停止加入脂肪乳劑每天根據(jù)患者出入量調(diào)整液體攝入量-乳糜性腹水患者腸外營養(yǎng)支持治療結(jié)果： 患者接受藥師制訂腸外營養(yǎng)支持方案20天后，腹水顏色逐漸變淺直至消失，予出院休息，擇日再入院治療。 腸外營養(yǎng)處方審核腸外營養(yǎng)液基本組成葡萄糖注射液氨基酸注射液脂肪乳劑電解質(zhì)、維生素、微量元素和胰島素 葡萄糖注射液給量根據(jù)輸注途徑，決定“全和一”營養(yǎng)液中的輸

17、注濃度。經(jīng)周圍靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過10%；經(jīng)中心靜脈輸注，葡萄糖濃度不超過25%。 脂肪乳劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)乳劑粒徑要求： 大多數(shù)乳粒應(yīng)為0.5M左右，在大于0.5M的乳粒總數(shù)中，大于1M的乳粒數(shù)不得過3，并不得檢出大于5M的乳粒。 中國藥典，2005版 520M的顆粒就有致肺栓塞的危險。 TURCO S, DAVIS NM. CLINICAL SIGNIFICANCE OF PARTICULATE MATTER: A REVIEW OF THE LITERATURE J . HO SP PHARM, 1973. 137140.脂肪乳劑穩(wěn)定性嚴禁直接將電解質(zhì)注射液加入脂肪乳中輸注安達美（多種微量

18、元素）用法用量：成人10 ML/日；外周靜脈輸注時，每500ML復(fù)方氨基酸或葡萄糖注射液 最多加入本品10ML；不可添加其他藥物，避免沉淀。 水樂維他（9種水溶性維生素）在可配伍性得到保證時用下列溶液10ML溶解（1）脂溶性維生素注射液（2）脂肪乳注射液（3）無電解質(zhì)的葡萄糖注射液（4）注射用水方法1、2配制的混合液須加入脂肪乳后靜脈輸注方法3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖注射液后輸注注意事項：本品加入葡萄糖注射液中輸注時應(yīng)注意避光。維他利匹特（4種脂溶性維生素）用法用量：常用量10ML/天/人，可用于溶解水樂維他后加入脂肪乳中靜脈輸注，搖勻后24小時輸注完畢。配伍禁忌：含維生素K1，不宜

19、與香豆素類抗凝血藥合用。注意事項：用前1小時內(nèi)配制； 高滲溶液，未經(jīng)稀釋不得使用。格利福斯（甘油磷酸鈉注射液）成分：相當(dāng)于磷10MMOL,鈉20MMOL。滲透壓：PH：7.4 用法用量：常用量10ML/天/人，周圍靜脈給藥，本品10ML可加入復(fù)方氨基酸或5%、10%葡萄糖注射液500ML中，4-6小時緩慢滴注。注意事項：稀釋后24小時內(nèi)用完； 高滲溶液，未經(jīng)稀釋不得使用?？ㄎ模?440ML)11%葡萄糖885ml388kcal20%英脫利匹特255ml510kcal17種氨基酸300ml 總熱卡：1000kcal 熱氮比：167：1 糖：脂=4：5滲透壓：750 mosm/L卡文（1440ML

20、)鈉32 mmol(1.9支)鉀24 mmol(1.8支)鎂4 mmol(0.4支)鈣2 mmol(0.9支)磷11 mmol(1.1支)全合一營養(yǎng)液穩(wěn)定性腸外營養(yǎng)液配制穩(wěn)定性PH的影響 陽離子的影響 胰島素的影響 肝素的影響 其他藥物的影響 PH的影響PH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性；當(dāng)PH降至5.0以下時，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性 ；營養(yǎng)液中氨基酸液量越多，緩沖能力越強；嚴禁將葡萄糖注射液與脂肪乳注射液直接混合；配制營養(yǎng)液時必須首先將葡萄糖與氨基酸混合，最后加入脂肪乳。 陽離子的影響陽離子中和脂粒表面的負電荷、消除其相互間的排斥力，促使脂粒凝聚成大顆粒；陽離子的離子價態(tài)越高，中和負電荷的能力越強，越易促使脂粒凝聚。 顆粒粒徑一旦大于肺毛細血管管徑，即有引起脂肪栓塞的致命危險。 腸外營養(yǎng)液中一價陽離子總量應(yīng) 150 MMOL/L，二價陽離子總量應(yīng) 5 MMOL/L。 胰島素的影響胰島素在混合營養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈營養(yǎng)制劑配伍混合。胰島素可被三升袋吸附